Midriasi traumatica (lacerazione dello sfintere pupillare)
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è la midriasi traumatica (rottura dello sfintere pupillare)?
Sezione intitolata “1. Cos’è la midriasi traumatica (rottura dello sfintere pupillare)?”La midriasi traumatica è una condizione in cui lo sfintere pupillare si rompe a causa di una forza contusiva, provocando una dilatazione pupillare.
Lo sfintere pupillare è un muscolo liscio che decorre circolarmente lungo il bordo pupillare dell’iride ed è responsabile della costrizione pupillare sotto controllo parasimpatico. Un trauma contusivo può causare una rottura fisica di questo sfintere, portando a dilatazione pupillare. A seconda della gravità della lesione, lo spettro va da una disfunzione transitoria a una rottura permanente.
Le lesioni dell’iride e della pupilla dovute a trauma contusivo costituiscono un continuum di diverse condizioni. Nel caso più lieve si verifica solo un’irite traumatica (distruzione della barriera emato-acquosa dovuta a microlesioni tissutali e migrazione di cellule infiammatorie nella camera anteriore). Quando lo sfintere pupillare è danneggiato, si verifica una midriasi traumatica (dilatazione pupillare di vario grado). Nei casi più gravi si verifica una iridodialisi (dislocazione pupillare dovuta a rottura della radice dell’iride) e, nei casi più gravi, un recesso angolare e una ciclodialisi. La midriasi traumatica si colloca a un livello moderato di questo continuum e non è raramente associata ad altre lesioni dell’iride.
Si verifica come complicanza di un trauma oculare contusivo (trauma da palla, pugno, incidente stradale, caduta, ecc.), ma non sono disponibili dati epidemiologici dettagliati sulla sua frequenza. I meccanismi tipici di lesione includono traumi sportivi (baseball, tennis, calcio, ecc.), infortuni sul lavoro e cadute nella vita quotidiana.
In molti casi si verifica un recupero spontaneo entro poche ore o al massimo poche settimane. Tuttavia, se la lesione è grave, la midriasi può persistere. Non esiste una terapia curativa per la midriasi traumatica stessa; per la midriasi residua si considera un trattamento sintomatico (occhiali per vicino, occhiali schermanti, lenti a contatto con iride) o una pupilloplastica.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”
Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”Nella midriasi traumatica, i principali sintomi soggettivi sono la riduzione dell’acuità visiva per vicino dovuta a disturbo dell’accomodazione e la fotofobia.
Nello stato di midriasi, una grande quantità di luce entra nell’occhio attraverso la pupilla, causando una sensazione di abbagliamento (fotofobia). Inoltre, il danno al muscolo ciliare o il disturbo dell’accomodazione rendono difficile la messa a fuoco su oggetti vicini (disturbo dell’accomodazione). Questo si manifesta come riduzione dell’acuità visiva per vicino.
A seconda della gravità del danno, possono verificarsi complicanze come ifema (emorragia traumatica della camera anteriore), irite traumatica, iridodialisi, recesso dell’angolo, sublussazione o lussazione del cristallino. Queste complicanze rappresentano ulteriori disturbi della funzione visiva.
Segni obiettivi
Sezione intitolata “Segni obiettivi”All’esame con lampada a fessura si osserva una irregolarità a forma di intaccatura del bordo pupillare dovuta a rottura dello sfintere dell’iride. La pupilla dilatata non è rotonda ma presenta una forma irregolare corrispondente al sito di rottura, caratteristica distintiva.
Il riflesso fotomotore e il riflesso di convergenza sono entrambi ridotti o assenti. A causa della rottura fisica dello sfintere, la pupilla non si contrae sufficientemente anche se lo stimolo parasimpatico viene trasmesso.
| Segno | Caratteristica |
|---|---|
| Diametro pupillare | Midriasi (spesso irregolare, non circolare) |
| Riflesso fotomotore | Ridotto ad assente |
| Reazione di convergenza | Ridotta o assente |
| Margine pupillare | Irregolarità a intaglio (sede di rottura dello sfintere) |
| Risposta alla pilocarpina (1%) | Nessuna risposta o risposta ridotta |
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Tipi di trauma contusivo
Sezione intitolata “Tipi di trauma contusivo”La midriasi traumatica è causata dall’impatto diretto di una forza contundente sull’occhio. Le cause tipiche sono le seguenti:
- Traumi sportivi: impatto diretto di oggetti ad alta velocità come palloni da baseball, tennis, golf, calcio
- Violenza interpersonale: colpi di pugno al viso o all’occhio
- Incidenti stradali: collisione con airbag o strutture interne del veicolo
- Cadute: impatto del viso contro pavimento o terreno
- Infortuni sul lavoro: collisione con utensili o macchinari
Lesioni associate
Sezione intitolata “Lesioni associate”Nei traumi contusivi, la lesione dello sfintere pupillare è spesso accompagnata da danni a multiple strutture intraoculari. Le lesioni comunemente associate includono ifema, irite traumatica, dialisi dell’iride, recesso dell’angolo camerulare, lesioni del cristallino (sublussazione, cataratta traumatica). È necessario verificare sistematicamente la loro presenza.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Procedura di esame
Sezione intitolata “Procedura di esame”La diagnosi di midriasi traumatica si basa sulla combinazione di anamnesi, esame dell’acuità visiva, esame pupillare ed esame con lampada a fessura.
Il punto più importante da verificare è la presenza o assenza di ptosi e disturbi della motilità oculare. Ciò è direttamente collegato alla diagnosi differenziale con la midriasi da paralisi del nervo oculomotore secondaria a trauma cranico, e deve essere valutato obbligatoriamente alla prima visita.
La procedura standard di esame è la seguente:
- Misurazione del diametro pupillare a occhio nudo: confrontare il diametro pupillare di entrambi gli occhi e verificare la presenza di irregolarità.
- Verifica del riflesso fotomotore e del riflesso di convergenza con una penna luminosa: nella midriasi traumatica entrambi sono ridotti o assenti.
- Swinging flashlight test (test del riflesso luminoso alternato): verificare la presenza di un difetto pupillare afferente relativo (RAPD).
- Instillazione di pilocarpina cloridrato all’1% (Sanpilo® 1%): se dopo l’instillazione la pupilla non si contrae o la reazione è ridotta, si conferma una lesione dello sfintere. Uno sfintere normale si contrae in risposta a un agente colinergico.
- Esame con lampada a fessura: verificare la presenza di irregolarità a forma di tacca del margine pupillare, nonché complicanze come ifema, irite, dialisi dell’iride.
La presenza o assenza di ptosi e disturbi della motilità oculare è la chiave per la diagnosi differenziale. Nella paralisi del nervo oculomotore, la midriasi è accompagnata da ptosi (palpebra superiore cadente) e disturbi della motilità oculare (limitazione dell’adduzione, dell’elevazione e dell’abbassamento). Nella midriasi traumatica, in linea di principio, non si osservano ptosi né disturbi della motilità oculare. In caso di trauma cranico associato, si dà priorità alla valutazione neuro-oftalmologica.
Nella midriasi traumatica, lo sfintere pupillare è fisicamente lacerato, quindi anche stimolando il sistema parasimpatico con un farmaco colinergico (pilocarpina), lo sfintere non può contrarsi. Al contrario, nella pupilla di Adie la struttura dello sfintere è preservata, e anche una concentrazione più bassa (0,1%) di pilocarpina provoca miosi come reazione di ipersensibilità (ipersensibilità colinergica). Questa differenza è utile per la diagnosi differenziale.
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”| Malattia | Punto chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Paralisi del nervo oculomotore | Accompagnata da ptosi e disturbi dei movimenti oculari (limitazione di adduzione, elevazione e depressione). È importante verificare la storia di trauma cranico o malattia cerebrovascolare. |
| Pupilla di Adie | Risposta lenta alla luce (pupilla tonica). Miosi con pilocarpina allo 0,1% per ipersensibilità colinergica. Nessuna storia di trauma. |
| Midriasi farmacologica | Anamnesi chiara di uso o esposizione a midriatici (atropina, ciclopentolato, fenilefrina, ecc.). |
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Trattamento della midriasi traumatica stessa
Sezione intitolata “Trattamento della midriasi traumatica stessa”Non esiste un trattamento curativo efficace per la midriasi traumatica stessa. Poiché si tratta di un danno strutturale dovuto a lacerazione fisica dello sfintere, è difficile recuperare con la terapia farmacologica.
I principi di base del trattamento sono i seguenti due punti.
- Riduzione dei sintomi mediante terapia sintomatica
- Trattamento delle complicanze
Terapia sintomatica
Sezione intitolata “Terapia sintomatica”Viene effettuata una terapia sintomatica per ciascuno dei due sintomi principali: la riduzione della visione da vicino dovuta a un disturbo dell’accomodazione e la fotofobia.
Gestione della riduzione della visione da vicino: Per compensare la ridotta capacità accomodativa, vengono prescritti occhiali per vicino. La gradazione viene regolata in base al grado del disturbo accomodativo.
Gestione della fotofobia: Utilizzo di occhiali schermanti per limitare l’eccessivo ingresso di luce. Inoltre, la prescrizione di lenti a contatto colorate (lenti colorate) può ridurre artificialmente l’apertura pupillare, migliorando contemporaneamente la fotofobia e l’aspetto estetico.
Trattamento delle complicanze
Sezione intitolata “Trattamento delle complicanze”Se vengono riscontrate complicanze, si procede al trattamento specifico per ciascuna.
Irite traumatica: Utilizzo di colliri steroidei (Flumetolone 0,1–1%) e midriatici (atropina 0,5–1% per paralizzare anche l’accomodazione). La frequenza di instillazione viene regolata in base al grado di infiammazione.
Ifema: Il riposo e la gestione della posizione sono fondamentali (vedere la sezione sull’ifema traumatico).
Sublussazione del cristallino e cataratta traumatica: A seconda della gravità, si sceglie tra osservazione e trattamento chirurgico.
Opzioni chirurgiche per la midriasi residua
Sezione intitolata “Opzioni chirurgiche per la midriasi residua”Se la midriasi persiste in modo permanente e la fotofobia e il deficit visivo sono significativi, si può prendere in considerazione una pupilloplastica chirurgica.
Pupilloplastica: La pupilla viene ridotta mediante suture iridee intraoculari come la tecnica del nodo scorsoio di Siepser, la tecnica single-pass four-throw (SFT) o il cerchiaggio dell’iride (sutura a borsa di tabacco). Generalmente si utilizza filo di polipropilene 10-0, si eseguono circa 8 passaggi a circa 0,5 mm all’interno del bordo pupillare, puntando a un diametro pupillare target di 3,5-4,5 mm [³]. La tecnica del nodo scorsoio di Siepser ha mostrato il miglioramento più significativo dell’acuità visiva nei casi di midriasi traumatica [⁴], e studi comparativi indicano che la tecnica SFT raggiunge risultati anatomici e funzionali equivalenti alle tecniche di legatura multipla tradizionali in un tempo più breve (circa 22 minuti contro 30 minuti) [⁵]. Recentemente è stata riportata anche una nuova tecnica di iridoplastica che combina una sutura a U con un nodo scorsoio di Siepser [⁶]. Minimizzare il danno all’endotelio corneale è una sfida tecnica comune.
Lente intraoculare (IOL) con iride: All’estero l’esperienza del suo utilizzo è in aumento, ma attualmente non è approvata in Italia. Nei casi di midriasi traumatica grave associata a cataratta traumatica, è considerata un’opzione terapeutica promettente per il futuro.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza”Meccanica intraoculare da trauma contusivo
Sezione intitolata “Meccanica intraoculare da trauma contusivo”Quando una forza contusiva viene applicata al bulbo oculare, si verifica la seguente cascata meccanica:
L’applicazione di una forza esterna all’occhio provoca un rapido aumento della pressione nella camera anteriore. Ciò porta a una distensione del limbo corneale e a un rapido movimento dell’umore acqueo posteriormente e verso l’angolo. Questo improvviso movimento dell’umore acqueo, insieme alle forze di stiramento e distacco dirette sull’iride e sul corpo ciliare, provoca la rottura dello sfintere pupillare.
Nei traumi da palla, la parete oculare si deforma, esercitando forze combinate di stiramento e distacco sull’iride e sul corpo ciliare adesi internamente. Questo stress meccanico causa danni tissutali microscopici, rottura della barriera emato-acquea e migrazione di cellule infiammatorie nella camera anteriore (irite traumatica). Contemporaneamente, lo sfintere pupillare viene danneggiato, portando a vari gradi di dilatazione pupillare (midriasi traumatica).
Secondo una recente ipotesi fisiopatologica, oltre al modello classico di compressione antero-posteriore con espansione equatoriale (teoria classica di Duke-Elder), il flusso liquido improvviso nella camera anteriore dovuto alla deformazione corneale, quando passa attraverso il bordo pupillare posteriormente, esercita una forza di stiramento meccanico orizzontale che rompe lo sfintere pupillare [¹].
Continuum del danno tissutale
Sezione intitolata “Continuum del danno tissutale”I disturbi traumatici dell’iride e della pupilla formano uno spettro continuo in base all’intensità del danno.
- Lieve: Solo irite traumatica. Rottura temporanea della barriera emato-acquea. Nessun danno allo sfintere.
- Moderato: Midriasi traumatica. Rottura parziale o completa dello sfintere. Pupilla irregolare e dilatata.
- Grave: Iridodialisi (distacco dell’iride). Rottura della radice dell’iride. Con deviazione pupillare (→ vedere la sezione sul distacco della radice dell’iride).
- Gravissimo: Recessione dell’angolo e dialisi del corpo ciliare. Distruzione strutturale del trabecolato e del corpo ciliare. Rischio di glaucoma secondario.
Meccanismo del disturbo dell’accomodazione
Sezione intitolata “Meccanismo del disturbo dell’accomodazione”I disturbi dell’accomodazione associati alla midriasi traumatica derivano da un danno o un’infiammazione del muscolo ciliare stesso, o da un’alterazione temporanea della trasmissione nervosa al muscolo ciliare. Il corpo ciliare regola lo spessore del cristallino: nella visione da vicino, il muscolo ciliare si contrae e rende il cristallino più spesso. Quando questa funzione è compromessa, diventa difficile mettere a fuoco gli oggetti vicini.
Rottura dello sfintere e reattività ai farmaci
Sezione intitolata “Rottura dello sfintere e reattività ai farmaci”Uno sfintere normale si contrae sotto l’effetto di parasimpaticomimetici (pilocarpina). Nella midriasi traumatica, lo sfintere è fisicamente lacerato, quindi anche la somministrazione di farmaci colinergici non produce una miosi sufficiente. L’assenza o la marcata riduzione della risposta miotica dopo instillazione di pilocarpina all’1% ha valore diagnostico come prova funzionale di questa rottura strutturale.
Prognosi e processo di recupero
Sezione intitolata “Prognosi e processo di recupero”La prognosi visiva è generalmente buona. La maggior parte dei casi si risolve in poche ore o al massimo in poche settimane, ma in caso di rottura grave dello sfintere, la midriasi può persistere. La midriasi residua comporta fotofobia e disturbi dell’accomodazione persistenti, oltre a un problema estetico (deformazione pupillare). Tuttavia, anche nei casi di persistenza a lungo termine, è stato riportato un miglioramento della reazione pupillare e dell’accomodazione dopo diversi anni dal trauma, e i sintomi non sono necessariamente permanenti [²].
7. Ricerche recenti e prospettive future
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future”Progressi tecnici nella pupilloplastica
Le innovazioni nella sutura intraoculare dell’iride consentono una riduzione pupillare meno invasiva e più precisa. La combinazione di un ago ultrafine (1,5 mm) con un portaghi specializzato minimizza il danno all’endotelio corneale. Sono state riportate diverse tecniche chirurgiche, come il metodo di Siepser e il metodo SFT, ed è importante la scelta della tecnica in base alla morfologia del caso.
Iride artificiale
L’uso di dispositivi di iride artificiale per lesioni gravi dell’iride o aniridia sta accumulando esperienza all’estero. L’inserimento di un’iride artificiale in silicone nell’occhio può ridurre la fotofobia e migliorare l’estetica. Sebbene non approvato in Giappone, è un’opzione promettente per una futura introduzione.
Applicazione di IOL con iride
Per i casi di midriasi traumatica complicata da cataratta traumatica, è stato riportato all’estero un trattamento chirurgico in un unico tempo di chirurgia della cataratta e riduzione della midriasi utilizzando una lente intraoculare con iride. Attualmente non approvato in Giappone, sta attirando l’attenzione come soluzione chirurgica completa per traumi complessi del segmento anteriore.
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”- Pujari A, Agarwal D, Behera AK, Bhaskaran K, Sharma N. Pathomechanism of iris sphincter tear. Med Hypotheses. 2019;122:147-149. doi:10.1016/j.mehy.2018.11.013. PMID: 30593400.
- Thuma TBT, Bello NR, Rapuano CJ, Wasserman BN. Resolution of traumatic mydriasis and accommodative dysfunction eight years after sweetgum ball ocular injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101552. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101552. PMID: 35509280; PMCID: PMC9058597.
- Lumi X, Lumi A, Petrovic Pajic S. Iris cerclage pupilloplasty and IOL implantation for traumatic mydriasis and aphakia after the blunt trauma of the eye. Indian J Ophthalmol. 2021;69(5):1314-1317. doi:10.4103/ijo.IJO_1913_20. PMID: 33913887; PMCID: PMC8186584.
- Nowomiejska K, Haszcz D, Adamczyk K, Brzozowska A, Bonfiglio V, Toro MD, Rejdak R. Visual Outcomes of Pupilloplasty in Ocular Trauma and Iatrogenic Damage. J Clin Med. 2022;11(11):3177. doi:10.3390/jcm11113177. PMID: 35683581; PMCID: PMC9181509.
- Shen C, Liu L, Su N, Cui L, Zhao X, Li M, Zhong H. Single-pass four-throw versus traditional knotting pupilloplasty for traumatic mydriasis combined with lens dislocation. BMC Ophthalmol. 2023;23:13. doi:10.1186/s12886-023-02773-z. PMID: 36624415; PMCID: PMC9830823.
- Karabaş VL, Seyyar SA, Onder Tokuc E, Şahin Ö. A novel iridoplasty suture technique to repair iris defects and traumatic mydriasis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2254-2256. doi:10.4103/ijo.IJO_1910_22. PMID: 37202963; PMCID: PMC10391397.