Mydriase traumatique (déchirure du sphincter pupillaire)
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce que la mydriase traumatique (rupture du sphincter de l’iris) ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que la mydriase traumatique (rupture du sphincter de l’iris) ? »La mydriase traumatique est une condition dans laquelle le sphincter de l’iris se rompt sous l’effet d’une force contondante, entraînant une dilatation pupillaire.
Le sphincter de l’iris est un muscle lisse qui court circulairement le long du bord pupillaire de l’iris et est responsable de la constriction pupillaire sous contrôle parasympathique. Un traumatisme contondant peut provoquer une rupture physique de ce sphincter, entraînant une dilatation pupillaire. Selon la gravité de la lésion, le tableau clinique peut aller d’un dysfonctionnement transitoire à une rupture permanente.
Les lésions de l’iris et de la pupille dues à un traumatisme contondant forment un continuum de plusieurs conditions. Dans les cas les plus légers, seule une iritis traumatique (destruction de la barrière hémato-aqueuse due à des lésions tissulaires minimes et migration de cellules inflammatoires dans la chambre antérieure) peut survenir. Lorsque le sphincter de l’iris est endommagé, une mydriase traumatique (dilatation pupillaire de divers degrés) se produit. Dans les cas plus graves, on observe une iridodialyse (déplacement pupillaire dû à une rupture de la racine de l’iris), et dans les cas les plus sévères, un recul de l’angle et une cyclodialyse. La mydriase traumatique se situe à un niveau modéré de ce continuum et n’est pas rarement associée à d’autres lésions de l’iris.
Elle survient comme complication d’un traumatisme oculaire contondant (traumatisme par balle, coup de poing, accident de la route, chute, etc.), mais il n’existe pas de données épidémiologiques détaillées sur sa fréquence. Les mécanismes typiques de blessure comprennent les traumatismes sportifs (baseball, tennis, football, etc.), les accidents du travail et les chutes dans la vie quotidienne.
Dans de nombreux cas, une guérison spontanée survient en quelques heures à quelques semaines au plus tard. Cependant, si la lésion est grave, la mydriase peut persister. Il n’existe pas de traitement curatif pour la mydriase traumatique elle-même ; pour la mydriase résiduelle, on envisage un traitement symptomatique (lunettes de près, lunettes filtrantes, lentilles de contact à iris) ou une pupilloplastie.
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »
Symptômes subjectifs
Section intitulée « Symptômes subjectifs »Dans la mydriase traumatique, les principaux symptômes subjectifs sont une baisse de l’acuité visuelle de près due à un trouble de l’accommodation et une photophobie.
En état de mydriase, une grande quantité de lumière pénètre dans l’œil par la pupille, provoquant une sensation d’éblouissement (photophobie). De plus, des lésions du muscle ciliaire ou des troubles de l’accommodation rendent difficile la mise au point sur les objets proches (trouble de l’accommodation). Cela se manifeste par une baisse de l’acuité visuelle de près.
Selon la gravité des lésions, peuvent survenir une hyphéma (hémorragie de la chambre antérieure traumatique), une iritis traumatique, une iridodialyse, un recessus de l’angle, une subluxation ou luxation du cristallin. Ces complications constituent des troubles supplémentaires de la fonction visuelle.
Signes objectifs
Section intitulée « Signes objectifs »L’examen à la lampe à fente révèle une irrégularité en forme d’encoche du bord pupillaire due à une rupture du sphincter de l’iris. La pupille dilatée n’est pas ronde mais présente une forme irrégulière correspondant au site de la rupture.
Le réflexe photomoteur et le réflexe de convergence sont tous deux diminués ou absents. En raison de la rupture physique du sphincter, la pupille ne se contracte pas suffisamment même si la stimulation parasympathique est transmise.
| Signe | Caractéristique |
|---|---|
| Diamètre pupillaire | Mydriase (souvent irrégulière, non circulaire) |
| Réflexe photomoteur | Diminué à absent |
| Réaction de convergence | Diminuée à absente |
| Bord pupillaire | Irrégularité encochée (site de rupture du sphincter) |
| Réponse à la pilocarpine (1%) | Absence de réponse à réponse diminuée |
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »Types de traumatismes contondants
Section intitulée « Types de traumatismes contondants »La mydriase traumatique est causée par un impact direct d’une force contondante sur l’œil. Les causes typiques sont les suivantes :
- Traumatismes sportifs : impact direct d’objets à grande vitesse, comme des balles de baseball, tennis, golf ou football
- Violence interpersonnelle : coups de poing au visage ou à l’œil
- Accidents de la route : collision avec un airbag ou des structures intérieures du véhicule
- Chutes : impact du visage contre le sol ou le plancher
- Accidents du travail : collision avec des outils ou des machines
Lésions associées
Section intitulée « Lésions associées »Dans les traumatismes contondants, la lésion du sphincter pupillaire s’accompagne souvent de lésions de plusieurs structures intraoculaires. Les lésions fréquemment associées comprennent l’hyphema, l’iritis traumatique, l’iridodialyse, le recessus de l’angle, les lésions du cristallin (subluxation, cataracte traumatique). Il est nécessaire de vérifier systématiquement leur présence.
4. Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Diagnostic et méthodes d’examen »Procédure d’examen
Section intitulée « Procédure d’examen »Le diagnostic de mydriase traumatique repose sur une combinaison d’anamnèse, de mesure de l’acuité visuelle, d’examen pupillaire et d’examen à la lampe à fente.
Le point le plus important à vérifier est la présence ou non de ptosis et de troubles de la motilité oculaire. Cela est directement lié au diagnostic différentiel avec la mydriase due à une paralysie du nerf oculomoteur consécutive à un traumatisme crânien, et doit être évalué systématiquement lors de la première consultation.
La procédure standard d’examen est la suivante :
- Mesure du diamètre pupillaire à l’œil nu : comparer le diamètre pupillaire des deux yeux et vérifier la présence d’une irrégularité.
- Vérification du réflexe photomoteur et du réflexe de convergence avec une lampe stylo : dans la mydriase traumatique, les deux sont diminués ou absents.
- Test de la lampe oscillante (swinging flashlight test) : vérifier la présence d’un déficit pupillaire afférent relatif (RAPD).
- Instillation de chlorhydrate de pilocarpine à 1 % (Sanpilo® 1 %) : si la pupille ne se contracte pas ou si la réaction est diminuée après instillation, cela confirme une lésion du sphincter. Un sphincter normal se contracte en réponse à un agent cholinergique.
- Examen à la lampe à fente : vérifier les irrégularités en forme d’encoche du bord pupillaire, ainsi que les complications telles que l’hyphema, l’iritis, l’iridodialyse.
La présence ou l’absence de ptosis et de troubles de la motilité oculaire est la clé du diagnostic différentiel. Dans la paralysie du nerf oculomoteur, la mydriase s’accompagne d’un ptosis (paupière supérieure tombante) et de troubles de la motilité oculaire (limitation de l’adduction, de l’élévation et de l’abaissement). En principe, la mydriase traumatique ne présente pas de ptosis ni de troubles de la motilité oculaire. En cas de traumatisme crânien associé, une évaluation neuro-ophtalmologique est prioritaire.
Dans la mydriase traumatique, le sphincter pupillaire est physiquement déchiré, donc même si le système parasympathique est stimulé par un cholinergique (pilocarpine), le sphincter ne peut pas se contracter. En revanche, dans la pupille d’Adie, la structure du sphincter elle-même est préservée, et même une concentration plus faible (0,1 %) de pilocarpine provoque un myosis par réaction d’hypersensibilité (hypersensibilité aux cholinergiques). Cette différence est utile pour le diagnostic différentiel.
Diagnostic différentiel
Section intitulée « Diagnostic différentiel »| Maladie | Point clé du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Paralysie du nerf oculomoteur | Accompagnée de ptosis et de troubles des mouvements oculaires (limitation de l’adduction, de l’élévation et de l’abaissement). Il est important de vérifier les antécédents de traumatisme crânien ou d’accident vasculaire cérébral. |
| Pupille d’Adie | Réponse pupillaire lente (tonic pupil). Myosis par hypersensibilité aux cholinergiques avec de la pilocarpine à 0,1 %. Pas d’antécédent traumatique. |
| Mydriase médicamenteuse | Antécédents clairs d’utilisation ou d’exposition à des mydriatiques (atropine, cyclopentolate, phényléphrine, etc.). |
5. Traitement standard
Section intitulée « 5. Traitement standard »Traitement de la mydriase traumatique elle-même
Section intitulée « Traitement de la mydriase traumatique elle-même »Il n’existe pas de traitement curatif efficace pour la mydriase traumatique elle-même. Comme il s’agit d’une lésion structurelle due à une déchirure physique du sphincter, il est difficile de la restaurer par un traitement médicamenteux.
Les principes de base du traitement sont les deux points suivants.
- Réduction des symptômes par traitement symptomatique
- Traitement des complications
Traitement symptomatique
Section intitulée « Traitement symptomatique »Un traitement symptomatique est effectué pour chacun des deux symptômes principaux : la baisse de l’acuité visuelle de près due à un trouble de l’accommodation et la photophobie.
Prise en charge de la baisse de vision de près : Prescrire des lunettes de près pour compenser la diminution de la fonction accommodative. La puissance est ajustée en fonction du degré du trouble accommodatif.
Prise en charge de la photophobie : Utiliser des lunettes filtrantes pour limiter l’entrée excessive de lumière. De plus, la prescription de lentilles de contact teintées (lentilles de couleur) peut réduire artificiellement l’ouverture pupillaire, améliorant à la fois la photophobie et l’apparence esthétique.
Traitement des complications
Section intitulée « Traitement des complications »Si des complications sont présentes, un traitement spécifique est instauré.
Iritis traumatique : Utilisation de collyres corticostéroïdes (Flumetholon 0,1 à 1 %) et de collyres mydriatiques (atropine 0,5 à 1 % pour également paralyser l’accommodation). La fréquence d’instillation est ajustée selon le degré d’inflammation.
Hyphéma : Le repos et la gestion de la position sont essentiels (voir la section sur l’hyphéma traumatique).
Subluxation du cristallin et cataracte traumatique : Surveillance ou chirurgie selon la sévérité.
Options chirurgicales pour la mydriase résiduelle
Section intitulée « Options chirurgicales pour la mydriase résiduelle »Si la mydriase persiste et entraîne une photophobie et une altération visuelle significatives, une pupilloplastie chirurgicale peut être envisagée.
Pupilloplastie : La pupille est réduite par des sutures irisiennes intraoculaires telles que la technique du nœud coulant de Siepser, la technique du single-pass four-throw (SFT) ou le cerclage de l’iris. On utilise généralement du fil de polypropylène 10-0, en passant environ 8 points à 0,5 mm en dedans du bord pupillaire, visant un diamètre pupillaire cible de 3,5 à 4,5 mm [³]. La technique de Siepser a montré l’amélioration la plus significative de l’acuité visuelle dans les cas de mydriase traumatique [⁴], et des études comparatives indiquent que la technique SFT permet d’obtenir des résultats anatomiques et fonctionnels équivalents aux techniques de ligature multiples traditionnelles en un temps plus court (environ 22 minutes contre 30 minutes) [⁵]. Récemment, une nouvelle technique d’iridoplastie combinant une suture en U et un nœud coulant de Siepser a également été rapportée [⁶]. Minimiser les dommages à l’endothélium cornéen est un défi technique commun.
Lentille intraoculaire (LIO) à iris artificiel : Bien que son utilisation soit de plus en plus courante à l’étranger, elle n’est pas encore approuvée au Japon. Dans les cas de mydriase traumatique sévère associée à une cataracte traumatique, elle est considérée comme une option thérapeutique prometteuse pour l’avenir.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanismes détaillés »Mécanique intraoculaire due à un traumatisme contondant
Section intitulée « Mécanique intraoculaire due à un traumatisme contondant »Lorsqu’une force contondante est appliquée à l’œil, la cascade mécanique suivante se produit :
L’application d’une force externe à l’œil provoque une élévation rapide de la pression intraoculaire dans la chambre antérieure. Cela entraîne une distension du limbe cornéen et un déplacement rapide de l’humeur aqueuse vers l’arrière et l’angle. Ce déplacement brutal de l’humeur aqueuse, combiné aux forces d’étirement et de décollement directes sur l’iris et le corps ciliaire, provoque la rupture du sphincter pupillaire.
Dans les traumatismes par balle, la paroi oculaire se déforme, exerçant des forces combinées d’étirement et de décollement sur l’iris et le corps ciliaire qui y sont attachés. Ce stress mécanique provoque des lésions tissulaires microscopiques, une rupture de la barrière hémato-aqueuse et la migration de cellules inflammatoires dans la chambre antérieure (iritis traumatique). Simultanément, le sphincter pupillaire est endommagé, entraînant divers degrés de dilatation pupillaire (mydriase traumatique).
Selon une hypothèse physiopathologique récente, en plus du modèle classique de compression antéropostérieure avec expansion équatoriale (théorie classique de Duke-Elder), le flux liquidien brutal dans la chambre antérieure dû à la déformation cornéenne, lorsqu’il passe par le bord pupillaire vers l’arrière, exerce une force d’étirement horizontale qui rompt le sphincter pupillaire [¹].
Continuum de lésions tissulaires
Section intitulée « Continuum de lésions tissulaires »Les lésions traumatiques de l’iris et de la pupille forment un continuum en fonction de l’intensité du traumatisme.
- Léger : Iritis traumatique uniquement. Rupture temporaire de la barrière hémato-aqueuse. Pas de lésion du sphincter.
- Modéré : Mydriase traumatique. Rupture partielle à complète du sphincter. Pupille irrégulière et dilatée.
- Sévère : Iridodialyse. Rupture de la racine de l’iris. Avec déviation pupillaire (voir la section sur l’iridodialyse).
- Très sévère : Récession de l’angle et dialyse du corps ciliaire. Destruction structurelle du trabéculum et du corps ciliaire. Risque de glaucome secondaire.
Mécanisme des troubles de l’accommodation
Section intitulée « Mécanisme des troubles de l’accommodation »Les troubles d’accommodation associés à la mydriase traumatique résultent de lésions ou d’une inflammation du muscle ciliaire lui-même, ou d’une perturbation temporaire de la transmission nerveuse vers ce muscle. Le corps ciliaire ajuste l’épaisseur du cristallin : lors de la vision de près, le muscle ciliaire se contracte pour épaissir le cristallin. Lorsque cette fonction est altérée, l’accommodation pour la vision de près devient difficile.
Rupture du sphincter et réactivité aux médicaments
Section intitulée « Rupture du sphincter et réactivité aux médicaments »Un sphincter normal se contracte sous l’effet des parasympathicomimétiques (pilocarpine). Dans la mydriase traumatique, le sphincter est physiquement déchiré, donc même l’administration de cholinergiques ne permet pas d’obtenir un myosis suffisant. L’absence ou la diminution marquée de la réponse myotique après instillation de pilocarpine à 1% a une valeur diagnostique en tant que preuve fonctionnelle de cette rupture structurelle.
Pronostic et processus de récupération
Section intitulée « Pronostic et processus de récupération »Le pronostic visuel est généralement bon. La plupart des cas récupèrent en quelques heures à quelques semaines au plus tard, mais en cas de rupture sévère du sphincter, la mydriase peut persister. La mydriase résiduelle entraîne une photophobie et des troubles d’accommodation persistants, ainsi qu’un problème esthétique (déformation pupillaire). Cependant, même dans les cas de persistance à long terme, une amélioration de la réaction pupillaire et de l’accommodation a été rapportée après plusieurs années, et les symptômes ne sont pas nécessairement permanents [²].
7. Recherche récente et perspectives futures
Section intitulée « 7. Recherche récente et perspectives futures »Progrès techniques de la pupilloplastie
Les innovations dans la suture intraoculaire de l’iris permettent une réduction pupillaire moins invasive et plus précise. L’utilisation d’une aiguille ultra-fine (1,5 mm) combinée à un porte-aiguille spécialisé minimise les dommages à l’endothélium cornéen. Plusieurs techniques chirurgicales, telles que la méthode de Siepser et la méthode SFT, ont été rapportées, et le choix de la technique en fonction de la morphologie du cas est important.
Iris artificiel
L’utilisation de dispositifs d’iris artificiel pour les lésions iriennes sévères ou l’aniridie s’accumule à l’étranger. L’insertion d’un iris artificiel en silicone dans l’œil peut réduire la photophobie et améliorer l’esthétique. Bien que non approuvé au Japon, il s’agit d’une option prometteuse pour une introduction future.
Application des IOL avec iris
Pour les cas de mydriase traumatique compliquée de cataracte traumatique, un traitement chirurgical en un temps combinant chirurgie de la cataracte et réduction de la mydriase à l’aide d’un implant intraoculaire avec iris a été rapporté à l’étranger. Actuellement non approuvé au Japon, il suscite l’intérêt en tant que solution chirurgicale globale pour les traumatismes complexes du segment antérieur.
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Pujari A, Agarwal D, Behera AK, Bhaskaran K, Sharma N. Pathomechanism of iris sphincter tear. Med Hypotheses. 2019;122:147-149. doi:10.1016/j.mehy.2018.11.013. PMID: 30593400.
- Thuma TBT, Bello NR, Rapuano CJ, Wasserman BN. Resolution of traumatic mydriasis and accommodative dysfunction eight years after sweetgum ball ocular injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101552. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101552. PMID: 35509280; PMCID: PMC9058597.
- Lumi X, Lumi A, Petrovic Pajic S. Iris cerclage pupilloplasty and IOL implantation for traumatic mydriasis and aphakia after the blunt trauma of the eye. Indian J Ophthalmol. 2021;69(5):1314-1317. doi:10.4103/ijo.IJO_1913_20. PMID: 33913887; PMCID: PMC8186584.
- Nowomiejska K, Haszcz D, Adamczyk K, Brzozowska A, Bonfiglio V, Toro MD, Rejdak R. Visual Outcomes of Pupilloplasty in Ocular Trauma and Iatrogenic Damage. J Clin Med. 2022;11(11):3177. doi:10.3390/jcm11113177. PMID: 35683581; PMCID: PMC9181509.
- Shen C, Liu L, Su N, Cui L, Zhao X, Li M, Zhong H. Single-pass four-throw versus traditional knotting pupilloplasty for traumatic mydriasis combined with lens dislocation. BMC Ophthalmol. 2023;23:13. doi:10.1186/s12886-023-02773-z. PMID: 36624415; PMCID: PMC9830823.
- Karabaş VL, Seyyar SA, Onder Tokuc E, Şahin Ö. A novel iridoplasty suture technique to repair iris defects and traumatic mydriasis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2254-2256. doi:10.4103/ijo.IJO_1910_22. PMID: 37202963; PMCID: PMC10391397.