میدریازیس تروماتیک (پارگی اسفنکتر عنبیه)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• میدریازیس تروماتیک وضعیتی است که در اثر پارگی اسفنکتر عنبیه در اثر نیروی بلانت ایجاد می‌شود.
• علائم اصلی شامل کاهش دید نزدیک به دلیل اختلال تطابق و فوتوفوبی است.
• عدم میوز یا کاهش پاسخ به قطره پیلوکارپین ۱٪ برای تأیید آسیب اسفنکتر استفاده می‌شود.
• تشخیص افتراقی از فلج عصب حرکتی چشم (همراه با پتوز و اختلال حرکات چشم) بسیار مهم است.
• درمان قطعی مؤثری برای خود میدریازیس تروماتیک وجود ندارد و درمان علامتی با عینک مطالعه، عینک تیره و لنز تماسی رنگی عنبیه‌دار محور اصلی است.
• بیشتر موارد طی چند ساعت تا چند هفته بهبود می‌یابند، اما در موارد شدید، میدریاز دائمی باقی می‌ماند.

1. میدریازیس تروماتیک (پارگی اسفنکتر عنبیه) چیست؟

میدریازیس تروماتیک وضعیتی است که در اثر نیروی بلانت، اسفنکتر عنبیه پاره شده و میدریاز ایجاد می‌شود.

اسفنکتر عنبیه یک عضله صاف حلقوی است که در امتداد لبه مردمک عنبیه قرار دارد و تحت کنترل پاراسمپاتیک، مردمک را منقبض می‌کند. در ترومای بلانت، این اسفنکتر به طور فیزیکی پاره شده و گشادی مردمک رخ می‌دهد. بسته به شدت آسیب، طیفی از نارسایی موقت تا پارگی دائمی دیده می‌شود.

آسیب‌های عنبیه و مردمک ناشی از ترومای بلانت به صورت یک طیف پیوسته وجود دارند. در خفیف‌ترین حالت، فقط یووئیت تروماتیک (آسیب بافتی میکروسکوپی، تخریب سد خونی-زلالیه و ترشح سلول‌های التهابی در اتاق قدامی) رخ می‌دهد. با آسیب اسفنکتر، میدریازیس تروماتیک (گشادی مردمک با درجات مختلف) ایجاد می‌شود. در موارد شدیدتر، دیالیز عنبیه (پارگی ریشه عنبیه و جابجایی مردمک) و در شدیدترین موارد، عقب‌رفتگی زاویه و سیکلودیالیز رخ می‌دهد. میدریازیس تروماتیک در میانه این طیف قرار دارد و اغلب با سایر آسیب‌های عنبیه همراه است.

این وضعیت به عنوان عارضه ترومای بلانت چشمی (ضربه توپ، مشت، تصادف رانندگی، سقوط و غیره) رخ می‌دهد، اما داده‌های اپیدمیولوژیک دقیقی در مورد فراوانی آن در دسترس نیست. ترومای ورزشی (بیسبال، تنیس، فوتبال و غیره)، حوادث شغلی و زمین خوردن در زندگی روزمره از مکانیسم‌های شایع آسیب هستند.

Q آیا میدریازیس تروماتیک درمان می‌شود؟

A

در بسیاری از موارد، طی چند ساعت تا حداکثر چند هفته بهبود خودبه‌خودی رخ می‌دهد. با این حال، در آسیب شدید، میدریاز باقی می‌ماند. درمان قطعی برای خود میدریازیس تروماتیک وجود ندارد و برای میدریاز باقی‌مانده، درمان علامتی (عینک مطالعه، عینک تیره، لنز تماسی رنگی عنبیه‌دار) یا مردمک‌سازی جراحی در نظر گرفته می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

ظاهر میدریاز شدید و مردمک نامنظم در میدریاز تروماتیک

Baur ID, Mayer CS, Storr J, Khoramnia R. Traumatic iridodialysis and mydriasis: Surgical reconstruction of the iris-lens-diaphragm with an iris implant and Intraocular lens. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101545. Figure 1. PMCID: PMC9062661. License: CC BY.

در چشم راست پس از ضربه بلانت، مردمک به شدت گشاد شده و شکل نامنظم دارد. این تصویر مربوط به ظاهر میدریاز و نامنظمی مردمک ناشی از پارگی اسفنکتر مردمک است که در بخش «علائم اصلی و یافته‌های بالینی» توضیح داده شده است.

علائم ذهنی

در میدریاز تروماتیک، کاهش دید نزدیک به دلیل اختلال تطابق و فوتوفوبیا (حساسیت به نور) علائم اصلی ذهنی هستند.

در حالت گشاد شدن مردمک، نور زیادی از طریق مردمک وارد چشم می‌شود و باعث احساس خیرگی (فوتوفوبیا) می‌شود. همچنین آسیب به عضله مژگانی یا اختلال در عملکرد تطابق باعث دشواری در تمرکز بر روی اشیاء نزدیک (اختلال تطابق) می‌شود که به صورت کاهش دید نزدیک احساس می‌شود.

بسته به شدت آسیب، ممکن است عوارضی مانند هایفما (خونریزی اتاق قدامی)، ایریتیس تروماتیک، دیالیز عنبیه، عقب‌رفتگی زاویه، ساب‌لوکساسیون یا لوکساسیون عدسی رخ دهد. این عوارض آسیب بیشتری به عملکرد بینایی وارد می‌کنند.

یافته‌های عینی

در معاینه با لامپ اسلیت، ناهمواری دندانه‌دار لبه مردمک ناشی از پارگی اسفنکتر مردمک مشاهده می‌شود. مردمک گشاد شده گرد نیست و بسته به محل پارگی، شکل نامنظمی دارد که مشخصه آن است.

رفلکس نوری و رفلکس نزدیک هر دو کاهش یافته یا از بین می‌روند. از آنجایی که اسفنکتر به صورت فیزیکی پاره شده است، حتی اگر تحریک انقباضی از طریق مسیر پاراسمپاتیک برسد، مردمک به اندازه کافی منقبض نمی‌شود.

یافته	ویژگی
قطر مردمک	گشاد (اغلب نامنظم و غیرگرد)
رفلکس نوری	کاهش یافته تا از بین رفته
واکنش نزدیک	کاهش تا فقدان
لبه مردمک	نامنظمی دندانه‌دار (محل پارگی اسفنکتر)
واکنش به پیلوکارپین (1%)	بدون واکنش تا کاهش واکنش

3. علل و عوامل خطر

انواع ترومای بلانت

میدریازیس تروماتیک در اثر ضربه مستقیم نیروی بلانت به کره چشم ایجاد می‌شود. علل شایع عبارتند از:

• ترومای ورزشی: ضربه مستقیم اشیاء پرسرعت مانند توپ بیسبال، تنیس، گلف و فوتبال
• خشونت بین فردی: ضربه مشت به صورت یا ناحیه چشم
• تصادفات رانندگی: برخورد با کیسه هوا یا ساختارهای داخل خودرو
• سقوط: برخورد صورت با زمین یا کف
• حوادث شغلی: برخورد با ابزار یا ماشین‌آلات

آسیب‌های همراه

در ترومای بلانت، آسیب اسفنکتر مردمک اغلب با آسیب به چندین ساختار داخل چشمی همراه است. آسیب‌های شایع همراه شامل هیفما، ایریتیس تروماتیک، دیالیز عنبیه، رکود زاویه، آسیب عدسی (ساب‌لوکساسیون، کاتاراکت تروماتیک) می‌باشد و باید به طور سیستماتیک وجود یا عدم وجود آن‌ها بررسی شود.

نکات پیشگیری و مراجعه زودهنگام

در هنگام ورزش، استفاده از عینک محافظ مناسب برای آن رشته ورزشی در پیشگیری مؤثر است. در صورت برخورد شدید هر چیزی به چشم، حتی اگر درد خفیف باشد، در اسرع وقت به چشم‌پزشک مراجعه کنید. هیفما و آسیب عدسی همراه، تشخیص و درمان زودهنگام بر پیش‌آگهی تأثیر می‌گذارد.

4. تشخیص و روش‌های بررسی

مراحل معاینه

تشخیص میدریاز تروماتیک با ترکیبی از شرح حال، تست بینایی، معاینه مردمک و معاینه با لامپ اسلیت انجام می‌شود.

مهم‌ترین مواردی که باید بررسی شوند وجود یا عدم وجود پتوز و محدودیت حرکات چشم است. زیرا ارتباط مستقیمی با افتراق از میدریاز ناشی از فلج عصب سوم به دنبال ترومای سر دارد، بنابراین در اولین ویزیت حتماً ارزیابی شود.

مراحل استاندارد معاینه به شرح زیر است:

1. اندازه‌گیری قطر مردمک با چشم غیرمسلح: مقایسه قطر مردمک راست و چپ و بررسی وجود نامنظمی.
2. بررسی رفلکس نوری و رفلکس نزدیک با چراغ قلمی: در میدریاز تروماتیک هر دو کاهش یافته یا از بین می‌روند.
3. تست فلاشینگ سویینگ (رفلکس نوری متناوب): بررسی وجود نقص آوران نسبی مردمک (RAPD).
4. قطره پیلوکارپین 1% (سامپیلو 1%): در صورت عدم میوز یا کاهش پاسخ پس از قطره، آسیب اسفنکتر تأیید می‌شود. اسفنکتر سالم در پاسخ به داروی کولینرژیک منقبض می‌شود.
5. معاینه با لامپ اسلیت: بررسی ناهمواری‌های لبه مردمک، هیفما، ایریتیس، دیالیز عنبیه و سایر عوارض همراه.

Q چگونه می‌توان میدریاز ناشی از فلج عصب سوم را تشخیص داد؟

A

وجود یا عدم وجود پتوز و محدودیت حرکات چشم کلید افتراق است. در فلج عصب سوم، علاوه بر میدریاز، پتوز (افتادگی پلک فوقانی) و محدودیت حرکات چشم (اداکشن، الویشن، دپرشن) وجود دارد. در میدریاز تروماتیک اصولاً پتوز و محدودیت حرکات چشم دیده نمی‌شود. در صورت همراهی با ترومای سر، ارزیابی نورو-افتالمولوژیک اولویت دارد.

Q چرا پس از قطره پیلوکارپین، مردمک تنگ نمی‌شود؟

A

در میدریاز تروماتیک، اسفنکتر مردمک به‌طور فیزیکی پاره شده است، بنابراین حتی با تحریک پاراسمپاتیک توسط کولینرژیک‌ها (پیلوکارپین)، اسفنکتر قادر به انقباض نیست. در مقابل، در مردمک آدی، ساختار خود اسفنکتر حفظ شده و حتی با پیلوکارپین با غلظت پایین‌تر (0.1%)، به عنوان واکنش حساسیتی، میوز رخ می‌دهد (حساسیت به کولینرژیک). این تفاوت در تشخیص افتراقی مفید است.

تشخیص افتراقی

بیماری	نکات افتراقی
فلج عصب حرکتی چشم	همراه با پتوز و اختلال حرکات چشم (محدودیت در اداکشن، اِلِواسیون و دِپرسیون). سابقه ضربه به سر یا حوادث عروقی مغز مهم است.
مردمک آدی	واکنش کند به نور (مردمک تونیک). با قطره پیلوکارپین 0.1% به دلیل حساسیت به کولینرژیک، میوز نشان می‌دهد. سابقه ترومایی ندارد.
میدریاز دارویی	سابقه مصرف یا مواجهه با داروهای میدریاتیک (آتروپین، سیکلوپنتولات، فنیل‌افرین و غیره) مشخص است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان خود میدریاز تروماتیک

برای خود میدریاز تروماتیک، درمان قطعی مؤثری وجود ندارد. از آنجا که آسیب ساختاری ناشی از پارگی فیزیکی اسفنکتر است، درمان دارویی نمی‌تواند آن را ترمیم کند.

اصول اساسی درمان به دو نکته زیر است:

1. کاهش علائم با درمان علامتی
2. درمان عوارض

درمان علامتی

برای دو علامت اصلی یعنی کاهش دید نزدیک ناشی از اختلال تطابق و نورگریزی، درمان علامتی انجام می‌شود.

مدیریت کاهش دید نزدیک: برای جبران کاهش عملکرد تطابق، عینک مطالعه تجویز می‌شود. قدرت عدسی با توجه به درجه اختلال تطابق تنظیم می‌گردد.

مدیریت نورگریزی: برای محدود کردن ورود نور اضافی از عینک‌های محافظ نور استفاده می‌شود. همچنین، با تجویز لنزهای تماسی رنگی (CL رنگی) که شامل عنبیه مصنوعی هستند، می‌توان دهانه مردمک را به طور مصنوعی کوچک کرد و همزمان کاهش نورگریزی و بهبود ظاهر را انتظار داشت.

نکات احتیاطی در درمان

برای خود میدریاز تروماتیک درمان قطعی وجود ندارد. درمان علامتی بر اساس شکایات بیمار انجام می‌شود. برای عدم چشم‌پوشی از عوارض همراه (مانند هایفما، ایریت تروماتیک، آسیب عدسی و غیره)، معاینه سیستماتیک چشم در اولین ویزیت ضروری است. در صورت شک به ضربه سر، ارزیابی نورو-افتالمولوژیک و تصویربرداری سر اولویت دارد تا فلج عصب حرکتی چشم یا ضایعات داخل جمجمه رد شود.

درمان عوارض

در صورت وجود عوارض، درمان مربوطه انجام می‌شود.

ایریت تروماتیک: از قطره‌های استروئیدی (فلوئورومتولون ۰٫۱ تا ۱٪) و قطره‌های میدریاتیک (آتروپین ۰٫۵ تا ۱٪ که همزمان سیکلوپلژیک نیز هستند) استفاده می‌شود. تعداد دفعات قطره بر اساس شدت التهاب تنظیم می‌گردد.

هایفما: استراحت و مدیریت وضعیت بدن اساس درمان است (← به بخش هایفمای تروماتیک مراجعه کنید).

ساب‌لوکساسیون عدسی و کاتاراکت تروماتیک: بسته به شدت، مشاهده یا درمان جراحی انتخاب می‌شود.

گزینه‌های جراحی برای میدریاز باقی‌مانده

اگر میدریاز دائمی باشد و نورگریزی و اختلال بینایی قابل توجه باشد، جراحی کوچک‌سازی مردمک (پوپیلوپلاستی) در نظر گرفته می‌شود.

پوپیلوپلاستی (Pupilloplasty): با استفاده از تکنیک‌های بخیه داخل چشمی عنبیه مانند روش Siepser slip-knot، روش single-pass four-throw (SFT) و روش cerclage عنبیه (بخیه کیسه‌ای عنبیه)، مردمک کوچک می‌شود. معمولاً با نخ پلی‌پروپیلن 10-0، حدود 8 بخیه در حدود 0.5 میلی‌متر داخل لبه مردمک زده می‌شود و قطر هدف مردمک حدود 3.5 تا 4.5 میلی‌متر است[³]. روش Siepser slip-knot در موارد میدریاز تروماتیک بیشترین بهبود بینایی را گزارش کرده است[⁴] و مطالعات مقایسه‌ای نشان داده است که روش SFT نتایج آناتومیک و عملکرد بینایی مشابه با روش‌های سنتی چند بخیه را در زمان کوتاه‌تر (حدود 22 دقیقه در مقابل 30 دقیقه) به دست می‌آورد[⁵]. اخیراً روش جدید iridoplasty با ترکیب بخیه U شکل و گره لغزنده Siepser نیز گزارش شده است[⁶]. به حداقل رساندن آسیب به اندوتلیوم قرنیه یک چالش فنی مشترک است.

لنز داخل چشمی با عنبیه مصنوعی (IOL): اگرچه در خارج از کشور تجربه استفاده از آن در حال افزایش است، اما در حال حاضر در داخل کشور تأیید نشده است. در موارد میدریاز شدید تروماتیک همراه با آب مروارید تروماتیک، به عنوان یک گزینه درمانی آینده مورد انتظار است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیک داخل چشمی ناشی از نیروی خارجی بلانت

هنگامی که نیروی خارجی بلانت به چشم وارد می‌شود، زنجیره مکانیکی زیر رخ می‌دهد:

با اعمال نیرو به چشم، فشار داخل اتاق قدامی به سرعت افزایش می‌یابد. این امر باعث کشیده شدن لیمبوس قرنیه و حرکت سریع زلالیه به سمت خلف و زاویه می‌شود. این حرکت ناگهانی زلالیه و نیروی کششی و جداکننده مستقیم بر عنبیه و جسم مژگانی منجر به پارگی اسفنکتر مردمک می‌شود.

در آسیب‌های ناشی از توپ و موارد مشابه، دیواره چشم تغییر شکل می‌دهد و نیروی ترکیبی در جهت کشش و جدا شدن از دیواره چشم به عنبیه و جسم مژگانی که به داخل چسبیده‌اند وارد می‌شود. این استرس مکانیکی باعث آسیب بافتی ظریف، تخریب سد خونی-زلالیه و مهاجرت سلول‌های التهابی به داخل اتاق قدامی (عنبیه‌آب تروماتیک) می‌شود. همزمان، اسفنکتر مردمک آسیب دیده و درجات مختلفی از گشادی مردمک (میدریاز تروماتیک) ایجاد می‌شود.

بر اساس فرضیه‌های پاتوفیزیولوژیک اخیر، علاوه بر مدل سنتی (نظریه کلاسیک Duke-Elder) که شامل فشردگی قدامی-خلفی و اتساع استوایی است، جریان ناگهانی مایع در اتاق قدامی ناشی از تغییر شکل قرنیه، هنگام عبور از لبه مردمک به سمت خلف، نیروی کششی افقی ایجاد می‌کند که باعث پارگی اسفنکتر مردمک می‌شود[¹].

طیف آسیب بافتی

آسیب‌های تروماتیک عنبیه و مردمک یک طیف پیوسته بر اساس شدت آسیب را تشکیل می‌دهند:

• خفیف: فقط عنبیه‌آب تروماتیک. تخریب موقت سد خونی-زلالیه. بدون آسیب اسفنکتر
• متوسط: میدریاز تروماتیک. پارگی جزئی تا کامل اسفنکتر. نامنظمی و گشادی مردمک
• شدید: iridodialysis (جداشدگی عنبیه). پارگی ریشه عنبیه. همراه با جابجایی مردمک (← به بخش جداشدگی ریشه عنبیه مراجعه کنید)
• بسیار شدید: عقب‌رفتگی زاویه و جداشدگی جسم مژگانی. تخریب ساختاری ترابکولوم و جسم مژگانی. خطر گلوکوم ثانویه

مکانیسم اختلال تطابق

اختلال تطابق همراه با میدریاز تروماتیک ناشی از آسیب یا التهاب خود عضله مژگانی یا اختلال موقت انتقال عصبی به عضله مژگانی است. عضله مژگانی ضخامت عدسی را تنظیم می‌کند و در دید نزدیک با انقباض خود عدسی را ضخیم‌تر می‌کند. اگر این عملکرد مختل شود، تطابق برای دید نزدیک دشوار می‌شود.

پارگی اسفنکتر و پاسخ به دارو

اگر اسفنکتر طبیعی باشد، با داروهای پاراسمپاتومیمتیک (پیلوکارپین) منقبض می‌شود. در میدریاز تروماتیک به دلیل پارگی فیزیکی اسفنکتر، حتی با تجویز کولینرژیک‌ها میوز کافی حاصل نمی‌شود. عدم پاسخ یا کاهش قابل توجه پاسخ میوز به قطره پیلوکارپین ۱%، از نظر تشخیصی به عنوان اثبات عملکردی این پارگی ساختاری اهمیت دارد.

پیش‌آگهی و روند بهبودی

پیش‌آگهی بینایی معمولاً خوب است. اکثر موارد طی چند ساعت تا حداکثر چند هفته بهبود می‌یابند، اما در صورت پارگی شدید اسفنکتر، میدریاز ممکن است دائمی شود. در میدریاز باقی‌مانده، فوتوفوبی و اختلال تطابق ادامه می‌یابد و مشکلات زیبایی (ناهمسانی مردمک) نیز ایجاد می‌شود. لازم به ذکر است که حتی در موارد باقی‌مانده طولانی مدت، بهبود واکنش مردمک و عملکرد تطابق پس از چند سال از آسیب گزارش شده است و علائم لزوماً دائمی نیستند[²].

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

سلب مسئولیت در مورد اطلاعات پزشکی

مطالب زیر در مرحله تحقیقاتی یا ابتکارات برخی مراکز است و ممکن است درمان استاندارد قابل دریافت در بیمارستان‌های عمومی نباشد. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

پیشرفت‌های فنی در مردمک‌سازی (پوپیلوپلاستی)

نوآوری‌های تکنیکی در بخیه زدن داخل چشمی عنبیه، امکان کوچک‌سازی دقیق‌تر و کم‌تهاجمی‌تر مردمک را فراهم کرده است. ترکیب سوزن‌های بسیار کوچک خمیده (۱.۵ میلی‌متر) و نگهدارنده سوزن مخصوص، جراحی با حداقل آسیب به اندوتلیوم قرنیه را ممکن ساخته است. روش‌های متعددی مانند روش Siepser و SFT گزارش شده است و انتخاب روش بر اساس شکل مورد اهمیت است.

عنبیه مصنوعی (آیریس مصنوعی)

تجربه استفاده از دستگاه‌های عنبیه مصنوعی برای آسیب شدید عنبیه و چشم‌های بدون عنبیه در خارج از کشور در حال انباشته شدن است. با قرار دادن عنبیه مصنوعی سیلیکونی در داخل چشم، می‌توان فوتوفوبی را کاهش داد و بهبود زیبایی نیز انتظار می‌رود. اگرچه در داخل کشور تأیید نشده است، یکی از گزینه‌هایی است که انتظار معرفی آن در آینده می‌رود.

کاربرد لنز داخل چشمی همراه با عنبیه

برای موارد میدریاز تروماتیک همراه با کاتاراکت تروماتیک، درمان همزمان جراحی کاتاراکت و کوچک‌سازی مردمک با استفاده از لنز داخل چشمی همراه با عنبیه در خارج از کشور گزارش شده است. در حال حاضر در داخل کشور تأیید نشده است، اما به عنوان یک راه حل جامع جراحی برای آسیب‌های ترکیبی بخش قدامی چشم مورد توجه است.

۸. منابع

1. Pujari A, Agarwal D, Behera AK, Bhaskaran K, Sharma N. Pathomechanism of iris sphincter tear. Med Hypotheses. 2019;122:147-149. doi:10.1016/j.mehy.2018.11.013. PMID: 30593400.
2. Thuma TBT, Bello NR, Rapuano CJ, Wasserman BN. Resolution of traumatic mydriasis and accommodative dysfunction eight years after sweetgum ball ocular injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101552. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101552. PMID: 35509280; PMCID: PMC9058597.
3. Lumi X, Lumi A, Petrovic Pajic S. Iris cerclage pupilloplasty and IOL implantation for traumatic mydriasis and aphakia after the blunt trauma of the eye. Indian J Ophthalmol. 2021;69(5):1314-1317. doi:10.4103/ijo.IJO_1913_20. PMID: 33913887; PMCID: PMC8186584.
4. Nowomiejska K, Haszcz D, Adamczyk K, Brzozowska A, Bonfiglio V, Toro MD, Rejdak R. Visual Outcomes of Pupilloplasty in Ocular Trauma and Iatrogenic Damage. J Clin Med. 2022;11(11):3177. doi:10.3390/jcm11113177. PMID: 35683581; PMCID: PMC9181509.
5. Shen C, Liu L, Su N, Cui L, Zhao X, Li M, Zhong H. Single-pass four-throw versus traditional knotting pupilloplasty for traumatic mydriasis combined with lens dislocation. BMC Ophthalmol. 2023;23:13. doi:10.1186/s12886-023-02773-z. PMID: 36624415; PMCID: PMC9830823.
6. Karabaş VL, Seyyar SA, Onder Tokuc E, Şahin Ö. A novel iridoplasty suture technique to repair iris defects and traumatic mydriasis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2254-2256. doi:10.4103/ijo.IJO_1910_22. PMID: 37202963; PMCID: PMC10391397.