جداشدگی عنبیه (iridodialysis)
محل آسیب: پارگی عنبیه در محل اتصال به جسم مژگانی
اثرات اصلی: جابجایی مردمک، پراکندگی نور، دوبینی یک چشمی
یافتههای لامپ اسلیت: شکاف هلالی یا نیمه ماه
جداشدن ریشه عنبیه
1. جداشدگی ریشه عنبیه چیست؟
Section titled “1. جداشدگی ریشه عنبیه چیست؟”جداشدگی ریشه عنبیه (iridodialysis) حالتی است که در آن ریشه عنبیه پاره شده و از جسم مژگانی و زائده صلبیه جدا میشود. ریشه عنبیه نازکترین قسمت عنبیه است و در هنگام ترومای بلانت، نیروی کششی در آن متمرکز شده و به راحتی پاره میشود.
عقبرفتگی زاویه (angle recession)
محل آسیب: شکاف بین عضله حلقوی و طولی جسم مژگانی
اثرات اصلی: نوسان فشار داخل چشم، خطر ابتلا به گلوکوم در درازمدت
یافتههای لامپ اسلیت: گشاد شدن زاویه و بزرگ شدن نوار مژگانی
سیکلودیالیز
محل آسیب: جداشدن جسم مژگانی از صلبیه
اثر اصلی: فشار پایین چشم (تشکیل مسیر غیرطبیعی خروج زلالیه)
یافته لامپ شکافی: مشاهده مستقیم با گونیوسکوپی، تأیید با UBM
طبقهبندی بالینی بر اساس وسعت پارگی
Section titled “طبقهبندی بالینی بر اساس وسعت پارگی”| طبقهبندی | ویژگی | علائم اصلی |
|---|---|---|
| جداشدگی محدود | ناحیه جداشدگی باریک و تأثیر محدود بر شکل مردمک | علائم کم، گاهی بدون علامت |
| جداشدگی گسترده | همراه با انحراف مردمک | کاهش بینایی، دوبینی یک چشمی، نورگریزی |
همهگیرشناسی
Section titled “همهگیرشناسی”به عنوان عارضهای از ترومای بلانت چشمی رخ میدهد. نیروی خارجی میتواند ناشی از توپ ورزشی، مشت، تصادف رانندگی، اشیاء پرنده و موارد دیگر باشد. اغلب با هایفما و عقبرفتگی زاویه همراه است و نیاز به ارزیابی جامع دارد.
Q
آیا اگر جداشدگی عنبیه درمان نشود، مشکلی ایجاد میکند؟
A
اگر دامنه جداشدگی کوچک باشد و علامتی نداشته باشد، معمولاً پیگیری کافی است. اما اگر دامنه جداشدگی وسیع بوده و با جابجایی مردمک همراه باشد، یا دوبینی تکچشمی و فوتوفوبی ادامه یابد، نیاز به ترمیم جراحی است. همچنین اغلب با هایفما و عقبرفتگی زاویه همراه است، بنابراین پیگیری طولانیمدت فشار چشم ضروری است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”
Lee WK, Aljic S, Barry P, Ganti L. Traumatic Iridodialysis Associated With Hyphema Secondary to Injury From a Bungee Cord. Cureus. 2021 Feb 8;13(2):e13280. Figure 1. PMCID: PMC7949672. License: CC BY.
عکس بخش قدامی چشم چپ پس از ترومای بلانت که جداشدگی ریشه عنبیه در لیمبوس تحتانی (فلش آبی)، میدریاز و هایفما (ستاره) را نشان میدهد. این تصویر با سه علامت جداشدگی ریشه عنبیه (شکاف عنبیه، جابجایی مردمک و هایفما) که در بخش «علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده، مطابقت دارد.
علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”فوتوفوبی به دلیل افزایش قطر مردمک یا جابجایی آن و ورود بیش از حد نور به چشم ایجاد میشود. اگر دامنه پارگی وسیع بوده و با جابجایی مردمک همراه باشد، میتواند باعث کاهش بینایی و دوبینی تکچشمی شود. کاهش بینایی اغلب ناشی از افزایش انحرافات مرتبه بالا، یا کاتاراکت تروماتیک و خونریزی زجاجیه همراه است.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”| یافته | ویژگی |
|---|---|
| جداشدگی عنبیه | شکاف هلالی یا نیمههلالی (قابل مشاهده با لامپ اسلیت) |
| جابجایی مردمک | جابجایی به سمت جداشدگی، شکل نامتقارن مردمک |
| خونریزی اتاق قدامی | نشاندهنده وجود همزمان عقبرفتگی زاویه است. بسته به میزان خونریزی، دید کاهش مییابد. |
| خروج زجاجیه | در صورت پارگی رباط زین مشاهده میشود. |
در معاینه با لامپ شکاف، شکافی به شکل هلال یا نیمهماه مشاهده میشود. ممکن است خروج زجاجیه همراه با پارگی رباط زین دیده شود. در صورت وجود خونریزی اتاق قدامی پس از ترومای بلانت، باید به عقبرفتگی زاویه یا جداشدگی جسم مژگانی مشکوک شد.
۳. علل و عوامل خطر
Section titled “۳. علل و عوامل خطر”ترومای بلانت
Section titled “ترومای بلانت”شایعترین علت است. ضربه مستقیم به چشم توسط توپ (بیسبال، تنیس، اسکواش و غیره)، مشت، شاخه درخت یا اشیای پرنده، مکانیسم معمول آسیب است.
ترومای نافذ
Section titled “ترومای نافذ”در اثر پارگی قرنیه-صلبیه، عنبیه بیرون زده و ریشه آن آسیب میبیند. اگر عنبیه در محل پارگی گیر کند، مردمک به سمت آن منحرف میشود.
علل یاتروژنیک (آسیب عنبیه حین جراحی آب مروارید)
Section titled “علل یاتروژنیک (آسیب عنبیه حین جراحی آب مروارید)”آسیب عنبیه حین جراحی آب مروارید نیز میتواند علت باشد1). مردمک کوچک مهمترین عامل خطر برای آسیب عنبیه حین جراحی است1). مصرف سیستمیک مسدودکنندههای گیرنده آلفا-۱ آدرنرژیک (مانند تامسولوسین، که برای هیپرپلازی خوشخیم پروستات یا فشار خون بالا استفاده میشود) باعث سندرم عنبیه شل حین عمل (IFIS) شده و خطر بیرونزدگی عنبیه را افزایش میدهد1). فراوانی IFIS یا بیرونزدگی عنبیه ۰.۵ تا ۲.۰٪ و فراوانی آسیب عنبیه-جسم مژگانی ۰.۶ تا ۱.۲٪ گزارش شده است1).
۴. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “۴. روشهای تشخیص و آزمایش”معاینه با لامپ شکافی
تشخیص جداشدگی عنبیه: به صورت نقص هلالی شکل عنبیه مشاهده میشود. با ترانسایلیومینیشن میتوان نقص عبور نور در ریشه عنبیه را تشخیص داد2).
ارزیابی مردمک: قطر، شکل، جهت و درجه انحراف مردمک ثبت میشود. وجود یا عدم وجود رفلکس نوری و پاسخ به داروهای میدریاتیک بررسی میشود.
آسیبهای همراه: وجود لرزش عدسی، پارگی کپسول قدامی و بیرونزدگی زجاجیه ارزیابی میشود.
گونیوسکوپی و تصویربرداری
گونیوسکوپی: افزایش فاصله از ریشه عنبیه تا خار صلبیه و گشادشدگی نوار مژگانی ارزیابی میشود2). مقایسه با چشم مقابل مهم است. یک تا دو هفته پس از برطرف شدن خونریزی اتاق قدامی انجام میشود.
میکروسکوپ فراصوت زیستی (UBM) و OCT بخش قدامی: برای مشاهده ریشه عنبیه تا جسم مژگانی مفید است. جداشدگیهای کوچک مژگانی ممکن است تنها با گونیوسکوپی به سختی قابل تشخیص باشند2).
نکات تشخیصی
Section titled “نکات تشخیصی”در مرحله حاد که خونریزی اتاق قدامی وجود دارد، اغلب ارزیابی کامل دشوار است. پس از برطرف شدن خونریزی، مجدداً معاینه با لامپ شکافی و گونیوسکوپی انجام میشود تا وسعت جداشدگی، درجه عقبرفتگی زاویه و وجود جداشدگی مژگانی ارزیابی شود. بسته به شدت آسیب، معاینه فوندوس، OCT و اسکن B فراصوت برای بررسی آسیبهای همراه شبکیه و زجاجیه انجام میشود.
۵. روشهای درمان استاندارد
Section titled “۵. روشهای درمان استاندارد”درمان محافظهکارانه
Section titled “درمان محافظهکارانه”ابتدا درمان محافظهکارانه برای خونریزی اتاق قدامی اولویت دارد. استراحت و استفاده از قطرههای میدریاتیک (آتروپین) برای کاهش التهاب عنبیه و جذب خونریزی اتاق قدامی توصیه میشود. قطرههای استروئیدی (بتامتازون فسفات ۰٫۱٪ و غیره) برای کنترل التهاب استفاده میشود. اگر وسعت جداشدگی عنبیه کم و بدون علامت باشد، نیازی به جراحی نیست.
اندیکاسیونهای جراحی
Section titled “اندیکاسیونهای جراحی”در صورت وجود جداشدگی وسیع همراه با انحراف مردمک و وجود هر یک از موارد زیر، بخیه عنبیه اندیکاسیون دارد:
- کاهش بینایی (ناشی از افزایش ابرانحرافات مرتبه بالا)
- دوبینی یک چشمی
- فوتوفوبیا (نورگریزی) که در فعالیتهای روزمره اختلال ایجاد کند
گفته میشود که وقتی قطر مردمک از ۴ میلیمتر بیشتر شود، ابرانحرافات مرتبه بالا به طور قابل توجهی افزایش یافته و باعث کاهش بینایی میشود. اگر پس از استفاده از قطرههای میوتیک و کشش عنبیه، گشادی مردمک بیش از ۶ میلیمتر پس از کاشت لنز داخل چشمی باقی بماند، همزمان با جراحی آب مروارید، مردمکپلاستی انجام میشود.
تکنیک جراحی
Section titled “تکنیک جراحی”قبل از عمل، عنبیه با استفاده از پنس در اتاق قدامی کشیده میشود و موقعیت بخیه شبیهسازی میگردد. این مانور به خودی خود نیز باعث انقباض مردمک میشود. از نخ بخیه ۹-۰ یا ۱۰-۰ پرولین (پلیپروپیلن) استفاده میشود.
| روش جراحی | ویژگیها |
|---|---|
| روش Modified Siepser Sliding Knot | عنبیه از طریق پورت جانبی به عرض ۲-۳ میلیمتر برداشته شده و در خارج از چشم گره زده میشود. عمل نسبتاً ساده. استفاده از نخ ۹-۰/۱۰-۰ پرولین |
| روش Single-pass Four-throw (SFT) | نخ بیرون کشیده شده و انتهای نخ ۴ بار از داخل حلقه عبور داده شده و گره زده میشود. دستکاری داخل و خارج اتاق قدامی در یک مرحله کامل میشود |
| روش McCannel | سوزن بلند از طریق برش اصلی وارد شده و عنبیه و لیمبوس یکباره سوراخ میشود. گره زدن معمولی در خارج از چشم امکانپذیر است. تکنیک قابل فهم |
| سرکلاژ عنبیه | برای پارگیهای گسترده، بخیه مداوم در اطراف عنبیه انجام میشود. این روش داخل اتاق قدامی پیچیده و دشوار است. |
| تکنیک سوزن استقبال (سوزن نازک 30G) | در مواردی که عبور نخ دشوار است استفاده میشود. با سوزن استقبال از سمت قرنیه، عنبیه سوراخ شده و با سوزن بلند قفل میشود. امکان عبور نخ در موقعیت دقیق فراهم میشود. |
هدف کاهش قطر مردمک به حدود 4 میلیمتر یا کمتر و بازگرداندن مردمک به موقعیت مرکزی است.
Q
جراحی بخیه عنبیه چقدر طول میکشد؟
A
خود روش بخیه عنبیه معمولاً در عرض چند ده دقیقه کامل میشود. اگر همزمان با جراحی آب مروارید یا کاشت لنز داخل چشمی انجام شود، زمان اضافه میشود. زمان جراحی بسته به روش و میزان آسیب عنبیه و شدت پارگی متفاوت است.
Q
بینایی بعد از جراحی چقدر بهبود مییابد؟
A
اگر فقط آسیب عنبیه وجود داشته باشد، با تشکیل مردمک، حساسیت به نور کاهش یافته و بینایی اغلب بهبود مییابد. پیشآگهی بینایی معمولاً خوب است، اما در صورت وجود آسیب شبکیه، خونریزی زجاجیه، آب مروارید تروماتیک یا آسیب عصب بینایی، ترمیم عنبیه به تنهایی محدودیت دارد. بینایی نهایی پس از جراحی به وجود و شدت آسیبهای همراه بستگی دارد.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”هنگامی که نیروی بلانت به چشم وارد میشود، فشار داخل اتاق قدامی به سرعت افزایش مییابد. لیمبوس قرنیه کشیده شده و زلالیه به سمت عقب و زاویه حرکت میکند و نیروی کششی شدیدی به عنبیه وارد میکند. ریشه عنبیه نازکترین بخش عنبیه است، بنابراین در برابر این نیروی کششی آسیبپذیرترین است و پارگی در ریشه یعنی جداشدگی ریشه عنبیه رخ میدهد.
اگر آسیب از ریشه عنبیه به سمت صلبیه گسترش یابد، اشکال آسیب مرحلهای ایجاد میشود. اگر پارگی بین عضله حلقوی (مولر) و عضله طولی (بروکه) جسم مژگانی رخ دهد، عقبرفتگی زاویه (angle recession) ایجاد شده و نوسانات فشار داخل چشم رخ میدهد. اگر جسم مژگانی در سمت صلبیه از صلبیه جدا شود، سیکلودایالیز (cyclodialysis) رخ میدهد و مسیر جدیدی برای خروج زلالیه از اتاق قدامی به فضای فوقکوروئیدی ایجاد میشود که منجر به افت فشار چشم میشود.
هنگامی که سد خونی-زلالیه در اثر آسیب بافتی ظریف تخریب میشود، سلولهای التهابی به داخل اتاق قدامی مهاجرت کرده و ایریتیس تروماتیک ایجاد میشود. خونریزی اتاق قدامی در اثر آسیب عروق زاویه ایجاد میشود. محصولات تخریب گلبولهای قرمز (مانند هموسیدرین) میتوانند شبکه ترابکولار را مسدود کرده و خروج زلالیه را مختل کنند و باعث افزایش موقت فشار داخل چشم (گلوکوم سلولهای کفآلود) شوند.
عقبرفتگی زاویه نه تنها باعث افزایش فشار داخل چشم در مرحله حاد میشود، بلکه خطر ابتلا به گلوکوم را در درازمدت افزایش میدهد. از آنجایی که گلوکوم دیررس (گلوکوم عقبرفتگی زاویه) ممکن است سالها تا دههها پس از آسیب ایجاد شود، مدیریت طولانیمدت فشار چشم و معاینات منظم ضروری است.
Q
در درازمدت چه نکاتی را باید رعایت کرد؟
A
در صورت عقبرفتگی زاویه، گلوکوم عقبرفتگی زاویه ممکن است سالها تا دههها پس از آسیب ایجاد شود. معاینات منظم فشار چشم و میدان بینایی ضروری است. اگر افزایش فشار چشم نادیده گرفته شود، آسیب غیرقابل برگشت میدان بینایی پیشرفت میکند. حتی در صورت عدم وجود علائم، ادامه معاینات منظم چشم پزشکی حداقل سالی یک بار پس از آسیب مهم است.
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده”استفاده از سوزن بسیار کوچک خمیده (1.5 میلیمتر) و نگهدارنده سوزن مخصوص برای بخیه زدن داخل چشمی عنبیه گزارش شده است. در مقایسه با روشهای خارج چشمی با سوزن بلند، این روش بخیه زدن دقیقتری را امکانپذیر میکند و آسیب به عنبیه در اتاق قدامی را کاهش میدهد. همچنین مزیت به حداقل رساندن آسیب به اندوتلیوم قرنیه را دارد حتی اگر سوزن در اتاق قدامی عمودی بایستد.
عنبیه مصنوعی (پروتز عنبیه برای آنیریدیا) به عنوان گزینهای برای موارد آسیب گسترده عنبیه یا مواردی که بخیه عنبیه مناسب نیست، در خارج از کشور سابقه استفاده دارد، اما در حال حاضر در داخل کشور تأیید نشده است. همچنین IOL با دیافراگم عنبیه (iris-diaphragm IOL) توسعه یافته است که میتواند گزینه درمانی جدیدی برای چشمهای بدون عنبیه یا آسیب شدید عنبیه باشد.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- ESCRS. ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024. PMCID: PMC12577578.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.