Иридодиализ
Место повреждения : Разрыв радужки в месте прикрепления к цилиарному телу
Основные последствия : Смещение зрачка, рассеяние света, монокулярная диплопия
Данные щелевой лампы : Серповидная или полулунная щель
Отрыв корня радужки
1. Что такое отрыв корня радужки?
Заголовок раздела «1. Что такое отрыв корня радужки?»Отрыв корня радужки (иридодиализ) — это состояние, при котором корень радужки разрывается и отделяется от цилиарного тела и склеральной шпоры. Корень радужки является самой тонкой частью радужки и подвержен разрыву под действием сил растяжения при тупой травме.
Рецессия угла передней камеры
Место повреждения : Щель между циркулярной и продольной мышцами цилиарного тела
Основные последствия : Колебания внутриглазного давления, долгосрочный риск глаукомы
Данные щелевой лампы : Расширение угла, увеличение цилиарной полосы
Циклодиализ
Место повреждения : Отслойка цилиарного тела от склеры
Основное влияние : Гипотония глаза (образование аномального пути оттока водянистой влаги)
Данные щелевой лампы : Прямое наблюдение с помощью гониоскопии, подтверждение с помощью УБМ
Клиническая классификация по протяженности разрыва
Заголовок раздела «Клиническая классификация по протяженности разрыва»| Классификация | Характеристики | Основные симптомы |
|---|---|---|
| Разрыв малой протяженности | Область разрыва узкая, влияние на форму зрачка ограничено | Мало субъективных симптомов, иногда бессимптомно |
| Разрыв большой протяженности | Сопровождается девиацией зрачка | Снижение остроты зрения, монокулярная диплопия, светобоязнь |
Эпидемиология
Заголовок раздела «Эпидемиология»Возникает как осложнение тупой травмы глаза. Причиняющие внешние силы разнообразны: спортивные мячи, удары кулаком, дорожно-транспортные происшествия, летящие предметы и т.д. Часто сочетается с гифемой и рецессией угла, что требует комплексной оценки.
Q
Можно ли оставить иридодиализ без лечения?
A
Если область разрыва небольшая и симптомы отсутствуют, часто достаточно наблюдения. Однако при обширном разрыве с девиацией зрачка или при сохраняющейся монокулярной диплопии и светобоязни требуется хирургическое восстановление. Кроме того, поскольку часто сопутствуют гифема и рецессия угла, долгосрочное наблюдение внутриглазного давления необходимо.
2. Основные симптомы и клинические признаки
Заголовок раздела «2. Основные симптомы и клинические признаки»
Lee WK, Aljic S, Barry P, Ganti L. Traumatic Iridodialysis Associated With Hyphema Secondary to Injury From a Bungee Cord. Cureus. 2021 Feb 8;13(2):e13280. Figure 1. PMCID: PMC7949672. License: CC BY.
Фотография переднего отрезка левого глаза после тупой травмы, показывающая иридодиализ (синяя стрелка) у нижнего лимба, мидриаз и гифему (звездочка). Это соответствует трем признакам иридодиализа (щель радужки, девиация зрачка, сопутствующая гифема), рассматриваемым в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».
Субъективные симптомы
Заголовок раздела «Субъективные симптомы»Светобоязнь возникает из-за избыточного попадания света в глаз вследствие увеличения диаметра зрачка или его девиации. При обширной области разрыва с девиацией зрачка это может привести к снижению остроты зрения и монокулярной диплопии. Снижение остроты зрения часто связано с увеличением аберраций высшего порядка или сопутствующей травматической катарактой или гемофтальмом.
Клинические признаки
Заголовок раздела «Клинические признаки»| Признак | Характеристика |
|---|---|
| Иридодиализ | Серповидная или полулунная щель (наблюдается при щелевой лампе) |
| Девиация зрачка | Смещение в сторону разрыва, асимметричная форма зрачка |
| Кровоизлияние в переднюю камеру | Указывает на наличие рецессии угла. Видимость снижается в зависимости от объема кровоизлияния. |
| Выпадение стекловидного тела | Наблюдается при разрыве цинновой связки. |
При биомикроскопии с щелевой лампой видна серповидная или полулунная щель. Также может наблюдаться выпадение стекловидного тела вследствие разрыва цинновой связки. При наличии кровоизлияния в переднюю камеру после тупой травмы следует заподозрить рецессию угла или отрыв цилиарного тела.
3. Причины и факторы риска
Заголовок раздела «3. Причины и факторы риска»Тупая травма
Заголовок раздела «Тупая травма»Это наиболее частая причина. Типичный механизм травмы — прямой удар по глазу мячом (бейсбол, теннис, сквош и т.д.), кулаком, веткой дерева или летящим предметом.
Проникающая травма
Заголовок раздела «Проникающая травма»Корнеосклеральная рана с выпадением радужки повреждает корень радужки. При ущемлении радужки в ране зрачок смещается в этом направлении.
Ятрогенная (повреждение радужки во время операции по удалению катаракты)
Заголовок раздела «Ятрогенная (повреждение радужки во время операции по удалению катаракты)»Повреждение радужки во время операции по удалению катаракты также может быть причиной1). Узкий зрачок является наиболее важным фактором риска интраоперационного повреждения радужки1). Системное применение альфа-1-адреноблокаторов (тамсулозин и др., используемых при доброкачественной гиперплазии предстательной железы или артериальной гипертензии) вызывает синдром интраоперационной вялой радужки (IFIS), повышая риск выпадения радужки1). Частота IFIS или выпадения радужки составляет 0,5–2,0%, а частота повреждений радужки/цилиарного тела — 0,6–1,2%1).
4. Диагностика и методы обследования
Заголовок раздела «4. Диагностика и методы обследования»Осмотр с помощью щелевой лампы
Подтверждение иридодиализа : наблюдается в виде серповидного дефекта радужки. Трансиллюминация может выявить дефект пропускания света у корня радужки2).
Оценка зрачка : регистрируют диаметр, форму, направление и степень отклонения зрачка. Проверяют наличие прямой реакции на свет и реакцию на мидриатики.
Сопутствующие повреждения : оценивают наличие факодонеза, разрыва передней капсулы или пролапса стекловидного тела.
Гониоскопия и визуализация
Гониоскопия : оценивают увеличение расстояния от корня радужки до склеральной шпоры и расширение цилиарной полосы2). Важно сравнение с парным глазом. Проводят через 1–2 недели после рассасывания кровоизлияния в переднюю камеру.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и ОКТ переднего отрезка : полезны для наблюдения корня радужки и цилиарного тела. Небольшие циклодиализы могут быть трудно выявляемы только при гониоскопии2).
Ключевые моменты диагностики
Заголовок раздела «Ключевые моменты диагностики»В острой фазе при наличии кровоизлияния в переднюю камеру часто трудно получить полную картину. После рассасывания кровоизлияния повторно проводят осмотр на щелевой лампе и гониоскопию для оценки протяженности отрыва, степени рецессии угла и наличия циклодиализа. В зависимости от тяжести травмы проводят осмотр глазного дна, ОКТ или УЗИ В-сканирование для выявления сопутствующих повреждений сетчатки и стекловидного тела.
5. Стандартное лечение
Заголовок раздела «5. Стандартное лечение»Консервативное лечение
Заголовок раздела «Консервативное лечение»Сначала отдают приоритет консервативному лечению кровоизлияния в переднюю камеру. Покой и мидриатики (атропин в каплях) для успокоения увеита и ускорения рассасывания кровоизлияния. Стероидные капли (бетаметазона фосфат 0,1% и др.) для подавления воспаления. Если отрыв радужки небольшой и нет симптомов, операция не требуется.
Показания к операции
Заголовок раздела «Показания к операции»Иридопластика (шов радужки) показана при обширном отрыве радужки с девиацией зрачка и наличии одного из следующих признаков:
- Снижение остроты зрения (из-за увеличения аберраций высшего порядка)
- Монокулярная диплопия
- Светобоязнь, нарушающая повседневную деятельность
Считается, что аберрации высшего порядка значительно увеличиваются и приводят к снижению остроты зрения, когда диаметр зрачка превышает 4 мм. Если после имплантации ИОЛ, несмотря на применение миотиков и тракцию радужки, сохраняется мидриаз 6 мм и более, одновременно с операцией по удалению катаракты проводится пупиллопластика.
Хирургическая техника
Заголовок раздела «Хирургическая техника»Перед операцией радужка растягивается в передней камере с помощью пинцета для моделирования положения шва. Эта манипуляция сама по себе оказывает миотический эффект. Используется шовный материал 9-0 или 10-0 пролен (полипропилен).
| Методика | Особенности |
|---|---|
| Модифицированный скользящий узел Siepser | Радужка захватывается через боковой порт шириной 2–3 мм и завязывается снаружи глаза. Относительно простая манипуляция. Использование нити 9-0/10-0 пролен. |
| Метод Single-pass Four-throw (SFT) | Конец нити четыре раза продевается через вытянутую петлю нити и завязывается. Манипуляции внутри и снаружи передней камеры выполняются за один раз. |
| Метод McCannel | Длинная игла вводится через основной разрез для одномоментного прокола радужки и лимба. Возможна стандартная завязка снаружи глаза. Понятная техника. |
| Церкляж радужки | Непрерывный шов вокруг радужки при обширном отрыве. Манипуляции в передней камере сложны и требуют высокой квалификации. |
| Техника «встречной иглы» (тонкая игла 30G) | Используется при затруднении проведения нити. Встречная игла прокалывает радужку со стороны роговицы и блокируется с длинной иглой. Обеспечивает точное проведение нити в нужном месте. |
Цель — уменьшить диаметр зрачка примерно до 4 мм или менее и восстановить центральное положение зрачка.
Q
Сколько времени занимает операция по ушиванию радужки?
A
Сама процедура ушивания радужки часто завершается в течение нескольких десятков минут. Если она выполняется одновременно с операцией по удалению катаракты или имплантацией ИОЛ, добавляется соответствующее время. Продолжительность операции варьируется в зависимости от методики, степени повреждения радужки и степени отрыва.
Q
Насколько улучшается зрение после операции?
A
При изолированной травме радужки формирование зрачка уменьшает светобоязнь и часто улучшает зрение. Прогноз по зрению часто благоприятный, но при сопутствующем повреждении сетчатки, кровоизлиянии в стекловидное тело, травматической катаракте или повреждении зрительного нерва возможности одной лишь репарации радужки ограничены. Окончательная острота зрения после операции зависит от наличия и тяжести сопутствующих повреждений.
6. Патофизиология и подробный механизм
Заголовок раздела «6. Патофизиология и подробный механизм»При воздействии тупой силы на глаз внутриглазное давление резко повышается. Лимб роговицы растягивается, водянистая влага перемещается кзади и в угол, создавая сильное растягивающее усилие на радужку. Корень радужки является самой тонкой частью радужки, поэтому наиболее уязвим для этого усилия, что приводит к разрыву в корне = иридодиализу.
Если повреждение распространяется за корень радужки в сторону склеры, оно принимает форму поэтапного повреждения. Разрыв между круговой мышцей (Мюллера) и продольной мышцей (Брюкке) цилиарного тела приводит к рецессии угла (angle recession), вызывая колебания внутриглазного давления. Если цилиарное тело отслаивается от склеры со стороны склеры, возникает циклодиализ, создавая новый путь оттока водянистой влаги из передней камеры в супрахориоидальное пространство, что приводит к гипотонии.
Когда гематоофтальмический барьер разрушается из-за микроскопического повреждения тканей, воспалительные клетки мигрируют в переднюю камеру, вызывая травматический ирит. Гифема возникает из-за повреждения сосудов угла. Продукты распада эритроцитов (гемосидерин и др.) закупоривают трабекулярную сеть, препятствуя оттоку водянистой влаги, что может вызвать временное повышение внутриглазного давления (глаукома пенистых клеток).
Рецессия угла передней камеры повышает риск не только острого повышения внутриглазного давления, но и развития глаукомы в долгосрочной перспективе. Поскольку отсроченная глаукома (глаукома вследствие рецессии угла) может развиться через несколько лет или десятилетий после травмы, важны долгосрочный контроль внутриглазного давления и регулярные обследования.
Q
На что следует обращать внимание в долгосрочной перспективе?
A
При наличии рецессии угла глаукома вследствие рецессии угла может развиться через несколько лет или десятилетий после травмы. Регулярное измерение внутриглазного давления и исследование полей зрения необходимы. Если повышение внутриглазного давления останется незамеченным и нелеченым, может прогрессировать необратимое повреждение поля зрения. После травмы, даже при отсутствии симптомов, важно продолжать регулярные осмотры у офтальмолога не реже одного раза в год.
7. Новейшие исследования и перспективы
Заголовок раздела «7. Новейшие исследования и перспективы»Сообщается о методике внутриглазного шва радужки с использованием сверхмалой изогнутой иглы (1,5 мм) и специального иглодержателя. По сравнению с традиционными внеглазными методами с длинной иглой, она позволяет выполнить более точный шов и вызывает меньше повреждений радужки в передней камере. Преимуществом является минимизация повреждения эндотелия роговицы даже при вертикальном положении иглы в передней камере.
Искусственные радужки (протезы радужки для аниридии) использовались за рубежом как вариант для случаев обширного повреждения радужки или когда наложение шва на радужку нецелесообразно, но в настоящее время они не одобрены в России. Также разрабатываются ИОЛ с диафрагмой радужки (Iris-diaphragm IOL), которые могут стать новым вариантом лечения для глаз с аниридией или тяжелым повреждением радужки.
8. Список литературы
Заголовок раздела «8. Список литературы»- ESCRS. ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024. PMCID: PMC12577578.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.