Восстановление радужки (iris repair surgery) — это общий термин для хирургических методов, которые исправляют врожденные, травматические или послеоперационные дефекты и повреждения радужки. Эта статья сосредоточена на методах наложения швов и пластики с сохранением собственной ткани радужки пациента (пупиллопластика, иридопластика).
Показания к восстановлению радужки по сравнению с искусственным устройством радужки зависят от количества и качества оставшейся ткани радужки. Если ткани радужки достаточно, выбирается шов собственной радужки; при обширных повреждениях или атрофии, делающей шов невозможным, показано искусственное устройство радужки (см. отдельную статью). ИОЛ с искусственной радужкой и искусственная радужка в настоящее время не одобрены в Японии, и пупиллопластика с помощью шва радужки, не требующая специальных инструментов, является относительно легко выбираемым методом.
Классификация повреждений радужки по локализации (AAO PPP) 1):
Независимых эпидемиологических данных не существует. В Японии ежегодно проводится около 1,6 миллиона операций по удалению катаракты; точная частота повреждений радужки как осложнения неизвестна, но распространенность IFIS оценивается примерно в 1–2% всех операций по удалению катаракты.
Восстановление радужки — это операция, при которой собственная оставшаяся ткань радужки пациента сшивается и формируется для реконструкции зрачка. Она показана при достаточном количестве ткани радужки, не требует специальных инструментов и в настоящее время в Японии может выполняться без использования искусственных устройств, требующих одобрения регулирующих органов. С другой стороны, искусственные имплантаты радужки показаны при обширных повреждениях или атрофии радужки (включая аниридию), когда сшивание невозможно. Принудительное сшивание может привести к разрыву радужки и ненужной травме, поэтому правильный выбор показаний имеет решающее значение.
| Причина | Типичные признаки | Осложнения |
|---|---|---|
| Врожденная колобома | Нижний (нижневисочный) дефект радужки, наиболее широкий у зрачкового края | Микрофтальм, катаракта, колобома сосудистой оболочки, глаукома, отслойка сетчатки |
| Травматическая | Разрыв радужки, иридодиализ, гифема | Вывих хрусталика, циклодиализ, катаракта |
| После операции по удалению катаракты | Деформация зрачка, плохая прозрачность, захват радужки | Децентрация ИОЛ, повреждение эндотелия роговицы |
| Последствия ИФИС | Атрофия радужки, просвечивающий дефект радужки | Паралитический мидриаз, увеличение аберраций высшего порядка |
Светобоязнь и блики сохраняются, снижая качество жизни. При слишком большом зрачке легко возникают аберрации высшего порядка и снижение контраста 5). Также сохраняется монокулярная диплопия из-за неправильной формы зрачка. При осмотре глазного дна расширение зрачка затруднено, что может отсрочить раннее выявление заболеваний макулы и сетчатки. При врожденной колобоме возможны разрывы и отслойка сетчатки в области дефекта сосудистой оболочки, поэтому регулярный осмотр глазного дна важен.
Врожденные факторы
Приобретенные факторы
Обследования, необходимые для предоперационной оценки шва радужки, приведены ниже.
| Обследование | Цель | Подробности |
|---|---|---|
| Осмотр на щелевой лампе | Оценка дефекта радужки | Расположение, размер и форма дефекта. Наличие дефектов просвечивания. |
| ОКТ переднего сегмента (AS-OCT) | Детальная оценка структуры радужки и угла передней камеры | Подтверждение толщины радужки, протяженности дефекта и положения ИОЛ. |
| Осмотр глазного дна | Оценка осложнений | Подтверждение колобомы сосудистой оболочки, колобомы сетчатки и колобомы зрительного нерва (при врожденных случаях). |
| Исследование эндотелиальных клеток роговицы | Предоперационный базовый уровень | Измерение плотности эндотелиальных клеток роговицы с помощью зеркальной микроскопии |
| Измерение внутриглазного давления | Подтверждение наличия глаукомы | Оценка риска послеоперационного повышения внутриглазного давления |
| Сбор лекарственного анамнеза | Выявление препаратов, вызывающих СИРР | Подтверждение приема α₁-адреноблокаторов (тамсулозин и др.) является наиболее важным |
| Системное обследование | Подтверждение врожденных синдромов | Оценка связанных заболеваний (пороки сердца, атрезия хоан, глухота) при синдроме CHARGE и др. |
Предоперационное моделирование: Используя ирис-церкляжный шов в качестве маркера, подтвердить расположение мест наложения швов и предоперационно оценить, можно ли без труда свести радужку при завязывании узлов.
Этот раздел является основной частью данной статьи и подробно описывает технику шва радужки.
Консервативное лечение
Косметические контактные линзы (cosmetic CL)
Спонтанное вправление мидриатиками (при ущемлении радужки: попытка спонтанного вправления в положении лежа на спине)
Наблюдение (при легкой деформации зрачка с незначительными симптомами)
Шов радужки (пупиллопластика)
Показания : частичная колобома радужки, паралитический мидриаз (последствия IFIS, после приступа глаукомы), достаточное количество ткани радужки
Шовный материал : нить полипропиленовая (пролен) 10-0/9-0
Особенности : не требует специальных инструментов, легко доступен в Японии
Искусственная радужка (→ отдельная статья)
Показания : обширное повреждение радужки, атрофия радужки с невозможностью наложения шва, врожденная аниридия
Внимание : в Японии искусственная радужка и ИОЛ с радужкой в настоящее время не одобрены (по состоянию на 2024 г.)
Принудительное наложение шва может привести к разрыву радужки; при обширных повреждениях рассмотреть использование искусственной радужки
Выбрать один из трех методов в зависимости от ситуации.
| Метод завязывания | Принцип | Особенности |
|---|---|---|
| Техника скользящего узла Зипсера2) | Выполняется только через боковые порты. Нить на радужке вытягивается крючком/пинцетом для формирования петли → конец дважды продевается в петлю и затягивается снаружи глаза | Высокая свобода выбора места узла. Осторожно: неаккуратное натяжение нити может повредить радужку |
| Метод МакКаннела3) | Длинная игла через основной разрез протыкает оба конца радужки и лимб → двойной узел снаружи глаза | Легко выполняется, когда разрез и место узла находятся близко. Простая манипуляция |
| Метод SFT (single-pass four-throw)4) | Конец продевается в петлю четыре раза, и узел завязывается за один проход | Эффективно, так как завязывание внутри и снаружи передней камеры выполняется за один раз |
Традиционные методы (разрез верхнего здорового края зрачка или простая шовная фиксация под колобомой) часто оставляют неправильную форму или смещение зрачка. Модифицированные методики включают следующие.
При обширном повреждении радужки или ее атрофии насильственное наложение шва может привести к разрыву радужки и ненужной травматизации. В таких случаях показано применение искусственной радужки; см. статью Prosthetic-Iris-Devices.
Если после имплантации ИОЛ при применении миотиков и тракции радужки сохраняется мидриаз около 6 мм и более, показана одномоментная пупиллопластика. После травмы примерно через 2 недели может быть выполнена одномоментная операция: ФЭК + ИОЛ + шов радужки. Однако если операция становится сложной или есть сомнения, безопаснее выбрать двухэтапное вмешательство.
При обширном повреждении радужки или выраженной атрофии радужки наложение шва может быть затруднено или невозможно. Насильственное наложение шва может привести к разрыву радужки и дальнейшему повреждению ткани радужки. В таких случаях вариантом является имплантация искусственной радужки. В Японии искусственная радужка в настоящее время не одобрена, поэтому необходимо лечение в специализированных учреждениях.
Глазной бокал окружает ткань, которая должна стать содержимым глазного яблока, оборачивая ее сверху и окончательно закрываясь снизу. Если это закрытие неполное в эмбриональном периоде, типичная колобома радужки возникает снизу (назально-нижняя). Она может сопровождаться колобомой цилиарного тела, хориоидеи или зрительного нерва. При врожденной колобоме радужки с дефектом цинновой связки хрусталик становится нестабильным, что затрудняет операцию по удалению катаракты.
При тупой травме деформация глазного яблока приводит к иридодиализу или разрыву сфинктера. При проникающей травме происходит прямое повреждение или выпадение радужки.
α₁-адреноблокаторы (тамсулозин и др.) вызывают атрофическую дегенерацию мышцы, расширяющей зрачок. Эта дегенерация необратима и не предотвращается предоперационной отменой препарата. Дегенерированная радужка хрупка, что повышает риск интраоперационного повреждения и может привести к деформации зрачка после травмы радужки.
Острота зрения часто хорошая, но ухудшается, если колобома распространяется на макулу. Отслойка сетчатки может возникнуть из-за разрывов сетчатки внутри или по краю хориоидальной колобомы, и прогноз часто неблагоприятный. При сочетании врожденной колобомы с катарактой операция часто затруднена из-за микрофтальма, отсутствия цинновой связки и плохого расширения зрачка. Сообщается, что усовершенствованные методы коррекции колобомы радужки (метод Чионни, метод Огава) улучшают округлость и центрирование зрачка6)7).
В клинических случаях сообщается о хороших результатах с послеоперационной корригированной остротой зрения 1,0–1,2. Однако степень улучшения остроты зрения зависит от причины и протяженности повреждения радужки, а также от сопутствующих заболеваний глаз (заболевания сетчатки, нарушения эндотелия роговицы и т.д.). Основными терапевтическими эффектами восстановления радужки часто являются уменьшение светобоязни и бликов, исчезновение монокулярной диплопии и косметическое улучшение, а не улучшение остроты зрения. При врожденной колобоме с вовлечением макулы улучшение остроты зрения ограничено.
