Радужка — это мембранозная ткань, разделяющая переднюю и заднюю камеры. Корень радужки — самая тонкая часть, которая легко разрывается при травме. При тупой травме повышается внутриглазное давление, стенка глаза деформируется, и на радужку воздействует сила растяжения. Если корень радужки разрывается, возникает иридодиализ, и зрачок смещается.
Если трещина возникает немного склеральнее иридодиализа, в цилиарном теле, это рецессия угла. Если цилиарное тело отслаивается от склеры еще склеральнее, это циклодиализ. При проникающих травмах радужка может выпячиваться через корнеосклеральную рану.
При повреждении сфинктера зрачка возникает травматический мидриаз. Зрачковый рефлекс ослаблен или отсутствует. При таких повреждениях радужки, если симптомы сохраняются, проводится восстановление с помощью шва радужки и пластики зрачка.
Если иридодиализ небольшой и бессимптомный, часто достаточно наблюдения. Однако при обширном иридодиализе с девиацией зрачка, или при монокулярной диплопии или светобоязни, необходимо хирургическое восстановление. Кроме того, часто сопутствуют гифема или рецессия угла, поэтому важно долгосрочное наблюдение за внутриглазным давлением.
Светобоязнь возникает из-за чрезмерного попадания света в глаз вследствие увеличения или смещения диаметра зрачка. Монокулярная диплопия возникает из-за аномального светового пути через дефект радужки. Снижение остроты зрения часто связано с увеличением аберраций высшего порядка или сопутствующей травматической катарактой/кровоизлиянием в стекловидное тело.
| Признак | Характеристика |
|---|---|
| Отрыв радужки (иридодиализ) | Серповидная или полулунная щель |
| Травматический мидриаз | Неправильной формы умеренный мидриаз |
| Гифема | Указывает на сопутствующую рецессию угла |
При отрыве радужки с помощью щелевой лампы наблюдается серповидная или полулунная щель. Также может наблюдаться пролапс стекловидного тела вследствие разрыва цинновых связок. При тупой травме с незначительным смещением зрачка и гифемой следует заподозрить рецессию угла или циклодиализ. При проникающей травме, если в ране имеется ущемление или пролапс радужки, зрачок смещается в этом направлении.
Тупая травма является наиболее частой причиной. К ней относятся удары мячом, кулаком, ветками, летящими предметами и т.д. При проникающей травме происходит пролапс радужки вместе с корнеосклеральной раной.
Повреждение радужки во время операции по удалению катаракты также может быть причиной 1). Узкий зрачок является наиболее важным фактором риска интраоперационного повреждения радужки 1). Системное введение альфа-1-адреноблокаторов вызывает синдром интраоперационной вялой радужки (IFIS), повышая риск пролапса радужки 1). Частота IFIS или пролапса радужки составляет 0,5–2,0%, а частота повреждений радужки/цилиарного тела — 0,6–1,2% 1).
Исследование с помощью щелевой лампы
Иридодиализ: наблюдается в виде серповидного дефекта радужки. Трансиллюминация может выявить дефект светопроведения в корне радужки 2).
Оценка зрачка: регистрируют диаметр, форму, направление и степень девиации зрачка. Проверяют наличие прямой реакции на свет и реакцию на мидриатики.
Сопутствующие повреждения: оценивают наличие факодонеза, разрыва передней капсулы или пролапса стекловидного тела.
Гониоскопия и визуализация
Гониоскопия: оценивают увеличение расстояния от корня радужки до склеральной шпоры и расширение цилиарной полосы 2). Важно сравнение с парным глазом. При наличии гифемы гониоскопию следует избегать из-за риска повторного кровотечения.
Ультразвуковая биомикроскопия и ОКТ переднего отрезка: полезны для наблюдения области от корня радужки до цилиарного тела. Небольшие цилиарные диализы могут быть трудно выявляемы только с помощью гониоскопии 2).
Сначала отдают приоритет консервативному лечению гифемы. Покой и инстилляции мидриатиков (атропин) способствуют рассасыванию гифемы. Если иридодиализ небольшой и бессимптомный, операция не требуется.
Операция показана при значительной девиации зрачка, вызывающей снижение остроты зрения, светобоязнь или монокулярную диплопию. Чем больше диаметр зрачка, тем больше аберрации высшего порядка; диаметр более 4 мм значительно снижает остроту зрения. Если после имплантации ИОЛ при применении миотиков и тракции радужки сохраняется мидриаз примерно 6 мм и более, в ходе той же операции выполняется пупиллопластика.
Перед операцией с помощью пинцета в передней камере растягивают радужку и моделируют положение шва. Сама эта манипуляция также оказывает суживающее зрачок действие.
| Методика | Особенности |
|---|---|
| Метод Сипсера | Экстраокулярное завязывание, простая манипуляция |
| Метод SFT | Завершается за одну операцию завязывания |
| Метод МакКаннела | Возможно обычное завязывание вне глаза |
Модифицированный метод скользящего узла Сипсера: Введите слегка изогнутую иглу через боковой порт, захватите радужку шириной 2-3 мм и выведите через противоположный боковой порт. Крючком вытяните нить, образуя петлю, выведите её из глаза через первый боковой порт и завяжите узлом по технике скользящего узла Сипсера. Используйте нить пролен 9-0 или 10-0.
Метод однопроходного четырёхоборотного (SFT) узла: Это метод, при котором другой конец нити четыре раза продевается в петлю нити, вытянутой через боковой порт, и завязывается. Преимущество в том, что операция завязывания внутри и снаружи передней камеры выполняется за один раз.
Метод МакКаннела: Введите длинную иглу через основной разрез и одним движением проколите радужку и лимб с обоих концов. Вытяните оба конца нити и завяжите их снаружи глаза, как при обычном шве. Преимущество в том, что техника завязывания легко понятна.
Церкляж радужки: Метод непрерывного шва вокруг радужки при обширных разрывах радужки. Манипуляции в передней камере сложны, и уровень сложности высок.
Техника встречной иглы (игла 30 Gauge тонкая): Используется, когда проведение нити длинной иглой затруднено. Проколите радужку через роговицу встречной иглой, зафиксируйте её с длинной иглой и вытяните. Это позволяет точно провести нить в нужное место.
Сама процедура ушивания радужки часто завершается в течение нескольких десятков минут. Если она выполняется одновременно с операцией по удалению катаракты или имплантацией ИОЛ, это время добавляется. Продолжительность операции варьируется в зависимости от методики и степени повреждения радужки.
При изолированной травме радужки пластика зрачка часто улучшает светобоязнь и зрение. Имеется сообщение о случае, когда после контузии глаза была выполнена пластика радужки и имплантация ИОЛ, и достигнута корригированная острота зрения 1,2. Однако при сопутствующем повреждении сетчатки или зрительного нерва восстановление только радужки имеет ограничения в улучшении зрения.
При воздействии тупой внешней силы на глаз внутриглазное давление резко повышается. Стенка глаза деформируется, и на прилегающие изнутри радужку и цилиарное тело действуют силы растяжения и отрыва. Корень радужки является самой тонкой частью радужки и наиболее подвержен повреждению.
Если разрыв происходит в корне радужки, это иридодиализ. Если разрыв происходит между циркулярной мышцей (мышца Мюллера) и продольной мышцей (мышца Брюкке) цилиарного тела, это рецессия угла. При рецессии угла цилиарное тело смещается кзади вместе с радужкой. Кроме того, если цилиарное тело отслаивается от склеры со стороны склеры, это цилиарный диализ, что создает путь оттока водянистой влаги и приводит к гипотонии глаза.
Повреждение сфинктера зрачка является прямой причиной травматического мидриаза. Даже минимальное повреждение ткани может разрушить гематоофтальмический барьер, что приводит к выходу воспалительных клеток в переднюю камеру (травматический ирит). Гифема возникает из-за повреждения сосудов угла, и продукты распада эритроцитов могут блокировать отток водянистой влаги, вызывая временное повышение внутриглазного давления (глаукома пенистых клеток).
Сообщается о технике внутриглазного шва радужки с использованием микроиглы с очень малым изгибом (1,5 мм) и специального иглодержателя. По сравнению с традиционной экстраокулярной техникой с длинной иглой, она позволяет выполнить более точный шов и меньше повреждает радужку. Даже если игла встает вертикально в передней камере, это имеет преимущество минимизации повреждения эндотелия роговицы.
Искусственный ирис рассматривается как вариант лечения для случаев обширного повреждения радужки или тех, которые не подходят для шва радужки. За рубежом накоплен опыт использования, но в настоящее время он не одобрен в стране. Также разрабатываются ИОЛ с ирисом, которые могут стать новым вариантом для аниридичных глаз или тяжелых повреждений радужки.
Пластика зрачка с помощью шва радужки является полезным методом, но важно аккуратно обращаться с радужкой и правильно оценивать показания. При обширных повреждениях следует рассмотреть искусственный ирис.
