Die Iris ist ein membranöses Gewebe, das die Vorderkammer von der Hinterkammer trennt. Die Iriswurzel ist der dünnste Teil und reißt bei Traumata leicht. Bei einem stumpfen Trauma steigt der Augeninnendruck, die Augenwand verformt sich und es wirkt eine Dehnungskraft auf die Iris. Wenn die Iriswurzel reißt, kommt es zu einer Iridodialyse und die Pupille verschiebt sich.
Wenn etwas weiter skleralwärts als die Iridodialyse ein Spalt im Ziliarkörper entsteht, spricht man von einer Kammerwinkelrezession. Wenn sich der Ziliarkörper weiter skleralwärts von der Sklera ablöst, spricht man von einer Zyklodialyse. Bei perforierenden Verletzungen kann die Iris durch die korneosklerale Wunde prolabieren.
Wenn der Schließmuskel der Pupille geschädigt wird, kommt es zu einer traumatischen Mydriasis. Der Lichtreflex ist abgeschwächt oder fehlt. Bei diesen Irisverletzungen wird, wenn Symptome bestehen bleiben, eine Reparatur durch Irisnaht und Pupilloplastik durchgeführt.
Wenn die Iridodialyse klein ist und keine Symptome verursacht, ist oft eine Beobachtung ausreichend. Bei ausgedehnter Iridodialyse mit Pupillenverlagerung oder bei monokularer Diplopie oder Photophobie ist jedoch eine chirurgische Reparatur erforderlich. Da häufig auch ein Hyphäma oder eine Kammerwinkelrezession vorliegen, ist eine langfristige Überwachung des Augeninnendrucks wichtig.
Photophobie entsteht durch übermäßigen Lichteinfall ins Auge aufgrund einer Vergrößerung oder Abweichung des Pupillendurchmessers. Monokulare Diplopie tritt aufgrund eines abnormalen Lichtwegs durch einen Irisdefekt auf. Die Sehverschlechterung ist oft auf eine Zunahme von Aberrationen höherer Ordnung oder eine begleitende traumatische Katarakt oder Glaskörperblutung zurückzuführen.
| Befund | Merkmal |
|---|---|
| Irisdialyse | Sichel- oder halbmondförmiger Spalt |
| Traumatische Mydriasis | Unregelmäßige mittelgradige Mydriasis |
| Hyphäma | Hinweis auf begleitende Kammerwinkelrezession |
Bei einer Irisdialyse wird mit der Spaltlampe ein sichel- oder halbmondförmiger Spalt beobachtet. Ein Glaskörperprolaps aufgrund eines Zinn-Zonula-Risses kann ebenfalls auftreten. Bei stumpfem Trauma mit geringer Pupillenabweichung und Hyphäma sollte eine Kammerwinkelrezession oder Zyklodialyse vermutet werden. Bei perforierendem Trauma mit Irisinkarzeration oder -prolaps in der Wunde weicht die Pupille in diese Richtung ab.
Stumpfes Trauma ist die häufigste Ursache. Dazu gehören Sportbälle, Faustschläge, Äste, Flugobjekte usw. Bei perforierendem Trauma kommt es zu einem Irisprolaps mit einer korneoskleralen Wunde.
Auch eine Irisverletzung während einer Kataraktoperation kann eine Ursache sein 1). Eine enge Pupille ist der wichtigste Risikofaktor für eine intraoperative Irisverletzung 1). Die systemische Gabe von Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten verursacht ein Intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom (IFIS) und erhöht das Risiko eines Irisprolapses 1). Die Häufigkeit von IFIS oder Irisprolaps wird mit 0,5–2,0 % und die von Iris-/Ziliarkörperverletzungen mit 0,6–1,2 % angegeben 1).
Spaltlampenmikroskopie
Iridodialyse: Als sichelförmiger Irisdefekt beobachtet. Die Transillumination kann einen Lichtdurchlässigkeitsdefekt an der Iriswurzel nachweisen 2).
Pupillenbeurteilung: Pupillendurchmesser, -form, Richtung und Ausmaß der Abweichung dokumentieren. Prüfen Sie das Vorhandensein des Lichtreflexes und die Reaktion auf Mydriatika.
Begleitverletzungen: Beurteilen Sie das Vorliegen von Phakodonesis, Kapselruptur oder Glaskörperprolaps.
Gonioskopie und Bildgebung
Gonioskopie: Beurteilung der vergrößerten Distanz zwischen Iriswurzel und Skleralsporn sowie der Verbreiterung des Ziliarkörperbandes 2). Der Vergleich mit dem Partnerauge ist wichtig. Bei Vorliegen eines Hyphämas ist die Gonioskopie aufgrund des Risikos einer Nachblutung zu vermeiden.
Ultraschallbiomikroskopie und Vorderabschnitts-OCT: Nützlich zur Beobachtung des Bereichs von der Iriswurzel bis zum Ziliarkörper. Kleine Ziliarkörperdialysen können allein durch Gonioskopie schwer zu erkennen sein 2).
Zunächst wird die konservative Behandlung des Hyphämas priorisiert. Ruhe und Mydriatika-Augentropfen (Atropin) fördern die Resorption des Hyphämas. Wenn die Iridodialyse klein und asymptomatisch ist, ist keine Operation erforderlich.
Eine Operation ist indiziert bei starker Pupillenabweichung mit Sehverschlechterung, Photophobie oder monokularer Diplopie. Je größer der Pupillendurchmesser, desto mehr nehmen höhergradige Aberrationen zu; ein Durchmesser über 4 mm führt zu einer signifikanten Sehverschlechterung. Wenn nach IOL-Implantation unter Miotika und Iriszug eine Mydriasis von etwa 6 mm oder mehr bestehen bleibt, wird in derselben Operation eine Pupilloplastik durchgeführt.
Vor der Operation wird die Iris in der Vorderkammer mit einer Pinzette ausgedehnt und die Nahtposition simuliert. Dieser Vorgang selbst hat auch eine pupillenverengende Wirkung.
| Technik | Merkmale |
|---|---|
| Siepser-Methode | Extraokulare Knotung, einfache Handhabung |
| SFT-Methode | In einem einzigen Knotvorgang abgeschlossen |
| McCannel-Methode | Normale Knotung außerhalb des Auges möglich |
Modifizierte Siepser-Sliding-Knot-Methode: Führen Sie eine leicht gebogene Nadel durch den Seitenport ein, heben Sie die Iris über eine Breite von 2-3 mm an und führen Sie sie durch den gegenüberliegenden Seitenport heraus. Ziehen Sie den Faden mit einem Haken, um eine Schlaufe zu bilden, führen Sie ihn durch den ersten Seitenport aus dem Auge und knoten Sie ihn mit der Siepser-Slipknot-Technik. Verwenden Sie 9-0 oder 10-0 Prolene-Faden.
Single-pass Four-throw (SFT)-Methode: Bei dieser Methode wird das andere Fadenende viermal durch die Schlaufe des durch den Seitenport gezogenen Fadens geführt und verknotet. Der Vorteil besteht darin, dass der Knotvorgang innerhalb und außerhalb der Vorderkammer in einem Schritt erfolgt.
McCannel-Methode: Führen Sie eine lange Nadel durch den Hauptschnitt ein und durchstechen Sie die Iris und den Limbus an beiden Enden auf einmal. Ziehen Sie die Fadenenden heraus und knoten Sie sie außerhalb des Auges wie bei einer normalen Naht. Der Vorteil ist, dass die Knotentechnik leicht verständlich ist.
Iris-Cerclage: Eine Methode der kontinuierlichen Naht um die Iris bei ausgedehnten Irisrissen. Die Manipulation in der Vorderkammer ist komplex und der Schwierigkeitsgrad hoch.
Auffangnadel-Technik (30-Gauge-Dünnnadel): Wird verwendet, wenn das Einfädeln mit einer langen Nadel schwierig ist. Durchstechen Sie die Iris mit der Auffangnadel durch die Hornhaut, verriegeln Sie sie mit der langen Nadel und ziehen Sie sie heraus. Dies ermöglicht ein präzises Einfädeln an der gewünschten Stelle.
Die Irisnaht selbst ist oft in wenigen zehn Minuten abgeschlossen. Wenn sie gleichzeitig mit einer Kataraktoperation oder IOL-Implantation durchgeführt wird, kommt diese Zeit hinzu. Die Operationsdauer variiert je nach Technik und Ausmaß des Irisschadens.
Bei einem isolierten Iristrauma bessert die Pupilloplastik oft die Photophobie und das Sehvermögen. Es gibt einen Bericht über einen Fall, bei dem nach einer Augenprellung eine Irisnaht und IOL-Implantation durchgeführt wurden und eine korrigierte Sehschärfe von 1,2 erreicht wurde. Bei begleitenden Netzhautschäden oder Sehnervenschäden ist die Sehverbesserung durch die alleinige Irisreparatur jedoch begrenzt.
Wenn eine stumpfe äußere Kraft auf das Auge einwirkt, steigt der Augeninnendruck plötzlich an. Die Augenwand verformt sich, und auf die innen anhaftende Iris und den Ziliarkörper wirken Dehnungs- und Ablösekräfte. Die Iriswurzel ist der dünnste Teil der Iris und am anfälligsten für Verletzungen.
Reißt die Iriswurzel, spricht man von einer Iridodialyse. Reißt es zwischen dem zirkulären Muskel (Müller-Muskel) und dem Längsmuskel (Brücke-Muskel) des Ziliarkörpers, spricht man von einer Kammerwinkelrezession. Bei der Kammerwinkelrezession ist der Ziliarkörper zusammen mit der Iris nach hinten verlagert. Löst sich der Ziliarkörper auf der Skleralseite von der Sklera, spricht man von einer Ziliarkörperdialyse, wodurch ein Abflussweg für das Kammerwasser entsteht und ein niedriger Augeninnendruck resultiert.
Eine Schädigung des Pupillensphinkters ist die direkte Ursache einer traumatischen Mydriasis. Selbst eine minimale Gewebeschädigung kann die Blut-Kammerwasser-Schranke zerstören, was zum Austritt von Entzündungszellen in die Vorderkammer führt (traumatische Iritis). Ein Hyphäma entsteht durch Gefäßverletzungen im Kammerwinkel, und die Abbauprodukte der roten Blutkörperchen können den Kammerwasserabfluss behindern und einen vorübergehenden Augeninnendruckanstieg (Schaumzellglaukom) verursachen.
Es wurde über eine intraokulare Irisnahttechnik mit einer extrem kleinen gebogenen Nadel (1,5 mm) und einem speziellen Nadelhalter berichtet. Im Vergleich zur herkömmlichen extraokularen Technik mit einer langen Nadel ermöglicht sie eine präzisere Naht und weniger Irisschäden. Selbst wenn die Nadel in der Vorderkammer senkrecht steht, hat sie den Vorteil, Schäden am Hornhautendothel zu minimieren.
Die künstliche Iris wird als Behandlungsoption für ausgedehnte Irisschäden oder Fälle, die für eine Irisnaht ungeeignet sind, erwartet. Im Ausland liegen bereits Erfahrungen vor, aber derzeit ist sie in Japan nicht zugelassen. Auch IOLs mit Iris werden entwickelt und könnten eine neue Option für aniride Augen oder schwere Irisschäden darstellen.
Die Pupilloplastik durch Irisnaht ist eine nützliche Methode, aber der sorgfältige Umgang mit der Iris und die richtige Indikationsstellung sind wichtig. Bei ausgedehnten Schäden sollte eine künstliche Iris in Betracht gezogen werden.
