홍채 외상 복원

한눈에 보는 포인트

1. 홍채 외상 복원술이란?

홍채는 전방과 후방을 구분하는 막 모양 조직입니다. 홍채뿌리는 홍채 중 가장 얇아 외상 시 파열되기 쉽습니다. 둔상으로 전방 내압이 상승하면 안구벽이 변형되어 홍채에 신장력이 가해집니다. 홍채뿌리에서 파열되면 홍채이탈(iridodialysis)이 발생하고 동공이 변위됩니다.

홍채뿌리보다 약간 공막 쪽 섬모체 내에 틈이 생기면 각도후퇴(angle recession)가 됩니다. 더 공막 쪽에서 섬모체가 공막에서 박리되면 섬모체해리(cyclodialysis)가 됩니다. 관통상에서는 각공막 열상 부위에서 홍채가 탈출할 수 있습니다.

동공괄약근이 손상되면 외상성 산동이 발생합니다. 대광반사는 감소 또는 소실됩니다. 이러한 홍채 손상에 대해 증상이 남아 있는 경우 홍채봉합 및 동공성형을 통한 복원을 시행합니다.

Q 홍채 외상을 방치해도 괜찮습니까?

홍채이탈 범위가 좁고 자각 증상이 없으면 경과 관찰로 문제없는 경우가 많습니다. 그러나 이탈 범위가 넓고 동공편위를 동반하거나 단안복시, 눈부심이 있는 경우 외과적 복원이 필요합니다. 또한 전방출혈이나 각도후퇴를 합병하는 경우가 많으므로 안압의 장기적 경과 관찰이 중요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Kevin C Firl, Sandra R Montezuma. Chronic post-operative iris prosthesis endophthalmitis in a patient with traumatic aniridia: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Nov 9;16:197. Figure 1. PMCID: PMC5103383. License: CC BY.

전안부 사진으로, 홍채 조직의 넓은 결손과 동공 주위의 현저한 변형이 보입니다. 외상 후 홍채 지지 조직이 소실된 상태를 보여주며, 홍채 재건의 대상이 되는 해부학적 손상 정도를 파악할 수 있습니다.

자각 증상

눈부심(광과민)은 동공 크기 증가나 변위로 인해 빛이 과도하게 안구 내로 들어와 발생합니다. 단안 복시는 홍채 결손 부위를 통한 비정상적인 광로로 인해 발생합니다. 시력 저하는 고위 수차 증가나 동반된 외상성 백내장/유리체 출혈로 인한 경우가 많습니다.

임상 소견

소견	특징
홍채 분리(홍채 박리)	초승달 모양 또는 반월형 틈
외상성 산동	불규칙한 중등도 산동
전방 출혈	각도 후퇴의 합병 시사

홍채 분리에서는 세극등 현미경으로 초승달 모양 또는 반월형 틈이 관찰됩니다. Zinn 소대 파열에 따른 유리체 탈출이 동반될 수도 있습니다. 둔상 후 동공 편위가 경미하고 전방 출혈이 있는 경우, 각도 후퇴나 섬모체 해리를 의심합니다. 관통상에서는 열상 부위에 홍채 감돈이나 탈출이 있으면 그 방향으로 동공이 편위됩니다.

3. 원인과 위험 요인

둔상이 가장 흔한 원인입니다. 구기 종목의 공, 주먹, 나뭇가지, 비래물 등이 포함됩니다. 관통상에서는 각공막 열상에 동반하여 홍채 탈출이 발생합니다.

백내장 수술 중 홍채 손상도 원인이 됩니다¹⁾. 작은 동공은 수술 중 홍채 손상의 가장 중요한 위험 인자입니다¹⁾. α1 아드레날린 수용체 차단제의 전신 투여는 수술 중 홍채 이완 증후군(IFIS)을 유발하여 홍채 탈출의 위험을 높입니다¹⁾. IFIS 또는 홍채 탈출의 빈도는 0.5~~2.0%, 홍채/섬모체 손상의 빈도는 0.6~~1.2%로 보고됩니다¹⁾.

4. 진단 및 검사 방법

세극등 현미경 검사

홍채해리: 초승달 모양의 홍채 결손으로 관찰됩니다. 투조법으로 홍채 뿌리의 투과광 결손을 검출할 수 있습니다²⁾.

동공 평가: 동공 직경, 모양, 편위 방향과 정도를 기록합니다. 대광반사 유무와 산동제에 대한 반응을 확인합니다.

합병 손상: 수정체 진탕, 전낭 파손, 유리체 탈출 유무를 평가합니다.

전방각경 검사 및 영상 검사

전방각경 검사: 홍채 뿌리에서 공막 융기까지의 거리 증가와 섬모체대 확장을 평가합니다²⁾. 반대쪽 눈과의 비교가 중요합니다. 전방출혈이 있는 경우 재출혈 위험이 있어 시행을 피합니다.

초음파 생체현미경 및 전안부 OCT: 홍채 뿌리에서 섬모체까지의 관찰에 유용합니다. 작은 섬모체 해리는 전방각경 검사만으로는 발견이 어려울 수 있습니다²⁾.

5. 표준 치료법

보존적 치료

먼저 전방출혈에 대한 보존적 치료를 우선합니다. 안정과 산동제(아트로핀) 점안으로 전방출혈 흡수를 촉진합니다. 홍채해리 범위가 좁고 자각 증상이 없으면 수술이 필요하지 않습니다.

홍채 봉합의 적응증 및 수술 전 평가

동공 편위가 커서 시력 저하, 눈부심, 단안 복시가 있는 경우 수술 적응증이 됩니다. 동공 직경이 클수록 고위 수차가 증가하며, 4mm를 초과하면 유의하게 시력이 저하되는 것으로 알려져 있습니다. 축동제와 홍채 견인으로 IOL 삽입 후 약 6mm 이상의 산동이 남으면 동시 수술로 동공 성형을 시행합니다.

수술 전에 전방 내에서 겸자를 이용하여 홍채를 펴서 봉합 위치를 시뮬레이션합니다. 이 조작 자체에도 동공 축소 효과가 있습니다.

수술 기법

술식	특징
Siepser법	안외 결찰, 조작이 간편
SFT법	한 번의 결찰 조작으로 완료
McCannel법	안외에서 일반적인 결찰 가능

변형 Siepser Sliding Knot법: 측면 절개창을 통해 약간 구부러진 바늘을 삽입하고 홍채를 2~3mm 폭으로 집어 반대쪽 측면 절개창으로 빼냅니다. 빼낸 실을 고리 모양으로 만들어 처음 측면 절개창으로 안 밖으로 빼내고 Siepser의 slipknot 기법으로 결찰합니다. 9-0 또는 10-0 프로렌 봉합사를 사용합니다.

Single-pass Four-throw (SFT)법: 측면 절개창에서 빼낸 실의 고리 안에 다른 실 끝을 4회 통과시켜 결찰하는 방법입니다. 전방 내외의 결찰 조작이 한 번으로 끝나는 장점이 있습니다.

McCannel법: 긴 바늘을 주 절개창을 통해 삽입하고 양쪽 홍채와 윤부를 한 번에 천자합니다. 양쪽 실 끝을 빼내어 안 밖에서 일반적인 봉합과 같이 결찰합니다. 결찰 기술이 이해하기 쉬운 장점이 있습니다.

홍채 환상 결찰(cerclage): 광범위한 홍채 분리에 대해 홍채 주위를 연속적으로 봉합하는 방법입니다. 전방 내 조작이 복잡하고 난이도가 높습니다.

맞춤 바늘(30게이지 얇은 벽 바늘) 기술: 긴 바늘로 실을 통과시키기 어려운 경우에 사용합니다. 맞춤 바늘로 각막에서 홍채를 천자하고 긴 바늘과 잠근 후 빼냅니다. 목표 위치로 정확한 실 통과가 가능합니다.

Q 홍채 봉합 수술은 얼마나 걸리나요?

홍채 봉합 술기 자체는 수십 분 정도에 완료되는 경우가 많습니다. 백내장 수술이나 인공수정체 삽입과 동시에 시행하는 경우 그만큼 시간이 추가됩니다. 수술 방법과 홍채 손상 범위에 따라 수술 시간은 변동됩니다.

Q 수술 후 시력은 얼마나 회복되나요?

홍채 외상 단독인 경우 동공 성형술로 눈부심이 개선되고 시력도 향상되는 경우가 많습니다. 안구 타박 후 홍채 봉합과 인공수정체 삽입을 시행한 증례에서 수술 후 교정 시력 1.2를 달성한 보고가 있습니다. 단, 합병된 망막 손상이나 시신경 장애가 있는 경우 홍채 복원만으로는 시력 개선에 한계가 있습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

둔탁한 외력이 안구에 가해지면 전방 내압이 급격히 상승합니다. 안구벽이 변형되고, 안쪽에 부착된 홍채 섬모체에 신장력과 박리력이 작용합니다. 홍채 뿌리는 홍채 중 가장 얇은 부위이며 가장 손상되기 쉽습니다.

홍채 뿌리에서 파열되면 홍채 분리가 됩니다. 섬모체 윤상근(Müller 근)과 종주근(Brücke 근) 사이에서 파열되면 각 후퇴가 됩니다. 각 후퇴는 홍채와 함께 섬모체가 후방으로 이동한 상태를 나타냅니다.さらに 공막 측에서 섬모체가 공막에서 박리되면 섬모체 해리가 되어 방수의 유출로가 생겨 저안압을 초래합니다.

동공 괄약근의 손상은 외상성 산동의 직접적인 원인입니다. 미세한 조직 손상에도 혈액-방수 장벽이 파괴되어 전방 내에 염증 세포가 유출됩니다(외상성 홍채염). 전방 출혈은 각 부위의 혈관 손상으로 발생하며, 적혈구의 붕괴 산물이 방수 유출을 방해하여 일과성 안압 상승(거품 세포 녹내장)을 일으킬 수 있습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

초소형 만곡침(1.5mm)과 전용 침자기를 이용한 안내 홍채 봉합술이 보고되었습니다. 기존의 긴 침을 이용한 안외 조작에 비해 더 정확한 봉합이 가능하고 홍채 손상이 적다고 합니다. 전방 내에서 침이 수직으로 서도 각막 내피에 대한 손상을 최소한으로 억제할 수 있는 이점이 있습니다.

인공 홍채는 광범위 홍채 손상 예나 홍채 봉합이 부적합한 증례에 대한 치료 선택지로 기대되며, 국외에서는 사용 실적이 축적되어 있지만 현재 국내에서는 미승인 상태입니다. 홍채 부착 인공수정체도 개발되어 있으며, 무홍채안이나 고도 홍채 손상에 대한 새로운 선택지가 될 수 있습니다.

홍채 봉합에 의한 동공 성형은 유용한 방법이지만, 홍채의 취급이나 적응증 판단을 정확히 하는 것이 중요합니다. 광범위 손상 예에서는 인공 홍채를 고려해야 합니다.

8. 참고문헌

ESCRS. ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.