El iris es un tejido membranoso que separa las cámaras anterior y posterior. La raíz del iris es la parte más delgada y propensa a romperse por traumatismos. Cuando un traumatismo contuso aumenta la presión intraocular, la pared del globo ocular se deforma, aplicando fuerzas de estiramiento al iris. Si la raíz del iris se rompe, se produce una diálisis del iris y la pupila se desplaza.
Si se forma una hendidura ligeramente más escleral que la raíz del iris dentro del cuerpo ciliar, se convierte en recesión angular. Si el cuerpo ciliar se desprende más hacia la esclera, se produce una ciclodiálisis. En traumatismos penetrantes, el iris puede prolapsar a través de la laceración corneoescleral.
El daño al esfínter pupilar causa midriasis traumática. El reflejo luminoso se reduce o desaparece. Para estas lesiones del iris, si persisten los síntomas, se realiza la reparación mediante sutura del iris y pupilaplastia.
Q¿Se puede dejar sin tratar un traumatismo del iris?
A
Si el área de diálisis del iris es pequeña y no hay síntomas subjetivos, a menudo es aceptable la observación. Sin embargo, si la diálisis es extensa con desviación pupilar, o si hay diplopía monocular o fotofobia, es necesaria la reparación quirúrgica. Además, dado que a menudo coexisten hemorragia de la cámara anterior o recesión angular, es importante el seguimiento a largo plazo de la presión intraocular.
Kevin C Firl, Sandra R Montezuma. Chronic post-operative iris prosthesis endophthalmitis in a patient with traumatic aniridia: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Nov 9;16:197. Figure 1. PMCID: PMC5103383. License: CC BY.
Fotografía del segmento anterior que muestra un gran defecto en el tejido del iris y una marcada deformación alrededor de la pupila. Esto indica pérdida de las estructuras de soporte del iris después del traumatismo, lo que permite evaluar el grado de daño anatómico que es candidato para la reconstrucción del iris.
La fotofobia ocurre cuando la luz entra en exceso al ojo debido al aumento o desplazamiento del diámetro pupilar. La diplopía monocular se produce por una vía óptica anormal a través del defecto del iris. La disminución de la agudeza visual suele deberse al aumento de aberraciones de alto orden o a cataratas traumáticas/hemorragia vítrea concurrentes.
En la diálisis del iris, se observa una hendidura en forma de media luna o semilunar con el microscopio de lámpara de hendidura. También puede haber prolapso vítreo debido a la rotura de la zónula de Zinn. Si el desplazamiento pupilar es leve y hay hifema después de un traumatismo contuso, sospeche recesión angular o ciclodiálisis. En traumatismos penetrantes, si hay incarceración o prolapso del iris en el sitio de la laceración, la pupila se desvía hacia esa dirección.
El traumatismo contuso es la causa más común. Esto incluye pelotas de deportes, puños, ramas y objetos voladores. En traumatismos penetrantes, el prolapso del iris ocurre con laceraciones corneoesclerales.
La lesión del iris durante la cirugía de cataratas también es una causa 1). La pupila pequeña es el factor de riesgo más importante para la lesión intraoperatoria del iris1). La administración sistémica de bloqueadores alfa-1 adrenérgicos causa síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS), aumentando el riesgo de prolapso del iris1). La frecuencia de IFIS o prolapso del iris se reporta como 0.5–2.0%, y la lesión del iris/cuerpo ciliar como 0.6–1.2% 1).
Iridodiálisis: Se observa como un defecto del iris en forma de media luna. La transiluminación puede detectar un defecto de transmisión de luz en la raíz del iris2).
Evaluación pupilar: Registre el diámetro, la forma y la dirección y el grado de desviación de la pupila. Verifique la presencia del reflejo fotomotor y la respuesta a los midriáticos.
Lesiones asociadas: Evalúe la presencia de subluxación del cristalino, rotura de la cápsula anterior y prolapso vítreo.
Gonioscopia y pruebas de imagen
Gonioscopia: Evalúe el aumento de la distancia desde la raíz del iris hasta el espolón escleral y la ampliación de la banda del cuerpo ciliar2). La comparación con el ojo contralateral es importante. En presencia de hipema, evite la realización debido al riesgo de resangrado.
Microscopía ultrasónica biomicroscópica y OCT de segmento anterior: Útiles para observar desde la raíz del iris hasta el cuerpo ciliar. Pequeñas ciclodiólisis pueden ser difíciles de detectar solo con gonioscopia2).
Primero, priorice el tratamiento conservador para el hipema. El reposo y la instilación de midriáticos (atropina) promueven la absorción del hipema. Si la iridodiálisis es pequeña y asintomática, no se requiere cirugía.
Indicaciones de sutura del iris y evaluación preoperatoria
La cirugía está indicada cuando hay una desviación pupilar significativa que causa disminución de la agudeza visual, fotofobia o diplopía monocular. Cuanto mayor es el diámetro pupilar, mayores son las aberraciones de alto orden; se considera que un diámetro superior a 4 mm reduce significativamente la agudeza visual. Si, después de la inserción del LIO, con mióticos y tracción del iris, queda una midriasis de aproximadamente 6 mm o más, se realiza una pupiloplastia concurrente.
Preoperatoriamente, se estira el iris con pinzas en la cámara anterior para simular la posición de la sutura. Esta maniobra en sí misma también tiene un efecto miótico.
Método de nudo deslizante de Siepser modificado: Se inserta una aguja ligeramente curvada a través de un puerto lateral, se toma el iris de 2 a 3 mm de ancho y se saca por el puerto lateral opuesto. El hilo extraído se forma en un bucle y se saca por el puerto lateral inicial, luego se anuda utilizando la técnica de nudo deslizante de Siepser. Se utiliza sutura de prolene 9-0 o 10-0.
Método de un solo paso y cuatro lazadas (SFT): El otro extremo del hilo se pasa a través del bucle del hilo extraído del puerto lateral cuatro veces y se anuda. Este método tiene la ventaja de requerir solo una maniobra de anudado dentro y fuera de la cámara anterior.
Método de McCannel: Se inserta una aguja larga a través de la incisión principal, y se perforan ambos bordes del iris y el limbo en un solo paso. Se tiran ambos extremos del hilo y se anudan fuera del ojo como en una sutura estándar. La ventaja es que la técnica de anudado es fácil de entender.
Cerclaje de iris: Un método de sutura continua alrededor del iris para la diálisis extensa del iris. La manipulación dentro de la cámara anterior es compleja y técnicamente exigente.
Técnica de aguja de recogida (aguja de pared delgada de 30 gauge): Se utiliza cuando es difícil pasar el hilo con una aguja larga. Se perfora el iris desde la córnea con una aguja de recogida, que luego se bloquea con la aguja larga y se extrae. Esto permite pasar el hilo con precisión a la posición deseada.
Q¿Cuánto tiempo dura la cirugía de sutura del iris?
A
El procedimiento de sutura del iris en sí mismo a menudo se completa en varias decenas de minutos. Si se realiza simultáneamente con cirugía de cataratas o inserción de LIO, se añade tiempo adicional. El tiempo quirúrgico varía según la técnica y la extensión del daño del iris.
Q¿Cuánto se recupera la visión después de la cirugía?
A
Si el traumatismo del iris es aislado, la pupilaplastia a menudo mejora la fotofobia y la agudeza visual. Hay un informe de un caso que logró una agudeza visual corregida de 1.2 después de sutura del iris e inserción de LIO tras contusión ocular. Sin embargo, si hay daño retiniano o neuropatía óptica concomitante, la mejora visual solo con la reparación del iris es limitada.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
Cuando se aplica una fuerza contundente al ojo, la presión intraocular aumenta bruscamente. La pared del globo ocular se deforma y se ejercen fuerzas de estiramiento y desprendimiento sobre el iris y el cuerpo ciliar adheridos al interior. La raíz del iris es la parte más delgada del iris y la más susceptible al daño.
Si la raíz del iris se desgarra, se produce una iridodiálisis. Si el desgarro ocurre entre el músculo circular (Müller) y el longitudinal (Brücke) del cuerpo ciliar, se produce una recesión angular. La recesión angular indica que el cuerpo ciliar se ha movido posteriormente junto con el iris. Además, si el cuerpo ciliar se desprende de la esclerótica en el lado escleral, se produce una ciclodiálisis, creando una vía de salida para el humor acuoso y provocando hipotonía.
El daño al esfínter pupilar es una causa directa de midriasis traumática. Incluso un daño tisular menor altera la barrera hematoacuosa, causando la migración de células inflamatorias a la cámara anterior (iritis traumática). El hifema resulta del daño vascular en el ángulo, y los productos de degradación de los glóbulos rojos pueden obstruir la salida del humor acuoso, causando una elevación transitoria de la presión intraocular (glaucoma de células fantasma).
Se ha informado de sutura intraocular del iris utilizando una aguja curva ultrapequeña (1.5 mm) y un portagujas dedicado. En comparación con la manipulación extraocular convencional con una aguja larga, permite una sutura más precisa y menos daño al iris. Incluso si la aguja se coloca verticalmente en la cámara anterior, tiene la ventaja de minimizar el daño al endotelio corneal.
El iris artificial se espera como una opción de tratamiento para casos con daño extenso del iris o aquellos no aptos para sutura del iris. Ha acumulado experiencia clínica en el extranjero, pero actualmente no está aprobado en Japón. También se están desarrollando LIOs fijados al iris, que podrían convertirse en una nueva opción para la aniridia o el daño severo del iris.
La pupilaplastia mediante sutura del iris es un método útil, pero es importante manejar el iris adecuadamente y evaluar con precisión la indicación. Para daños extensos, se debe considerar el iris artificial.
