Reparación del iris (sutura del iris y pupilo-plastia)

Puntos clave de esta enfermedad

• La reparación del iris es un término general para los procedimientos que reparan el coloboma congénito del iris, el daño traumático o el daño del iris después de la cirugía de cataratas mediante sutura y reconstrucción del iris autólogo.
• La técnica principal utiliza material de sutura de polipropileno y se realiza en tres pasos: extensión del iris, paso de la aguja y anudado.
• Los tres métodos de anudado representativos son la técnica del nudo corredizo de Siepser ²⁾, la técnica de McCannel ³⁾ y la técnica de un solo paso y cuatro vueltas (SFT) ⁴⁾.
• Si queda suficiente tejido del iris, se elige la sutura del iris. En casos de daño extenso o atrofia del iris, están indicados los dispositivos de iris artificial.
• Los LIO fijados al iris y los iris artificiales no están aprobados actualmente en Japón; la sutura del iris es un método fácilmente seleccionable que no requiere instrumentos especiales.
• El tamaño pupilar objetivo debe establecerse para suprimir la fotofobia y el deslumbramiento sin interferir con el examen de fondo de ojo. Si la pupila es demasiado grande, es probable que las aberraciones de alto orden y la reducción del contraste se conviertan en un problema ⁵⁾.
• La atrofia y degeneración del iris inducida por bloqueadores α₁ debido al IFIS (síndrome de iris flácido intraoperatorio) es irreversible y no se puede prevenir con la suspensión preoperatoria del medicamento.

1. ¿Qué es la reparación del iris?

La reparación del iris (cirugía de reparación del iris) es un término general para los procedimientos quirúrgicos que reparan defectos y daños del iris congénitos, traumáticos o postoperatorios. Este artículo se centra en las técnicas de sutura y reconstrucción (pupiloplastia, iridoplastia) que preservan el propio tejido del iris del paciente.

La elección entre la reparación del iris y los dispositivos de iris artificial depende de la cantidad y calidad del tejido del iris restante. Si queda suficiente tejido del iris, se elige la sutura del iris autólogo; en casos de daño extenso del iris o atrofia donde la sutura no es posible, están indicados los dispositivos de iris artificial (consulte el artículo aparte). Los LIO fijados al iris y los iris artificiales no están aprobados actualmente en Japón, y la reconstrucción pupilar mediante sutura del iris, que no requiere instrumentos especiales, es un procedimiento relativamente fácil de elegir.

Clasificación de la lesión del iris por sitio (AAO PPP) ¹⁾:

• Borde pupilar (daño del esfínter): Midriasis fija, pupila irregular
• Defectos medio-periféricos: Defectos periféricos al esfínter pero que no alcanzan la raíz
• Raíz (iridodiálisis): Desprendimiento de la raíz del iris

Epidemiología

No existen datos epidemiológicos independientes. La cirugía de cataratas se realiza en aproximadamente 1.6 millones de ojos por año en Japón, y se desconoce la frecuencia exacta de las complicaciones por lesión del iris, pero la prevalencia de IFIS se reporta en aproximadamente 1-2% de todas las cirugías de cataratas.

Q ¿Cuál es la diferencia entre la reparación del iris y los dispositivos de iris artificial?

A

La reparación del iris es una cirugía que reconstruye la pupila suturando y dando forma al tejido del iris restante del propio paciente. Está indicada cuando queda suficiente tejido del iris, no requiere instrumentos especiales y, actualmente en Japón, se puede realizar sin usar dispositivos artificiales que requieran aprobación regulatoria. Por otro lado, los dispositivos de iris artificial están indicados para casos con daño extenso del iris o atrofia del iris donde la sutura es imposible (incluyendo aniridia). Forzar la sutura solo puede causar ruptura del iris y trauma innecesario, por lo que la indicación adecuada es importante.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

• Fotofobia y alteración de la visión cercana: Debido a defectos del iris o midriasis irreversible, la luz externa incide directamente, reduciendo la satisfacción del paciente.
• Diplopía monocular: Dispersión de las trayectorias de la luz debido a una pupila irregular.
• Deformación pupilar y midriasis fija: También se convierte en un problema estético después de la cirugía de cataratas.
• Disminución de la agudeza visual: Si la pupila es demasiado grande, aumentan las aberraciones de alto orden y el deslumbramiento, y la sensibilidad al contraste puede disminuir ⁵⁾.

Hallazgos clínicos (por causa)

Causa	Hallazgos típicos	Complicaciones
Coloboma congénito	Defecto del iris inferior (inferotemporal), más ancho en el borde pupilar	Microftalmía, catarata, coloboma coroideo, glaucoma, desprendimiento de retina
Traumático	Laceración del iris/iridodiálisis, hipema	Luxación del cristalino, recesión angular, catarata
Postoperatorio de catarata	Distorsión pupilar/mala transiluminación, atrapamiento del iris	Descentración del LIO, daño endotelial corneal
Secuelas de IFIS	Atrofia del iris, defecto del iris por transiluminación	Midriasis paralítica, aumento de aberraciones de alto orden

Q ¿Qué sucede si se dejan sin tratar los síntomas de una lesión del iris?

A

La fotofobia y el deslumbramiento persisten, reduciendo la calidad de vida diaria. Una pupila demasiado grande tiende a causar aberraciones de alto orden y disminución del contraste ⁵⁾. Además, la pupila irregular provoca diplopía monocular persistente. La dificultad para dilatar la pupila durante el examen de fondo de ojo puede retrasar la detección temprana de enfermedades maculares y retinianas. En el coloboma congénito, pueden ocurrir desgarros o desprendimientos de retina dentro del defecto coroideo, por lo que es importante realizar exámenes de fondo de ojo regulares.

3. Causas y factores de riesgo

Factores congénitos

• Fallo en el cierre de la fisura óptica (anomalía del desarrollo embrionario). Dado que la copa óptica rodea el contenido ocular desde arriba y se cierra inferiormente, los defectos típicos se localizan en la parte inferior (inferonasal).
• Puede descubrirse como un síntoma del síndrome CHARGE (Coloboma, defectos cardíacos, atresia de coanas, retraso del crecimiento, anomalías genitales/urinarias, anomalías del oído).
• Complicaciones: microftalmia, microcórnea, coloboma del nervio óptico, catarata, luxación del cristalino, glaucoma, desprendimiento de retina.

Factores adquiridos

• Traumáticos: traumatismo cerrado (contusión ocular), traumatismo perforante que causa iridodiálisis, rotura del esfínter.
• Relacionados con cirugía ¹⁾:
  • Aspiración del iris (atrapamiento del iris alrededor de la punta del faco).
  • Prolapso del iris hacia la incisión (durante IFIS o construcción deficiente de la herida).
  • Estiramiento excesivo o desgarro por dispositivos de dilatación pupilar (ganchos de iris, anillos).
  • Esfinterotomía.
  • Captura del iris: el LIO prolapsa anterior al iris, causando deformación pupilar.
• IFIS farmacológico: bloqueadores α₁ (tamsulosina es el representante) → atrofia y degeneración del músculo dilatador del iris (irreversible). No se puede prevenir incluso con la suspensión preoperatoria.
• Postinflamatorio: atrofia del iris y sinequias posteriores después de uveítis.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

Las siguientes exploraciones son necesarias para la evaluación preoperatoria de la cirugía de sutura del iris.

Exploración	Propósito	Detalles
Microscopía con lámpara de hendidura	Evaluación del defecto del iris	Ubicación, tamaño y forma del defecto. Presencia de defectos por transiluminación.
OCT de segmento anterior (AS-OCT)	Evaluación detallada de la estructura del iris y el ángulo de la cámara anterior	Confirmación del grosor del iris, extensión del defecto y posición del LIO.
Examen de fondo de ojo	Evaluación de complicaciones	Confirmación de coloboma coroideo, coloboma retiniano y coloboma del nervio óptico (en casos congénitos).
Examen de células endoteliales corneales	Línea base preoperatoria	Medición de la densidad de células endoteliales corneales mediante microscopía especular
Medición de la presión intraocular	Confirmación de glaucoma comórbido	Evaluación del riesgo de elevación de la presión intraocular postoperatoria
Toma de historia farmacológica	Identificación de fármacos causantes de IFIS	El antecedente de uso de α₁-bloqueantes (tamsulosina, etc.) es el más importante
Examen sistémico	Confirmación de síndromes congénitos	Evaluación de enfermedades relacionadas como el síndrome CHARGE (cardiopatía, atresia de coanas, hipoacusia)

Simulación preoperatoria: Utilizando el cerclaje de iris como punto de referencia, confirme la ubicación de la sutura y evalúe preoperatoriamente si el iris puede aproximarse sin tensión durante la ligadura.

5. Tratamiento estándar

Esta sección es la parte central de este artículo y detalla la técnica de sutura del iris.

5-A. Algoritmo de tratamiento

Manejo conservador

Lentes de contacto pigmentadas (CL cosmético)

Reducción espontánea con midriáticos (para captura del iris: intentar reducción espontánea en decúbito supino)

Observación (para deformación pupilar leve con síntomas mínimos)

Sutura del iris (pupiloplastia)

Indicaciones: Defecto parcial del iris, midriasis paralítica (secuelas de IFIS o después de ataque de glaucoma), tejido del iris suficiente restante

Material de sutura: Sutura de polipropileno (Prolene) 10-0/9-0

Características: No requiere instrumentos especiales, fácil de seleccionar en Japón

Dispositivo de iris artificial (→ artículo aparte)

Indicaciones: Daño extenso del iris, atrofia del iris que impide sutura, aniridia congénita

Nota: El iris artificial y los LIO fijados al iris no están aprobados actualmente en Japón (a partir de 2024)

La sutura forzada conlleva riesgo de ruptura del iris; considerar dispositivos de iris artificial en casos de daño extenso

5-B. Técnica de sutura del iris

Materiales de sutura

• Usar sutura de polipropileno (Prolene) (menos degradación)
• Prolene 10-0 o 9-0: sutura con aguja para sutura de LIO de MANI, PAIR PAK de Alcon
• En la sutura intraocular del iris, use una sutura no absorbible con aguja fina para minimizar la manipulación en la cámara anterior y evitar el contacto con el endotelio corneal y el cristalino¹⁾²⁾

Paso 1: Estiramiento del iris

• Después de formar la cámara anterior con OVD (dispositivo viscoso quirúrgico oftálmico), estire el iris hacia el centro de la pupila con pinzas insertables en la cámara anterior
• Pinzas recomendadas: pinzas de cápsula anterior estilo Kawai (superficie de agarre plana → daño mínimo del iris), pinzas de vítreo MAXGRIP® (Alcon)
• Las pinzas con orificio (p. ej., pinzas de cápsula anterior estilo Ikeda) no son adecuadas porque tienden a dañar el iris
• Simule la posición de la sutura y confirme que el iris pueda aproximarse sin tensión durante la ligadura
• Precaución contra la tensión excesiva en la raíz del iris: riesgo de recesión angular
• En casos de midriasis paralítica, el estiramiento circunferencial del iris por sí mismo tiene un efecto miótico

Paso 2: Paso de la sutura

Elija entre los siguientes tres métodos según la situación.

• Método de aguja larga: Inserte una aguja larga a través de un puerto lateral y punce el borde proximal y luego el distal del iris
• Método de aguja de recogida (aguja de pared delgada de calibre 30): Punción corneal → punción del iris → bloqueo con aguja larga → extracción. Buena maniobrabilidad y alta precisión. Minimiza el tamaño del orificio de la aguja
• Método intraocular (aguja fina): Inserte una aguja fina a través de un puerto lateral en la cámara anterior y suture directamente el margen del iris. Mantenga breve la manipulación de la aguja en la cámara anterior y evite el contacto con el endotelio corneal y el cristalino¹⁾²⁾

Paso 3: Anudado

Método de anudado	Principio	Características
Técnica de nudo corredizo de Siepser2)	Se realiza solo a través de puertos laterales. Se extrae el hilo sobre el iris con un gancho/pinza para formar un bucle, luego se pasa el extremo dos veces a través del bucle y se anuda fuera del ojo.	Alta libertad en la posición del nudo. Se debe tener cuidado, ya que tirar del hilo descuidadamente puede dañar el iris.
Método de McCannel3)	Se pasa una aguja larga a través de la incisión principal para perforar ambos extremos del iris y el limbo, luego se anuda doble fuera del ojo.	Fácil de realizar cuando la incisión y la posición del nudo están cerca. Procedimiento simple.
Método SFT (single-pass four-throw)4)	El extremo se pasa a través del bucle cuatro veces y se anuda de una sola vez.	Eficiente, ya que la operación de anudado dentro y fuera de la cámara anterior se completa en un solo paso.

Número de suturas y diámetro pupilar objetivo

• Defecto parcial del iris: 1 a 2 suturas en el sitio del defecto.
• Miosis paralítica: Primero suture a las 6 y 12 en punto (más fácil pasar el hilo), luego agregue más si el efecto es insuficiente.
• Diámetro pupilar objetivo: aproximadamente 4 mm o un poco menos
• Si la pupila es demasiado grande, es probable que las aberraciones de alto orden y la disminución del contraste se vuelvan problemáticas, por lo tanto, ajuste el diámetro para equilibrar los síntomas y la facilidad de examen del fondo de ojo⁵⁾.
• Ojo traumático o desprendimiento de retina: Puede establecerse en aproximadamente 5 mm considerando el examen postoperatorio del fondo de ojo.

5-C. Reparación de coloboma de iris

Los métodos convencionales (incisión del borde pupilar sano superior o sutura simple por debajo del coloboma) a menudo dejan irregularidad o desviación pupilar. Las siguientes son técnicas mejoradas.

• Método de Cionni⁶⁾: Incisión del esfínter pupilar dentro del coloboma, luego sutura del iris sano adyacente. Mejora la redondez pupilar.
• Método de Ogawa⁷⁾: Resección del esfínter pupilar dentro del coloboma, luego sutura del iris sano. Menos irregularidad o desviación pupilar.

5-D. Reparación de iris relacionada con LIO

• Captura pupilar o capsular: Se puede reposicionar con un gancho o espátula a través de un puerto lateral.
• Captura de iris: Si el iris y el LIO no están adheridos, intente la reposición espontánea con midriasis y posición supina. Si no tiene éxito, realice la reposición quirúrgica.
• Captura pupilar recurrente: Si está involucrado un bloqueo pupilar inverso, la iridectomía es efectiva.
• Si la recurrencia ocurre incluso después de la iridectomía: También existe un método de pasar un hilo de sutura desde la esclera hasta la esclera opuesta como restricción.

5-E. Decisión de cirugía simultánea

• Si después de la inserción del LIO, con mióticos y tracción del iris, queda una midriasis de aproximadamente 6 mm o más, considere la pupilaplastia simultánea.
• Cuando múltiples cirugías complican el procedimiento o cuando la decisión es difícil: considerar pupilo-plastia en dos etapas
• En casos postraumáticos, se puede realizar cirugía simultánea de PEA + inserción de LIO + sutura de iris aproximadamente 2 semanas después de la lesión

5-F. No indicaciones para sutura de iris

En casos con daño extenso del iris o iris atrófico, la sutura forzada solo puede causar ruptura del iris y trauma innecesario. Dichos casos son indicaciones para dispositivos de iris protésico; consulte el artículo Prosthetic-Iris-Devices.

Q ¿Se puede realizar cirugía de cataratas simultáneamente con la sutura de iris?

A

Si después de la inserción del LIO, a pesar del uso de mióticos y tracción del iris, persiste una midriasis de aproximadamente 6 mm o más, está indicada la pupilo-plastia simultánea. En casos postraumáticos, se puede realizar cirugía simultánea de PEA + LIO + sutura de iris aproximadamente 2 semanas después de la lesión. Sin embargo, si la cirugía se vuelve complicada o la decisión es difícil, es más seguro optar por un procedimiento en dos etapas.

Q ¿Qué sucede si la sutura de iris no tiene éxito?

A

En casos con daño extenso del iris o atrofia severa del iris, la sutura en sí puede ser difícil o imposible. La sutura forzada puede causar ruptura del iris y dañar aún más el tejido del iris. En tales casos, la implantación de un dispositivo de iris protésico es una opción. En Japón, los dispositivos de iris protésico actualmente no están aprobados, por lo que es necesario el manejo en instalaciones especializadas.

6. Fisiopatología y mecanismos detallados

Mecanismo del coloboma de iris congénito

La copa óptica rodea el tejido que se convertirá en el contenido ocular plegándose desde arriba, cerrándose finalmente en la parte inferior. Si este cierre es incompleto durante el período embrionario, se produce un coloboma de iris típico en la parte inferior (inferonasal). Puede acompañarse de coloboma del cuerpo ciliar, coloboma coroideo y coloboma del nervio óptico. Si el coloboma de iris congénito se asocia con deficiencia zonular, el cristalino se vuelve inestable, dificultando la cirugía de cataratas.

Mecanismo de la lesión traumática del iris

En traumatismos cerrados, se producen iridodiálisis y ruptura del esfínter debido a la deformación del globo ocular. En traumatismos penetrantes, se produce daño directo y prolapso del iris.

Mecanismo de la lesión iatrogénica del iris ¹⁾

• Aspiración inadvertida del iris en cámara anterior poco profunda, agitación del iris por vibración de la punta de faco
• Prolapso de iris debido a una mala construcción de la herida
• Estiramiento excesivo del dispositivo de dilatación pupilar → desgarro del esfínter
• Necrosis del esfínter: puede ocurrir en endoftalmitis, TASS o elevación aguda de la presión intraocular

Fisiopatología del IFIS

Los bloqueadores de los receptores α₁-adrenérgicos (como tamsulosina) inducen degeneración atrófica del músculo dilatador del iris. Esta degeneración es irreversible y no se puede prevenir con la suspensión preoperatoria del fármaco. El iris degenerado es frágil, lo que aumenta el riesgo de daño intraoperatorio y puede provocar deformidad pupilar postoperatoria.

7. Complicaciones y pronóstico

Complicaciones intraoperatorias

• Tracción excesiva de la raíz del iris → sangrado (generalmente autolimitado) y recesión angular
• Desgarro del iris (si el tejido restante es demasiado corto para suturar)
• Daño de las células endoteliales corneales (debido a la manipulación de una aguja larga en la cámara anterior)

Complicaciones postoperatorias

• Deformidad pupilar residual o recurrente
• Elevación de la presión intraocular
• Disminución del recuento de células endoteliales corneales
• Inflamación de la cámara anterior
• Exposición o degradación de la sutura (a largo plazo)

Datos pronósticos de informes de casos

• Caso 1 (contusión ocular, varón de 74 años): Se realizó PEA + LIO + sutura de iris. A los 4 meses, agudeza visual 0.8 (corregida 1.2), diámetro pupilar aproximadamente 5 mm, pupila casi centrada, sin fotofobia. Tasa de pérdida de células endoteliales corneales 1.8%.
• Caso 2 (midriasis traumática, varón de 57 años): Se realizó PEA + LIO + sinequiolisis + iridotomía + sutura de iris. A los 6 meses, agudeza visual corregida 1.0, pupila redonda y casi centrada.

Pronóstico del coloboma de iris congénito

La agudeza visual suele ser buena, pero si el coloboma se extiende a la mácula, la agudeza visual es deficiente. Puede ocurrir desprendimiento de retina debido a desgarros retinianos dentro o en el borde del coloboma coroideo, a menudo con mal pronóstico. Cuando la catarata se asocia con coloboma congénito, la cirugía suele ser difícil debido a microftalmos, deficiencia zonular y mala dilatación. Se ha informado que las técnicas quirúrgicas mejoradas para el coloboma de iris (método de Cionni, método de Ogawa) mejoran la redondez y centración pupilar ⁶⁾⁷⁾.

Q ¿Cuánto mejora la agudeza visual después de la cirugía de reparación del iris?

A

Los informes de casos han reportado buenos resultados con agudeza visual corregida postoperatoria de 1.0 a 1.2. Sin embargo, el grado de mejora visual depende de la causa y extensión del daño del iris y de las enfermedades oculares concomitantes (p. ej., enfermedad retiniana, trastornos endoteliales corneales). Los principales efectos terapéuticos de la reparación del iris suelen ser la reducción de la fotofobia y el deslumbramiento, la eliminación de la diplopía monocular y la mejora cosmética, más que la mejora de la agudeza visual. En el coloboma congénito que afecta la mácula, la mejora visual es limitada.

8. Referencias

1. Foster GJL, Ayres B, Fram N, et al. Management of common iatrogenic iris defects induced by cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2021;47(4):522-532. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000411. PMID:32925648.
2. Siepser SB. The closed chamber slipping suture technique for iris repair. Ann Ophthalmol. 1994;26(3):71-72. PMID:7944159.
3. Alpar JJ. Use of the Ethicon 1713 suture for McCannel suturing. J Am Intraocul Implant Soc. 1985;11(3):296-298. PMID:4008325.
4. Narang P, Agarwal A, Agarwal A, et al. Twofold technique of nonappositional repair with single-pass four-throw pupilloplasty for iridodialysis. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1413-1420. doi:10.1016/j.jcrs.2018.08.006. PMID:30292471.
5. Oshika T, Tokunaga T, Samejima T, Miyata K, Kawana K, Kaji Y. Influence of pupil diameter on the relation between ocular higher-order aberration and contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(4):1334-1338. PMID: 16565365. doi:10.1167/iovs.05-1154.
6. Cionni RJ, Karatza EC, Osher RH, Shah M. Surgical technique for congenital iris coloboma repair. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1913-1916. PMID: 17081895. doi:10.1016/j.jcrs.2006.08.017.
7. Ogawa T, Inatani M, Takihara Y, et al. Congenital iris coloboma repair with excision of colobomatous sphincter muscle. J Cataract Refract Surg. 2021;47(8):1088-1091. PMID: 32947385. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000440.