La riparazione dell’iride (iris repair surgery) è un termine generico per le tecniche chirurgiche che riparano difetti o lesioni dell’iride congeniti, traumatici o post-operatori. Questo articolo si concentra sulle suture e plastiche che preservano il tessuto irideo del paziente stesso (pupilloplastica, iridoplastica).
L’indicazione per la riparazione dell’iride rispetto a un dispositivo di iride artificiale dipende dalla quantità e qualità del tessuto irideo residuo. Se il tessuto irideo è sufficientemente preservato, si sceglie la sutura dell’iride propria; in caso di lesioni estese o atrofia che rendono impossibile la sutura, è indicato un dispositivo di iride artificiale (vedi articolo separato). Le IOL con iride artificiale e l’iride artificiale non sono attualmente approvate in Giappone, e la pupilloplastica mediante sutura dell’iride, che non richiede strumenti speciali, è una tecnica relativamente facilmente selezionabile.
Classificazione delle lesioni dell’iride per sede (AAO PPP) 1):
Non esistono dati epidemiologici indipendenti. In Giappone vengono eseguiti circa 1,6 milioni di interventi di cataratta all’anno; la frequenza esatta delle lesioni dell’iride come complicanza è sconosciuta, ma la prevalenza dell’IFIS è riportata come circa l’1-2% di tutti gli interventi di cataratta.
La riparazione dell’iride è un intervento chirurgico che ricostruisce la pupilla suturando e modellando il tessuto irideo residuo del paziente. È indicata quando è rimasto sufficiente tessuto irideo, non richiede strumenti speciali e attualmente in Giappone può essere eseguita senza l’uso di dispositivi artificiali che necessitano di approvazione normativa. D’altra parte, i dispositivi di iride artificiale sono indicati per lesioni estese dell’iride o atrofia iridea (inclusa l’aniridia) in cui la sutura non è possibile. Forzare una sutura potrebbe lacerare l’iride e causare traumi inutili, quindi la corretta scelta dell’indicazione è importante.
| Causa | Reperti tipici | Complicanze |
|---|---|---|
| Coloboma congenito | Difetto irideo inferiore (infero-temporale), più ampio al margine pupillare | Microftalmia, cataratta, coloboma coroideale, glaucoma, distacco di retina |
| Traumatico | Lacerazione dell’iride, iridodialisi, ifema | Lussazione del cristallino, dialisi angolare, cataratta |
| Post-chirurgia della cataratta | Deformazione pupillare, scarsa trasparenza, cattura dell’iride | Decentramento IOL, danno endoteliale corneale |
| Sequele di IFIS | Atrofia dell’iride, difetto irideo traslucido | Midriasi paralitica, aumento delle aberrazioni di ordine superiore |
Fotofobia e abbagliamento persistono, riducendo la qualità della vita. Una pupilla troppo grande causa facilmente aberrazioni di ordine superiore e riduzione del contrasto 5). Inoltre, una pupilla irregolare provoca diplopia monoculare persistente. L’esame del fondo oculare diventa difficile a causa della scarsa dilatazione pupillare, ritardando potenzialmente la diagnosi precoce di malattie maculari e retiniche. Nel coloboma congenito, possono verificarsi lacerazioni e distacchi di retina all’interno del difetto coroideale, per cui è importante un esame regolare del fondo oculare.
Fattori congeniti
Fattori acquisiti
Gli esami necessari per la valutazione preoperatoria della sutura dell’iride sono elencati di seguito.
| Esame | Scopo | Dettagli |
|---|---|---|
| Esame con lampada a fessura | Valutazione del difetto dell’iride | Posizione, dimensione e forma del difetto. Presenza di difetti di transilluminazione. |
| OCT del segmento anteriore (AS-OCT) | Valutazione dettagliata della struttura dell’iride e dell’angolo della camera anteriore | Conferma dello spessore dell’iride, dell’estensione del difetto e della posizione della IOL. |
| Esame del fondo oculare | Valutazione delle complicanze | Conferma di coloboma coroideale, coloboma retinico e coloboma del nervo ottico (nei casi congeniti). |
| Esame delle cellule endoteliali corneali | Valutazione preoperatoria di base | Misurazione della densità delle cellule endoteliali corneali mediante microscopia speculare |
| Misurazione della pressione intraoculare | Conferma della presenza di glaucoma | Valutazione del rischio di aumento postoperatorio della pressione intraoculare |
| Anamnesi farmacologica | Identificazione dei farmaci che causano IFIS | La verifica dell’assunzione di alfa-1-bloccanti (tamsulosina, ecc.) è della massima importanza |
| Esame sistemico | Conferma di sindromi congenite | Valutazione di malattie associate (cardiopatie, atresia delle coane, sordità) come nella sindrome CHARGE |
Simulazione preoperatoria: Utilizzando l’anello di cerchiaggio irideo come punto di riferimento, confermare la posizione dei punti di sutura e valutare preoperatoriamente se l’iride può essere avvicinata senza difficoltà durante la legatura.
Questa sezione è il cuore di questo articolo e descrive in dettaglio la tecnica della sutura dell’iride.
Gestione conservativa
Lenti a contatto cosmetiche (cosmetic CL)
Riduzione spontanea con midriatici (in caso di incarceramento irideo: tentare la riduzione spontanea in posizione supina)
Osservazione (in caso di lieve deformazione pupillare con sintomi minimi)
Sutura dell'iride (pupilloplastica)
Indicazioni : coloboma irideo parziale, midriasi paralitica (postumi di IFIS, dopo attacco di glaucoma), tessuto irideo sufficientemente conservato
Materiale di sutura : filo di polipropilene (Prolene) 10-0/9-0
Caratteristiche : non richiede strumenti speciali, facilmente reperibile in Giappone
Dispositivo per iride artificiale (→ articolo separato)
Indicazioni : danno irideo esteso, atrofia iridea che impedisce la sutura, aniridia congenita
Attenzione : in Giappone, l’iride artificiale e gli IOL con iride non sono ancora approvati (al 2024)
Una sutura forzata comporta il rischio di lacerazione dell’iride; in caso di danno esteso, considerare un dispositivo per iride artificiale
Scegliere tra i seguenti tre metodi a seconda della situazione.
| Metodo di legatura | Principio | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Tecnica del nodo scorsoio di Siepser2) | Eseguita solo attraverso i port laterali. Il filo sull’iride viene estratto con un uncino/pinza per formare un cappio → l’estremità viene fatta passare due volte nel cappio e stretta all’esterno dell’occhio | Elevata libertà di posizionamento del nodo. Attenzione: tirare il filo in modo brusco può danneggiare l’iride |
| Metodo di McCannel3) | Un ago lungo attraverso l’incisione principale perfora entrambe le estremità dell’iride e il limbo → doppio nodo all’esterno dell’occhio | Facile da eseguire quando l’incisione e il sito di legatura sono vicini. Manipolazione semplice |
| Metodo SFT (single-pass four-throw)4) | L’estremità viene fatta passare quattro volte nel cappio per completare la legatura in un unico passaggio | Efficiente poiché la legatura intra- ed extra-camerulare viene eseguita in una sola volta |
I metodi tradizionali (incisione del bordo pupillare sano superiore o sutura semplice sotto il coloboma) spesso lasciano irregolarità e decentramento pupillare. Le tecniche modificate includono le seguenti.
In caso di danno irideo esteso o atrofia dell’iride, una sutura forzata può causare la lacerazione dell’iride e una morbilità non necessaria. Questi casi sono indicati per un dispositivo a iride artificiale; vedere l’articolo Prosthetic-Iris-Devices.
Se dopo l’impianto di IOL, nonostante l’uso di miotici e la trazione iridea, persiste una midriasi di circa 6 mm o più, è indicata la pupilloplastica simultanea. Dopo un trauma, circa 2 settimane dopo la lesione, può essere eseguito un intervento simultaneo di PEA + IOL + sutura iridea. Tuttavia, se l’intervento diventa complesso o in caso di dubbio, è più sicuro optare per un intervento in due tempi.
In caso di danno irideo esteso o atrofia grave dell’iride, la sutura stessa può essere difficile o impossibile. Una sutura forzata può lacerare l’iride e danneggiare ulteriormente il tessuto irideo. In questi casi, l’impianto di un dispositivo a iride artificiale è un’opzione. In Giappone, l’iride artificiale non è ancora approvata, quindi è necessario il trattamento in strutture specializzate.
La coppa ottica circonda il tessuto che diventerà il contenuto del bulbo oculare avvolgendolo dall’alto e chiudendosi infine in basso. Se questa chiusura è incompleta durante il periodo embrionale, si verifica un tipico coloboma irideo in basso (nasale inferiore). Può essere associato a coloboma del corpo ciliare, coroideo o del nervo ottico. Nel coloboma irideo congenito con deficit della zonula di Zinn, il cristallino diventa instabile, rendendo difficile l’intervento di cataratta.
Nel trauma contusivo, la deformazione del bulbo oculare provoca iridodialisi o rottura dello sfintere. Nel trauma perforante, si verifica un danno diretto o un prolasso dell’iride.
Gli α₁-bloccanti (tamsulosina, ecc.) inducono atrofia e degenerazione del muscolo dilatatore della pupilla. Questa degenerazione è irreversibile e non può essere prevenuta dalla sospensione preoperatoria del farmaco. L’iride degenerata è fragile, con un alto rischio di danno intraoperatorio, che può portare a deformazione pupillare dopo lesione dell’iride.
L’acuità visiva è spesso buona, ma diventa scarsa se il coloboma si estende alla macula. Può verificarsi un distacco di retina a causa di lacerazioni retiniche all’interno o al margine del coloboma coroideale, e la prognosi è spesso sfavorevole. Quando la cataratta è associata a coloboma congenito, la chirurgia è spesso difficile a causa di microftalmia, assenza della zonula di Zinn e scarsa dilatazione pupillare. Tecniche migliorate per il coloboma irideo (metodo di Cionni, metodo di Ogawa) sono state riportate per migliorare la rotondità e la centratura della pupilla6)7).
I casi clinici riportano buoni risultati con acuità visiva corretta postoperatoria di 1,0-1,2. Tuttavia, il grado di miglioramento dell’acuità visiva dipende dalla causa e dall’estensione del danno all’iride e dalle malattie oculari associate (malattie retiniche, disturbi endoteliali corneali, ecc.). I principali effetti terapeutici della riparazione dell’iride sono spesso la riduzione di fotofobia e abbagliamento, la scomparsa della diplopia monoculare e il miglioramento estetico, piuttosto che il miglioramento dell’acuità visiva. Nel coloboma congenito con coinvolgimento maculare, il miglioramento dell’acuità visiva è limitato.
