Dispositivi per la dilatazione pupillare e dilatazione meccanica della pupilla

Punti chiave a colpo d’occhio

La pupilla piccola è uno dei fattori di rischio più importanti durante l’intervento di cataratta, aumentando il rischio di complicanze come rottura capsulare posteriore, danno all’iride e perdita di cellule endoteliali corneali.
La sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria (IFIS) è una condizione specifica dei pazienti che assumono α1-bloccanti (tamsulosina, ecc.), che si verifica in circa l’1,1% di tutti gli interventi di cataratta.
Nell’IFIS, la dilatazione meccanica della pupilla e l’incisione dello sfintere sono inefficaci; è necessaria una combinazione di dilatazione farmacologica, sostanze viscoelastiche e dispositivi di dilatazione pupillare.
I retrattori dell’iride e gli anelli di dilatazione pupillare (anello di Malyugin, ecc.) sono molto affidabili per l’IFIS e rappresentano un metodo eccellente per mantenere la midriasi.
Anche sospendendo gli α1-bloccanti, il rischio di IFIS non diminuisce. La verifica preoperatoria dell’assunzione di farmaci è indispensabile.
La dilatazione pupillare dovrebbe essere di circa 4-5 mm, evitando una distensione eccessiva che potrebbe causare la rottura dell’iride.

1. Dispositivi di dilatazione pupillare e dilatazione meccanica della pupilla

Nella chirurgia della cataratta (facoemulsificazione: PEA), una midriasi di almeno 6 mm è generalmente desiderabile per garantire un campo operatorio sufficiente. Tuttavia, nei casi di «pupilla piccola» (diametro pupillare ≤5 mm dopo dilatazione preoperatoria), la capsulorexi curvilinea continua (CCC) e l’emulsificazione del nucleo diventano difficili. Eseguire una PEA con una pupilla piccola aumenta il rischio di danni all’iride, alla capsula anteriore e alla capsula posteriore.

Le cause della pupilla piccola sono molteplici. L’invecchiamento, la sindrome pseudoesfoliativa, il diabete, l’uveite, il glaucoma, i traumi, l’uso di miotici, la storia di precedente chirurgia intraoculare e l’assunzione di α1-bloccanti sono i principali fattori.

I dispositivi di dilatazione pupillare e la dilatazione meccanica della pupilla sono termini generici per tecniche e strumenti sviluppati e utilizzati per eseguire in sicurezza un intervento di cataratta in questi casi di pupilla piccola.

Sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria (IFIS)

L’IFIS è una condizione specifica che si verifica durante l’intervento di cataratta in pazienti che assumono α1-bloccanti (tamsulosina, terazosina, doxazosina, silodosina, ecc.) per il trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna, caratterizzata dalla seguente triade:

Ondulazione dell’iride causata dal liquido di irrigazione (billowing): l’iride ondeggia sotto il flusso del liquido di irrigazione intraoculare.
Miosi progressiva (progressive miosis): la pupilla si restringe gradualmente durante l’intervento.
Prolasso o incarceramento dell’iride (prolapse): l’iride prolassa nell’incisione o nel port laterale.

L’IFIS si verifica in circa l’1,1% di tutti gli interventi di cataratta. Le alterazioni atrofiche dell’iride indotte dagli α1-bloccanti sono irreversibili e il rischio non diminuisce nemmeno dopo la sospensione del farmaco. È essenziale verificare la storia farmacologica prima dell’intervento e affrontare la chirurgia anticipando la possibilità di IFIS. Se l’IFIS non viene previsto o riconosciuto, il rischio di complicanze aumenta notevolmente.

L’IFIS è stato descritto per la prima volta nel 2005 da Chang e Campbell in associazione con la tamsulosina.

Q I pazienti che assumono alfa-1 bloccanti non possono sottoporsi a chirurgia della cataratta?

L’intervento è possibile. Tuttavia, è necessario pianificare una preparazione in previsione dell’IFIS (scelta di una strategia di dilatazione pupillare appropriata, regolazione dei parametri dei fluidi chirurgici, uso di sostanze viscoelastiche o dispositivi di dilatazione pupillare) prima dell’operazione. La sospensione del farmaco non riduce il rischio, quindi l’intervento viene eseguito continuando la terapia.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

La micropupilla e l’IFIS vengono diagnosticati durante la visita oculistica preoperatoria; il paziente stesso non lamenta sintomi soggettivi specifici prima dell’operazione. Nel postoperatorio, i seguenti punti rappresentano un problema.

Fotofobia (sensibilità alla luce) : si verifica quando la pupilla rimane dilatata dopo l’intervento
Riduzione dell’acuità visiva e disagio : in caso di eccessiva dilatazione pupillare o danno all’iride

Segni clinici

I punti di valutazione preoperatoria e i reperti intraoperatori sono mostrati di seguito.

Reperti preoperatori (casi di scarsa dilatazione)

Diametro pupillare ≤ 5 mm dopo dilatazione
Presenza di materiale pseudoesfoliativo o fibrotico sul bordo pupillare
Sinechie posteriori dell’iride
Debolezza zonulare (mobilità o spostamento del cristallino)

Reperti intraoperatori (IFIS)

I reperti caratteristici dell’IFIS includono la triade: ondulazione dell’iride dovuta al liquido di irrigazione, miosi progressiva e ernia dell’iride attraverso l’incisione o il port laterale. È importante riconoscere con precisione l’IFIS durante l’intervento poiché la gestione è diversa da quella di altre cause di pupilla piccola. La prevalenza dell’IFIS è dello 0,5-2,0% e quella delle lesioni irido-ciliari dello 0,6-1,2%.

3. Cause e fattori di rischio

Le cause della pupilla piccola sono le seguenti:

Antagonisti dei recettori α1-adrenergici: tamsulosina, terazosina, doxazosina, silodosina e il prodotto erboristico saw palmetto. Maggior fattore di rischio per IFIS.
Sindrome da pseudoesfoliazione (PEX): spesso associata a fragilità zonulare e scarsa dilatazione pupillare.
Anamnesi di uveite: formazione di sinechie posteriori che ostacolano il movimento pupillare.
Diabete mellito: neuropatia autonomica e alterazioni vascolari riducono la risposta di dilatazione.
Invecchiamento: fibrosi dello sfintere pupillare e riduzione del diametro pupillare.
Uso di miotici: ad esempio, farmaci per il glaucoma.
Anamnesi di precedente chirurgia intraoculare o trauma: alterazioni strutturali dell’iride.
Chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi (FLACS): miosi intraoperatoria più frequente rispetto alla chirurgia convenzionale a causa del rilascio di prostaglandine.

Q L'uso di colliri per il glaucoma rende difficile la dilatazione pupillare?

I farmaci miotici usati per il trattamento del glaucoma (come la pilocarpina) restringono la pupilla, pertanto anche instillazioni frequenti di midriatici prima dell’intervento potrebbero non ottenere una dilatazione sufficiente. Inoltre, i beta-bloccanti e gli analoghi delle prostaglandine possono influenzare la risposta di dilatazione. È importante dichiarare i farmaci in uso prima dell’intervento.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi di micropupilla e IFIS si basa principalmente sull’anamnesi preoperatoria e sull’esame con lampada a fessura.

Punti chiave della valutazione preoperatoria

Verifica dell’assunzione di alfa-1-bloccanti (farmaci per i disturbi urinari)
Misurazione del diametro pupillare dopo dilatazione (5 mm o meno è considerato micropupilla)
Valutazione dei bordi pupillari: presenza di materiale fibroso o di pseudoesfoliazione
Presenza di sinechie posteriori dell’iride
Valutazione della fragilità zonulare (presenza di movimenti o spostamenti del cristallino)

La valutazione preoperatoria consente di pianificare in anticipo il metodo di dilatazione pupillare da utilizzare. In pratica, spesso si adotta un approccio graduale e la strategia può essere modificata in base ai reperti intraoperatori.

Criteri di scelta del metodo di dilatazione pupillare

Pianificare l’intervento facendo riferimento al confronto seguente.

Metodo di dilatazione pupillare	Affidabilità	Mantenimento della dilatazione	Difficoltà	Rischio di danno all’iride
Dispositivo viscoelastico oculare (OVD)	Bassa	Limitata	Facile	Nessuno
Gancio	Abbastanza bassa	Limitata	Difficile	Bassa
Retrattore dell’iride	Alta	Buona	Abbastanza difficile	Bassa
Anello di dilatazione pupillare	Alta	Buono	Difficile	Abbastanza alto

5. Trattamento standard

Dilatazione farmacologica

L’instillazione preoperatoria di colliri midriatici è la base. I principali farmaci sono:

Tropicamide 1% collirio : anticolinergico (paralisi del muscolo ciliare)
Fenilefrina 2,5% collirio : agonista dei recettori α1-adrenergici
Fenilefrina 1,0% + ketorolac 0,3% iniezione intracamerale : utile per prevenire il miosi intraoperatorio

L’instillazione preoperatoria di FANS (almeno un giorno prima dell’intervento) è utile per inibire il miosi intraoperatorio dovuto al rilascio di prostaglandine. Ciò è particolarmente importante nella FLACS.

Circa il 10% dei casi richiede un dispositivo di dilatazione pupillare, come riportato. ¹⁾

Varie tecniche di dilatazione meccanica della pupilla

Dilatazione pupillare con sostanza viscoelastica (OVD) (dilatazione viscoelastica)

Metodo che consiste nell’iniettare un OVD dispersivo (come Healon V® o Viscoat®) nella camera anteriore e dietro l’incisione per dilatare la pupilla. La procedura è semplice, ma l’aspirazione durante la PEA può rimuovere l’OVD e ridurre il diametro pupillare. Nei casi di IFIS, è efficace anche per il posizionamento locale dell’OVD quando l’iris si incunea nell’incisione.

Dilatazione pupillare parziale con uncini per iride

Metodo per garantire il campo visivo spostando il bordo pupillare secondo necessità con un uncino push-pull o un uncino di Sinskey. Poiché si dilata un solo punto del bordo pupillare cambiando posizione, si evita un’eccessiva distensione dell’intero bordo pupillare. Adatto a casi di dilatazione moderata, ma l’effetto dilatante è limitato nei casi di micropupilla.

Sfinterotomia pupillare (sfinterotomie multiple)

Metodo che consiste nell’eseguire molteplici piccole incisioni di circa 0,5 mm sul bordo pupillare in direzione circonferenziale, quindi iniettare Healon V® per dilatare la pupilla. Eseguendo molte incisioni corte, la reazione pupillare viene quasi preservata. Tuttavia, nei casi di IFIS o uveite, l’incisione dell’iride non dilata la pupilla, quindi non è indicata. Inoltre, se le incisioni sono troppo lunghe, c’è il rischio di emorragia intraoperatoria e sinechie posteriori postoperatorie.

Retrattore d’iride (Iris Retractor: IR)

Metodo che consiste nell’inserire quattro uncini flessibili in filo metallico attraverso l’incisione corneale o i port laterali, e tirare il bordo pupillare in quattro direzioni per fissarlo. È uno dei metodi più affidabili per dilatare la pupilla a qualsiasi dimensione. È importante limitare il diametro di dilatazione a circa 4-5 mm; una trazione eccessiva può causare rottura dell’iride al bordo pupillare, irregolarità pupillare postoperatoria, midriasi e sinechie posteriori. Nei casi complicati da fragilità zonulare, dopo la capsulorexi curvilinea continua, è possibile riposizionare il CE o l’IR sul bordo della capsulorexi per sostenere anche il sacco capsulare.

È stato riportato anche un metodo che prevede il posizionamento di un singolo retrattore sotto l’incisione per prevenire il prolasso dell’iride.

Anello di dilatazione pupillare

L’anello di Malyugin (Malyugin Ring) è un anello di dilatazione pupillare rappresentativo. Sviluppato da MicroSurgical Technology, il suo successo ha portato diversi produttori a lanciare vari dispositivi di dilatazione pupillare con design diversi. Ogni dispositivo differisce per materiale, meccanismo di fissaggio al bordo pupillare e facilità di inserimento e rimozione.

La prima scelta di dispositivo ausiliario per l’IFIS è il retrattore d’iride o questi anelli di dilatazione pupillare. ¹⁾

Espansore capsulare (CE)

È una buona indicazione nei casi in cui il cristallino oscilla durante la capsulorexi curvilinea continua e la fragilità zonulare è evidente. Può sostenere il sacco capsulare mentre dilata la pupilla, consentendo una PEA stabile.

Metodi da non eseguire nell’IFIS: L’incisione del bordo pupillare (iridotomia a tutto spessore) è inefficace nei casi di IFIS e non deve essere eseguita. Allo stesso modo, la dilatazione meccanica della pupilla o la sfinterotomia sono inefficaci nell’IFIS. ¹⁾

Q L'anello di Malyugin e il retrattore dell'iride sono migliori l'uno dell'altro?

Entrambi sono metodi eccellenti in termini di affidabilità e mantenimento della dilatazione. Il retrattore dell’iride può essere regolato a qualsiasi dimensione e può anche essere utilizzato per sostenere il sacco capsulare in caso di fragilità zonulare. L’anello di dilatazione pupillare (anello di Malyugin, ecc.) offre una buona maneggevolezza e uniformità di dilatazione. La scelta dipende dall’esperienza del chirurgo e dalla situazione clinica (caratteristiche dell’iride, stato delle zonule, ecc.).

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato

Meccanismo dell’IFIS

Il meccanismo centrale dell’IFIS è la disfunzione del muscolo dilatatore dell’iride dovuta ai bloccanti dei recettori α1-adrenergici e l’atrofia dello stroma irideo.

Il muscolo dilatatore dell’iride esprime recettori α1A-adrenergici. I bloccanti selettivi α1A come la tamsulosina si legano a lungo a questi recettori, causando atrofia e fibrosi muscolare. Questo cambiamento persiste anche dopo la sospensione del farmaco (irreversibile). Di conseguenza, il tono e l’elasticità dell’iride vengono persi, rendendola più suscettibile alle ondulazioni causate dal flusso di perfusione intraoperatorio.

Inoltre, i bloccanti α1 bloccano anche i recettori α1 dei vasi dell’iride, alterando la risposta vasocostrittrice allo stress di taglio del flusso di perfusione, favorendo l’edema e il rilassamento dello stroma irideo. Ciò causa miosi progressiva e incarceramento dell’iride.

L’IFIS può verificarsi anche con altri bloccanti α1 (terazosina, doxazosina, ecc.) e in pazienti che non usano bloccanti α1, ma l’incidenza è più alta con tamsulosina (selettiva α1A).

Rischi di complicanze da pupilla piccola

Una pupilla piccola è uno dei più importanti fattori di rischio intraoperatori. Continuare l’intervento con una pupilla piccola aumenta il rischio di capsulorexi incompleta, emorragia intraoperatoria, rottura dello sfintere dell’iride, rottura capsulare posteriore, prolasso vitreale e perdita di cellule endoteliali corneali. Alcuni rapporti indicano che chirurghi esperti possono ottenere risultati simili a quelli di occhi normalmente dilatati con una manipolazione minima dell’iride, ma sono necessarie misure appropriate, inclusa la regolazione dei parametri fluidici (riduzione dell’altezza della bottiglia, diminuzione della portata di aspirazione).

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Perfusione continua di midriatici nella camera anteriore

La perfusione continua intraoperatoria di una miscela di fenilefrina e ketorolac sta attirando l’attenzione. Mentre l’iniezione in bolo dilata la camera anteriore, la perfusione continua viene utilizzata per prevenire il restringimento pupillare intraoperatorio. È anche promettente per inibire la miosi indotta dal rilascio di prostaglandine durante la FLACS.

Sviluppo di nuovi dispositivi per la dilatazione pupillare

Dopo il successo dell’anello di Malyugin, sono stati immessi sul mercato diversi dispositivi per la dilatazione pupillare con materiali, meccanismi di fissaggio e maneggevolezza migliorati. La combinazione di midriasi farmacologica e dispositivi per la dilatazione pupillare consente di eseguire un intervento di cataratta sicuro ed efficace nella maggior parte dei casi con scarsa dilatazione.

8. Riferimenti

American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.