دستگاههای گشادکننده مردمک و گشادسازی مکانیکی مردمک
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”۱. دستگاههای گشادکننده مردمک و گشاد کردن مکانیکی مردمک چیست؟
Section titled “۱. دستگاههای گشادکننده مردمک و گشاد کردن مکانیکی مردمک چیست؟”در جراحی آب مروارید (فیکوامولسیفیکاسیون: PEA)، برای دستیابی به دید کافی جهت انجام مراحل جراحی، معمولاً گشادی مردمک بیش از ۶ میلیمتر مطلوب است. با این حال، در موارد «مردمک کوچک» که قطر مردمک حتی پس از گشاد کردن قبل از جراحی کمتر از ۵ میلیمتر است، انجام کپسولورکسیس مدور پیوسته (CCC) و فیکوامولسیفیکاسیون هسته دشوار میشود. انجام PEA با مردمک کوچک خطر آسیب به عنبیه، کپسول قدامی و کپسول خلفی را افزایش میدهد.
علل مردمک کوچک متنوع است. افزایش سن، سندرم شبه لایهبرداری، دیابت، یووئیت، گلوکوم، تروما، استفاده از داروهای میوتیک، سابقه جراحی داخل چشمی قبلی و استفاده از مسدودکنندههای گیرنده آلفا-۱ آدرنرژیک (مسدودکنندههای آلفا-۱) از عوامل اصلی هستند.
دستگاههای گشادکننده مردمک و گشاد کردن مکانیکی مردمک، اصطلاحاتی کلی برای تکنیکها و ابزارهایی هستند که برای انجام ایمن جراحی آب مروارید در این موارد مردمک کوچک توسعه و استفاده میشوند.
سندرم افت فشار عنبیه حین جراحی (IFIS)
Section titled “سندرم افت فشار عنبیه حین جراحی (IFIS)”IFIS یک وضعیت خاص است که در بیماران تحت درمان با مسدودکنندههای گیرنده آلفا-۱ آدرنرژیک (مانند تامسولوسین، ترازوسین، دوکسازوسین، سیلودوسین) برای هیپرپلازی خوشخیم پروستات، در حین جراحی آب مروارید با سه علامت زیر بروز میکند:
- موجدار شدن عنبیه توسط مایع شستشو (billowing): عنبیه در جریان مایع شستشوی داخل چشمی موج میزند
- میوز پیشرونده (progressive miosis): مردمک به تدریج در حین جراحی کوچک میشود
- پرولاپس یا به دام افتادن عنبیه (prolapse): عنبیه در برش یا پورت جانبی به دام میافتد
IFIS در حدود ۱.۱٪ از کل جراحیهای آب مروارید رخ میدهد. تغییرات آتروفیک عنبیه ناشی از مسدودکنندههای آلفا-۱ غیرقابل برگشت است و قطع دارو خطر را کاهش نمیدهد. بررسی سابقه مصرف دارو قبل از جراحی و آمادگی برای IFIS ضروری است. در صورت عدم پیشبینی یا تشخیص IFIS، خطر عوارض به طور قابل توجهی افزایش مییابد.
IFIS اولین بار در سال 2005 توسط Chang و Campbell در ارتباط با تامسولوسین گزارش شد.
جراحی قابل انجام است. با این حال، باید آمادگی برای IFIS (انتخاب استراتژی مناسب گشاد کردن مردمک، تنظیم پارامترهای مایع جراحی، استفاده از مواد ویسکوالاستیک یا دستگاههای گشادکننده مردمک) قبل از عمل برنامهریزی شود. از آنجایی که قطع دارو خطر را کاهش نمیدهد، جراحی در حین ادامه مصرف خوراکی انجام میشود.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”مردمک کوچک/IFIS در معاینه چشم پزشکی قبل از عمل تشخیص داده میشود و بیمار خود قبل از عمل علائم ذهنی خاصی را گزارش نمیکند. در مورد پس از عمل، نکات زیر مشکلساز هستند.
- فوتوفوبیا (حساسیت به نور): زمانی رخ میدهد که مردمک پس از عمل نیز گشاد باقی بماند
- کاهش بینایی و ناراحتی: در صورت گشاد شدن بیش از حد مردمک یا آسیب عنبیه
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”نکات ارزیابی قبل از عمل و یافتههای حین عمل در زیر آورده شده است.
یافتههای قبل از عمل (موارد گشاد نشدن مناسب مردمک)
- قطر مردمک پس از گشاد شدن 5 میلیمتر یا کمتر
- چسبندگی مواد شبهلایهبردار یا فیبروتیک به لبه مردمک
- چسبندگی خلفی عنبیه
- ضعف زونول (لرزش یا جابجایی لنز)
یافتههای حین عمل (IFIS)
یافتههای مشخصه IFIS شامل سه علامت است: موجدار شدن عنبیه توسط مایع پرفیوژن، میوز پیشرونده، و افتادگی عنبیه به داخل برش و پورت جانبی. از آنجایی که رویکرد درمانی IFIS با موارد میوز ناشی از علل دیگر متفاوت است، تشخیص دقیق آن در حین عمل اهمیت دارد. شیوع IFIS 0.5 تا 2.0% و شیوع آسیب عنبیه و جسم مژگانی 0.6 تا 1.2% گزارش شده است.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علل میوز (کوچکی مردمک) به شرح زیر است:
- مسدودکنندههای گیرنده آلفا-1 آدرنرژیک: تامسولوسین، ترازوسین، دوکسازوسین، سیلودوسین و محصول گیاهی ساوپالمتو. بزرگترین عامل خطر برای IFIS.
- سندرم شبه لایهبرداری (PEX): اغلب با ضعف زونولار همراه است و گشاد شدن مردمک را دشوار میکند.
- سابقه یووئیت: باعث ایجاد چسبندگی خلفی عنبیه و اختلال در حرکت مردمک میشود.
- دیابت: به دلیل نوروپاتی اتونوم و تغییرات عروقی، پاسخ گشاد شدن مردمک کاهش مییابد.
- افزایش سن: باعث فیبروز عضله اسفنکتر مردمک و کاهش قطر مردمک میشود.
- استفاده از داروهای میوتیک (انقباضدهنده مردمک): مانند داروهای درمان گلوکوم.
- سابقه جراحی داخل چشمی قبلی یا تروما: باعث تغییرات ساختاری در عنبیه میشود.
- جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوثانیه (FLACS): به دلیل آزادسازی پروستاگلاندین، میوز حین عمل بیشتر از جراحی معمولی (CCS) رخ میدهد.
داروهای میوتیک (مانند پیلوکارپین) که برای درمان گلوکوم استفاده میشوند، مردمک را تنگ میکنند، بنابراین ممکن است حتی با تکرار قطرههای گشادکننده قبل از جراحی، گشادی کافی مردمک حاصل نشود. همچنین داروهای بتا بلوکر و آنالوگهای پروستاگلاندین ممکن است بر واکنش گشاد شدن مردمک تأثیر بگذارند. گزارش داروهای مصرفی قبل از جراحی مهم است.
4. تشخیص و روشهای معاینه
Section titled “4. تشخیص و روشهای معاینه”تشخیص مردمک کوچک و IFIS بر اساس شرح حال قبل از جراحی و معاینه با لامپ اسلیت انجام میشود.
نکات ارزیابی قبل از جراحی
- بررسی سابقه مصرف داروهای مسدودکننده آلفا-1 (داروهای بهبوددهنده علائم ادراری)
- اندازهگیری قطر مردمک پس از گشاد شدن (قطر کمتر از 5 میلیمتر به عنوان مردمک کوچک در نظر گرفته میشود)
- بررسی ویژگیهای لبه مردمک: وجود مواد فیبرینی یا مواد شبهبرونریزی
- وجود چسبندگی خلفی عنبیه
- ارزیابی ضعف زونولها (وجود لرزش یا جابجایی عدسی)
بر اساس ارزیابی قبل از جراحی، روش گشاد کردن مردمک از قبل برنامهریزی میشود. در عمل جراحی اغلب از رویکرد گام به گام استفاده میشود و ممکن است بر اساس یافتههای حین عمل، روش تغییر کند.
معیارهای انتخاب روش گشاد کردن مردمک
Section titled “معیارهای انتخاب روش گشاد کردن مردمک”برنامه جراحی را با توجه به مقایسه زیر تنظیم کنید.
| روش گشاد کردن مردمک | قابلیت اطمینان | حفظ گشادی | سختی | خطر آسیب عنبیه |
|---|---|---|---|---|
| ویسکوالاستیک چشمی (OVD) | کم | محدود | آسان | هیچ |
| قلاب | نسبتاً کم | محدود | دشوار | کم |
| رترکتور عنبیه | زیاد | خوب | نسبتاً دشوار | کم |
| حلقه گشادکننده مردمک | بالا | خوب | دشوار | نسبتاً بالا |
5. درمان استاندارد
Section titled “5. درمان استاندارد”گشاد شدن دارویی مردمک
Section titled “گشاد شدن دارویی مردمک”قطرههای گشادکننده مردمک قبل از عمل اساس کار هستند. داروهای اصلی به شرح زیر است:
- تروپیکامید 1% قطره: مسدودکننده پاراسمپاتیک (فلج عضله مژگانی)
- فنیلافرین 2.5% قطره: آگونیست گیرنده آلفا-1 آدرنرژیک
- فنیلافرین 1.0% + کتورولاک 0.3% تزریق داخل اتاق قدامی: برای پیشگیری از تنگ شدن مردمک حین عمل مفید است
استفاده از قطرههای NSAIDs قبل از عمل (حداقل یک روز قبل) برای مهار تنگ شدن مردمک حین عمل ناشی از آزادسازی پروستاگلاندین مفید است. این موضوع در FLACS اهمیت ویژهای دارد.
لازم به ذکر است که حدود 10% موارد نیاز به دستگاه گشادکننده مردمک دارند. 1)
روشهای مختلف گشاد کردن مکانیکی مردمک
Section titled “روشهای مختلف گشاد کردن مکانیکی مردمک”گشاد کردن مردمک با مواد ویسکوالاستیک (OVD) (گشاد شدن ویسکوالاستیک مردمک)
Section titled “گشاد کردن مردمک با مواد ویسکوالاستیک (OVD) (گشاد شدن ویسکوالاستیک مردمک)”روش گشاد کردن مردمک با تزریق OVD پراکنده مانند Healon V® یا Viscoat® به داخل اتاق قدامی و پشت برش. این روش آسان است، اما ممکن است در حین فیکوامولسیفیکاسیون (PEA) OVD مکیده شده و قطر مردمک کاهش یابد. در موارد IFIS، برای قرار دادن موضعی OVD در هنگام گیر کردن عنبیه در برش نیز مؤثر است.
گشاد کردن نسبی مردمک با قلاب عنبیه
Section titled “گشاد کردن نسبی مردمک با قلاب عنبیه”روش تأمین میدان دید با استفاده از قلاب push-pull یا قلاب Sinskey برای عقب کشیدن لبه مردمک در صورت نیاز. با گشاد کردن یک ناحیه از لبه مردمک در مکانهای مختلف، از کشیدگی بیش از حد کل لبه مردمک جلوگیری میشود. این روش برای موارد گشادشدگی متوسط مناسب است، اما در موارد میکروکوری اثر گشادکنندگی محدودی دارد.
اسفنکتروتومی مردمک (اسفنکتروتومی چندگانه)
Section titled “اسفنکتروتومی مردمک (اسفنکتروتومی چندگانه)”روش ایجاد برشهای کوتاه به طول حدود 0.5 میلیمتر در لبه مردمک به صورت دایرهای و متعدد، سپس تزریق Healon V® برای گشاد کردن مردمک. با ایجاد برشهای کوتاه و متعدد، واکنش مردمک تقریباً حفظ میشود. با این حال، در موارد IFIS یا یووئیت، حتی با برش عنبیه، مردمک گشاد نمیشود، بنابراین منع مصرف دارد. همچنین اگر برشها بیش از حد بلند باشند، خطر خونریزی حین عمل و چسبندگی عنبیه پس از عمل وجود دارد.
رتراکتور عنبیه (Iris Retractor: IR)
Section titled “رتراکتور عنبیه (Iris Retractor: IR)”روش قرار دادن چهار قلاب سیمی انعطافپذیر از طریق برش قرنیه یا پورت جانبی و کشیدن لبه مردمک در چهار جهت برای ثابت کردن آن. این یکی از مطمئنترین روشها برای گشاد کردن مردمک تا هر اندازه دلخواه است. مهم است که قطر گشادشدگی حدود 4-5 میلیمتر حفظ شود؛ کشیدن بیش از حد میتواند باعث پارگی عنبیه در لبه مردمک، نامنظمی مردمک پس از عمل، میدریاز و چسبندگی عنبیه شود. در موارد همراه با ضعف زونول، پس از کپسولورکسیس مداوم، میتوان CE یا IR را روی لبه کپسولورکسیس مجدداً قرار داد تا از کپسول عدسی نیز حمایت کند.
روش قرار دادن یک رتراکتور در زیر برش برای جلوگیری از بیرونزدگی عنبیه نیز گزارش شده است.
حلقه گشادکننده مردمک
Section titled “حلقه گشادکننده مردمک”حلقه Malyugin یک حلقه گشادکننده مردمک نماینده است. توسط شرکت MicroSurgical Technology ساخته شده و پس از موفقیت آن، چندین تولیدکننده دستگاههای گشادکننده مردمک با طرحهای مختلف عرضه کردهاند. هر دستگاه از نظر جنس، مکانیسم ثابتسازی لبه مردمک و سهولت قرار دادن و خارج کردن متفاوت است.
اولین انتخاب ابزار کمکی برای IFIS، رتراکتور عنبیه یا این حلقههای گشادکننده مردمک است. 1)
گشادکننده کپسول (CE)
Section titled “گشادکننده کپسول (CE)”در مواردی که در حین کپسولورکسیس مداوم، عدسی میلرزد و ضعف زونول آشکار است، این روش اندیکاسیون خوبی دارد. میتواند ضمن گشاد کردن مردمک، از کپسول عدسی حمایت کرده و فیکوامولسیفیکاسیون پایدار را ممکن سازد.
روشهایی که در IFIS نباید انجام داد: برش لبه مردمک (ایریدوتومی کامل) در موارد IFIS بیاثر است و نباید انجام شود. به طور مشابه، در IFIS کشش مکانیکی مردمک یا اسفنکتروتومی مؤثر نیست. 1)
هر دو روش از نظر اطمینان و حفظ گشادی مردمک عالی هستند. رترکتور عنبیه قابل تنظیم به هر اندازه است و میتوان از آن برای حمایت از کپسول عدسی در موارد ضعف زونول استفاده کرد. حلقه گشادکننده مردمک (مانند حلقه مالیرین) از نظر سهولت کار و یکنواختی گشادی برتری دارد. انتخاب بستگی به مهارت جراح و شرایط مورد (ویژگیهای عنبیه، وضعیت زونول و غیره) دارد.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”مکانیسم بروز IFIS
Section titled “مکانیسم بروز IFIS”مرکز پاتولوژی IFIS، اختلال عملکرد عضله گشادکننده عنبیه ناشی از مسدودکنندههای گیرنده آلفا-1 آدرنرژیک و آتروفی استرومای عنبیه است.
عضله گشادکننده عنبیه گیرنده آلفا-1A آدرنرژیک را بیان میکند و مسدودکنندههای انتخابی آلفا-1A مانند تامسولوسین برای مدت طولانی به این گیرنده متصل شده و باعث آتروفی و فیبروز عضله میشوند. این تغییر حتی پس از قطع دارو نیز ادامه مییابد (غیرقابل برگشت). در نتیجه، تون و خاصیت ارتجاعی عنبیه از بین رفته و در حین جراحی در برابر جریان مایع شستشو مستعد موجدار شدن میشود.
علاوه بر این، مسدودکنندههای آلفا-1 گیرندههای آلفا-1 عروق عنبیه را نیز مسدود میکنند، بنابراین پاسخ انقباض عروقی به تنش برشی ناشی از مایع شستشو در حین جراحی مختل شده و ادم و شل شدن استرومای عنبیه تشدید میشود. این امر باعث میوز پیشرونده و دررفتگی عنبیه میشود.
IFIS ممکن است با مسدودکنندههای آلفا-1 غیر از تامسولوسین (مانند ترازوسین، دوکسازوسین) و همچنین در مواردی که از مسدودکنندههای آلفا-1 استفاده نشده است نیز دیده شود، اما میزان بروز با تامسولوسین (انتخابی آلفا-1A) بالاترین است.
خطر عوارض ناشی از مردمک کوچک
Section titled “خطر عوارض ناشی از مردمک کوچک”مردمک کوچک یکی از مهمترین عوامل خطر در حین جراحی است. ادامه جراحی با مردمک کوچک خطر کپسولورکسیس ناقص دایرهای، خونریزی حین عمل، پارگی اسفنکتر عنبیه، پارگی کپسول خلفی، افتادگی زجاجیه و کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه را افزایش میدهد. برخی گزارشها نشان میدهد که اگر جراح ماهر با حداقل دستکاری عنبیه عمل کند، میتوان به نتایج مشابه با چشمهای با گشادی طبیعی دست یافت، اما اقدامات مناسب از جمله تنظیم پارامترهای مایع (کاهش ارتفاع بطری، کاهش سرعت آسپیراسیون) ضروری است.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)”پرفیوژن مداوم داروهای میدریاتیک داخل اتاق قدامی
Section titled “پرفیوژن مداوم داروهای میدریاتیک داخل اتاق قدامی”روش پرفیوژن مداوم مخلوط فنیلافرین و کتورولاک در حین جراحی مورد توجه قرار گرفته است. در حالی که تزریق بولوس اتاق قدامی را گشاد میکند، پرفیوژن مداوم برای جلوگیری از کوچک شدن مردمک در حین جراحی استفاده میشود. همچنین انتظار میرود که از میوز ناشی از آزادسازی پروستاگلاندین در FLACS جلوگیری کند.
توسعه دستگاههای جدید گشادکننده مردمک
Section titled “توسعه دستگاههای جدید گشادکننده مردمک”پس از موفقیت حلقه مالوگین، دستگاههای گشادکننده مردمک متنوعی با مواد، مکانیسمهای تثبیت و قابلیتهای عملیاتی بهبود یافته به تدریج وارد بازار شدهاند. با ترکیب گشادکنندههای دارویی و دستگاههای گشادکننده مردمک، جراحی آب مروارید ایمن و مؤثر در اکثر موارد با گشادشدگی ضعیف مردمک امکانپذیر شده است.
8. مراجع
Section titled “8. مراجع”- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.