التهاب عنبیه برگشتی پس از جراحی آب مروارید

نکات کلیدی در یک نگاه

یووئیت ریباند پس از جراحی آب مروارید، وضعیتی است که در آن التهاب اتاق قدامی پس از کاهش تدریجی یا قطع استروئیدهای پس از جراحی عود می‌کند.
التهاب پس از جراحی معمولاً در عرض یک هفته به اوج خود می‌رسد و در ۲ تا ۳ هفته فروکش می‌کند، اما در برخی موارد ریباند رخ می‌دهد.
بروز کلی یووئیت مزمن پس از جراحی حدود ۱.۲ تا ۱.۷٪ گزارش شده است²⁾.
دیابت، استفاده از ابزارهای گشادکننده مردمک در حین جراحی، و نژاد آفریقایی از عوامل خطر هستند¹⁾²⁾.
درمان اصلی شامل از سرگیری قطره‌های استروئیدی موضعی و کاهش تدریجی آن است و تأیید پایبندی به درمان ضروری می‌باشد.
یووئیت برگشتی معمولاً ۵ تا ۶ ماه طول می‌کشد و نیاز به پیگیری طولانی‌مدت دارد.
در التهاب پایدار، تشخیص افتراقی قطعات باقی‌مانده عدسی، جابجایی لنز داخل چشمی، و عفونت مهم است.

1. التهاب عنبیه بازگشتی پس از جراحی آب مروارید چیست

التهاب عنبیه بازگشتی پس از جراحی آب مروارید وضعیتی است که در آن التهاب اتاق قدامی که پس از جراحی آب مروارید فروکش کرده بود، در حین کاهش تدریجی یا قطع استروئید موضعی دوباره عود می‌کند. این وضعیت با ظهور مجدد سلول‌ها و فلر (پروتئین) در اتاق قدامی مشخص می‌شود.

در جراحی آب مروارید، دستکاری عدسی باعث شکسته شدن سد خونی-چشمی (سد خون-زلالیه) می‌شود و گلبول‌های سفید و واسطه‌های التهابی وارد اتاق قدامی می‌شوند. این التهاب معمولاً در عرض یک هفته پس از جراحی به اوج خود می‌رسد و طی ۲ تا ۳ هفته به سطح طبیعی بازمی‌گردد. با درمان کاهش تدریجی استروئید پس از جراحی، در بسیاری از موارد التهاب به خوبی کنترل می‌شود، اما اگر کاهش استروئید خیلی سریع باشد یا پایبندی به دارو ضعیف باشد، عود (بازگشت) التهاب رخ می‌دهد.

این بیماری از نظر مفهومی با «التهاب عنبیه پایدار (مزمن)» که در آن التهاب در دوره مورد انتظار پس از جراحی از بین نمی‌رود، متفاوت است، اما در مطالعات بالینی اغلب این دو با هم در نظر گرفته می‌شوند.

بر اساس مطالعه‌ای با استفاده از داده‌های پایگاه بزرگ IRIS Registry، میزان بروز التهاب پایدار پس از جراحی آب مروارید 1.68% گزارش شده است که در آن «التهاب عنبیه و جسم مژگانی مزمن تمایزنیافته پس از جراحی آب مروارید (PUPPI)» در عرض 6 ماه پس از جراحی مشاهده شده است²⁾. بیشترین میزان بروز در سنین 51 تا 60 سال (1.80%) بوده و با افزایش سن کاهش می‌یابد²⁾.

Q تفاوت بین التهاب عنبیه عودکننده و التهاب عنبیه پایدار چیست؟

التهاب عنبیه عودکننده به حالتی گفته می‌شود که التهاب پس از فروکش اولیه، به دنبال کاهش تدریجی یا قطع مصرف استروئید دوباره شعله‌ور می‌شود. التهاب عنبیه پایدار به وضعیتی اطلاق می‌شود که التهاب حتی چند هفته پس از جراحی همچنان ادامه دارد. با این حال، در مطالعات بالینی این دو اغلب با یکدیگر اشتباه گرفته می‌شوند.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم یووئیت ریباند مشابه یووئیت قدامی حاد است.

قرمزی: پرخونی مژگانی شدید در نزدیکی لیمبوس قرنیه مشاهده می‌شود.
تاری دید (تغییرات بینایی): به دلیل التهاب اتاق قدامی، کاهش بینایی احساس می‌شود.
درد چشم: دردی است که مختص یووئیت قدامی حاد می‌باشد.
نورگریزی: حساسیت به نور افزایش می‌یابد.
احساس تحریک: ممکن است بیمار از احساس جسم خارجی یا ناراحتی شکایت کند.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

در معاینه با لامپ شکافی (اسلیت لمپ) یافته‌های زیر تأیید می‌شوند.

سلول‌های اتاق قدامی: گلبول‌های سفید در اتاق قدامی شناور هستند که نشان‌دهنده فعالیت التهاب است.
فلر (پروتئین اتاق قدامی): یافته‌ای که نشان‌دهنده شکست سد خونی-چشمی است و ممکن است با سلول همراه باشد یا نباشد.
میوز (انقباض مردمک): به دلیل اسپاسم عضله اسفنکتر عنبیه، انقباض مردمک ممکن است رخ دهد.
تغییرات فشار چشم: به دلیل کاهش عملکرد جسم مژگانی، فشار چشم اغلب کاهش می‌یابد.

در موارد شدید یا مزمن، باید به تشکیل چسبندگی عنبیه به عدسی توجه کرد. با معاینه فوندوس تحت میدریاز، وجود سلول‌های زجاجیه و کوریورتینیت ارزیابی می‌شود تا یووئیت منتشر یا خلفی رد شود. در صورت شک به اندوفتالمیت مزمن، وجود زجاجیه‌التهاب و هیپوپیون بررسی می‌شود، اما از آنجایی که این یافته‌ها در حداکثر ۲۵٪ موارد دیده نمی‌شوند، داشتن شک بالا اهمیت دارد.

۳. علل و عوامل خطر

علل یووئیت عنبیه عودکننده

ماهیت یووئیت بازگشتی، کمبود درمان ضدالتهابی برای وضعیت التهاب داخل چشمی ناشی از ضربه جراحی است.

عدم پایبندی به دارو: شایع‌ترین علت، عدم رعایت برنامه قطره‌های چشمی است. در یک مطالعه، حداکثر 92.6% از 54 بیمار پس از جراحی آب مروارید، تکنیک نادرست قطره چشمی داشتند.
واکنش نامناسب به برنامه کاهش تدریجی: گاهی واکنش التهابی چشم فرد با کاهش تدریجی استاندارد هماهنگ نیست.

علل افتراقی یووئیت پایدار

علل التهاب مداوم که باید از عود مجدد افتراق داده شوند عبارتند از:

بقایای کپسول عدسی: با گونیوسکوپی یا میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM) تشخیص داده می‌شود.
جابجایی یا قرارگیری نامناسب لنز داخل چشمی: قرارگیری لنز داخل چشمی آکریلیک یک‌تکه در شیار مژگانی یا قرارگیری نامناسب لنز داخل چشمی اتاق قدامی می‌تواند علت باشد¹⁾.
عفونت‌های نهفته: اندوفتالمیت مزمن ناشی از Cutibacterium acnes (قبلاً Propionibacterium acnes) یا قارچ‌ها.
سابقه یووئیت: عود یووئیتی که قبل از جراحی تشخیص داده نشده بود.
بیماری هرپسی چشم: فعال شدن مجدد ویروس هرپس سیمپلکس یا زونا.

در افتراق از اندوفتالمیت ناشی از عدسی، در مواردی که ایریدوسیکلیت مزمن با تأخیر پس از جراحی رخ می‌دهد، وجود اجزای باقی‌مانده عدسی بررسی می‌شود. در اندوفتالمیت دیررس ناشی از C. acnes، ممکن است پلاک سفید در کپسول عدسی دیده شود، اما تشخیص تنها بر اساس یافته‌های بالینی اغلب دشوار است.

عوامل خطر

عوامل بیمار

دیابت: خطر التهاب طولانی‌مدت پس از جراحی را افزایش می‌دهد¹⁾.

آفریقایی-آمریکایی‌ها: میزان بروز PUPPI در این نژاد نسبت به سایر نژادها بیشتر است²⁾.

سن ۵۱ تا ۶۰ سال: بیشترین میزان بروز در این گروه سنی مشاهده می‌شود²⁾.

عوامل حین عمل

استفاده از وسایل گشادکننده مردمک: در صورت استفاده حین عمل، خطر التهاب پس از عمل افزایش می‌یابد¹⁾.

سابقه یووئیت: خطر تشدید التهاب پس از عمل بالا بوده و نیاز به درمان مکرر و طولانی‌مدت ضدالتهابی دارد¹⁾.

Q آیا دیابت خطر التهاب پس از جراحی آب مروارید را افزایش می‌دهد؟

بیماران دیابتی در معرض خطر بالاتر التهاب پایدار و ادم ماکولای کیستیک پس از جراحی هستند¹⁾. با این حال، برخی گزارش‌ها نشان می‌دهد که پیش‌آگهی طولانی‌مدت بینایی در این بیماران مشابه بیماران بدون دیابت است¹⁾.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص یووئیت برگشتی بر اساس سیر بالینی و یافته‌های معاینه با لامپ شکاف انجام می‌شود. اگر التهاب اتاق قدامی در عرض چند ماه پس از جراحی آب مروارید رخ دهد و سابقه فروکش التهاب وجود داشته باشد، برگشت به عنوان اولین تشخیص در نظر گرفته می‌شود.

ارزیابی شرح حال و پایبندی به درمان

گرفتن شرح حال دقیق ضروری است. میزان درک و پایبندی بیمار به برنامه قطره‌های چشمی پس از جراحی بررسی شود. علل عدم پایبندی شامل بی‌توجهی، سوءتفاهم، تکنیک نادرست مصرف، تکان ندادن سوسپانسیون، و دشواری در تهیه دارو است.

معاینه با لامپ شکافی

سلول و فلر در اتاق قدامی ارزیابی می‌شود. درجه‌بندی التهاب اتاق قدامی بر اساس طبقه‌بندی SUN مهم است. وجود یا عدم وجود چسبندگی عنبیه به عدسی نیز بررسی می‌شود.

معاینه فوندوس با مردمک گشاد شده

برای تأیید عدم وجود سلول‌های زجاجیه یا کوریورتینیت و رد پان‌یووئیت یا یووئیت خلفی.

آزمایش‌های تکمیلی برای تشخیص افتراقی

برای رد سایر علل التهاب مزمن، در صورت لزوم موارد زیر را در نظر بگیرید.

گونیوسکوپی: برای تشخیص قطعات ریز عدسی در زاویه تحتانی اتاق قدامی.
میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM) و OCT با طول موج بلند: برای ارزیابی قطعات باقی‌مانده عدسی در شیار مژگانی و ناهنجاری‌های موقعیت لنز داخل چشمی.
کشت و PCR زلالیه و زجاجیه: در صورت مشکوک بودن به عفونت‌هایی مانند C. acnes انجام می‌شود.

تشخیص‌های افتراقی	یافته‌های مشخصه	آزمایش‌های تکمیلی
قشر عدسی باقیمانده	التهاب زودرس تا پایدار	میکروسکوپ اولتراسوند بیومیکروسکوپی و گونیوسکوپی
اندوفتالمیت مزمن	ویتریت و پلاک سفید	کشت مایع اتاق قدامی
جابجایی لنز داخل چشمی	التهاب مزمن	میکروسکوپ اولتراسوند بیومیکروسکوپی و OCT بخش قدامی

5. درمان استاندارد

درمان دارویی

درمان یووئیت عودکننده مطابق با درمان استاندارد یووئیت قدامی حاد است.

کورتیکواستروئیدهای موضعی

خط اول درمان، قطره چشمی پردنیزولون استات ۱٪ است. دفعات مصرف قطره بر اساس شدت التهاب تنظیم می‌شود و پس از کاهش اولیه، با برنامه‌ای آهسته‌تر دوز کاهش می‌یابد¹⁾. دگزامتازون ۰٫۱٪ و سدیم فسفات پردنیزولون ۱٪ نیز استفاده می‌شوند.

در زمان عود، التهاب بخش قدامی چشم اغلب شدید است، بنابراین قطره چشمی بتامتازون (Rinderon®) 0.1% سه بار در روز تجویز می‌شود و توصیه می‌شود دوز آن بر اساس شدت التهاب تنظیم شود.

داروهای سیکلوپلژیک (میدریاتیک)

تا زمانی که سلول‌های اتاق قدامی به 0.5+ یا کمتر برسد، از داروهای سیکلوپلژیک استفاده می‌شود. گشاد کردن مردمک از ایجاد چسبندگی عنبیه به عدسی جلوگیری کرده و با کاهش اسپاسم عضله مژگانی، درد را کاهش می‌دهد. در ژاپن، قطره چشمی میدرین P® (ترکیب تروپیکامید و فنیل‌افرین) یک بار در روز در شب رایج است.

قطره‌های چشمی NSAIDs

در مقایسه با استروئید به تنهایی، استفاده همزمان از NSAIDs (مانند کتورولاک و نپافناک) به طور مؤثرتری از التهاب و ادم ماکولای کیستیک (CME) جلوگیری می‌کند³⁾.

روش‌های جایگزین پیشگیری از التهاب

برای بیمارانی که پایبندی به درمان ضعیفی دارند یا احتمال دارد پیگیری را از دست بدهند، گزینه‌های زیر وجود دارد:

تزریق کورتیکواستروئید زیر تانون: استفاده از تریامسینولون استونید با اثر طولانی‌مدت.
تزریق سوسپانسیون استروئید و NSAID داخل اتاق قدامی: به عنوان یک سیستم جدید دارورسانی در حال بررسی است.

راهنمای ESCRS استفاده همزمان از قطره‌های NSAID و استروئید را برای پیشگیری از التهاب و ادم ماکولای کیستیک پس از جراحی معمول آب مروارید توصیه می‌کند³⁾. در بیماران مبتلا به یووئیت، افزایش دفعات و طول مدت مصرف استروئیدها پس از جراحی توصیه می‌شود³⁾.

پیگیری

پیگیری ۷ روز پس از اولین ویزیت انجام می‌شود.
در صورت کاهش مناسب سلول‌های اتاق قدامی و عدم وجود درد، داروی سیکلوپلژیک را قطع کنید.
تا زمانی که تعداد سلول‌ها در هر میدان دید با بزرگنمایی بالا به کمتر از ۵ عدد برسد، هفته‌ای یک بار بررسی کنید.
با توجه به بهبود، دفعات قطره را کاهش داده و فواصل پیگیری را افزایش دهید.
از آنجایی که یووئیت عودکننده معمولاً ۵ تا ۶ ماه طول می‌کشد، پایش طولانی‌مدت و پایبندی به درمان ضروری است.

در استفاده طولانیمدت از قطرههای استروئیدی، باید مراقب گلوکوم استروئیدی و آبمروارید استروئیدی بود. پایش منظم فشار داخل چشم انجام شود.
سوسپانسیون پردنیزولون استات باید قبل از استفاده به خوبی تکان داده شود. در صورت عدم همزدن، اثر دارو به طور قابل توجهی کاهش مییابد.
پس از تأیید کامل پایبندی به درمان، باید مقاومت به درمان تشخیص داده شود و تشخیصهای افتراقی مانند عفونت یا جابهجایی لنز داخل چشمی پیگیری شود.
برای گلوکوم استروئیدی از قطره‌های کاهش‌دهنده فشار چشم (مسدودکننده‌های بتا، داروهای مرتبط با پروستاگلاندین، مهارکننده‌های آنزیم کربنیک انیدراز) استفاده می‌شود.

Q التهاب عنبیه برگشتی (ریباند) چه مدت ادامه دارد؟

التهاب عنبیه برگشتی معمولاً ۵ تا ۶ ماه طول می‌کشد. در این مدت، مراجعه منظم و کاهش تدریجی استروئید ضروری است. برای جزئیات بیشتر به بخش «روش‌های درمانی استاندارد» مراجعه کنید.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

در جراحی آب مروارید، با اعمالی مانند برش قرنیه، فیکوامولسیفیکاسیون (خرد کردن عدسی با امواج فراصوت) و استفاده از مایع شستشو، سد خونی-چشمی به طور فیزیکی شکسته می‌شود. این امر باعث ورود واسطه‌های التهابی مانند گلبول‌های سفید، پروستاگلاندین‌ها و سیتوکین‌ها به اتاق قدامی چشم شده و یووئیت قدامی تروماتیک حاد را ایجاد می‌کند.

روند زمانی واکنش التهابی به شرح زیر است:

در هفته اول پس از جراحی: التهاب به اوج خود می‌رسد. سلول‌ها و فلر (التهاب) در اتاق قدامی بیشترین میزان را دارند.
در هفته دوم تا سوم پس از جراحی: تحت درمان کاهش تدریجی استروئید مناسب، التهاب به تدریج به سطح طبیعی کاهش می‌یابد.
در حین کاهش تدریجی تا پس از قطع: در برخی بیماران، با از دست رفتن اثر مهاری استروئید، التهاب دوباره شعله‌ور می‌شود.

مکانیسم ایجاد بازگشت (ریباند) این است که با رفع مهار تولید پروستاگلاندین توسط استروئید، سلول‌های التهابی از طریق سد خونی-چشمی که هنوز به طور کامل ترمیم نشده است، دوباره وارد می‌شوند.

التهاب بازگشتی پس از قطع استروئید به صورت افزایش سلول‌های اتاق قدامی و فلر ظاهر می‌شود و ممکن است به ادم ماکولای کیستیک (CME) پیشرفت کند¹⁾. با شروع مجدد قطره‌های ضدالتهاب و کاهش تدریجی آهسته، التهاب مهار می‌شود¹⁾.

جراحی آب مروارید در بیماران مبتلا به یووئیت به ویژه خطر تشدید التهاب پس از عمل را دارد¹⁾. متخصصان یووئیت حداقل سه ماه دوره عدم فعالیت التهابی قبل از جراحی را توصیه می‌کنند و درمان ضدالتهابی کافی قبل از عمل به کنترل التهاب پس از عمل کمک می‌کند¹⁾.

Q چرا در صورت سابقه یووئیت، التهاب پس از جراحی شدیدتر می‌شود؟

در یووئیت، سد خونی-چشمی از قبل ضعیف شده است و با اضافه شدن آسیب جراحی، به راحتی بیشتر تخریب می‌شود. پس از جراحی، نیاز به درمان ضدالتهابی مکرر و طولانی‌تر است¹⁾. توصیه می‌شود قبل از جراحی، یک دوره آرامش و عدم التهاب حداقل سه ماهه در نظر گرفته شود¹⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

مطالعه اپیدمیولوژیک بزرگ در مورد یووئیت عنبیه-جسم مژگانی پس از کاشت لنز داخل چشمی طولانی‌مدت بدون تمایز (PUPPI)

با استفاده از داده‌های IRIS Registry آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (حدود ۷٫۵۱ میلیون بیمار و ۱۲٫۴۶ میلیون چشم)، اپیدمیولوژی PUPPI تحلیل شد²⁾. میزان بروز در سطح بیمار در عرض ۶ ماه پس از جراحی ۱٫۶۸٪ بود. زنان (IRR 1.12)، سیاه‌پوستان (IRR 1.71) و دیابت (IRR 1.14) به عنوان عوامل خطر شناسایی شدند. این مطالعه با پیشنهاد نام یکسان «PUPPI» به دنبال ایجاد تعریف استانداردی است که امکان مقایسه تحقیقات آینده را فراهم کند.

سیستم دارورسانی داخل اتاق قدامی

به عنوان یک روش جدید تحویل دارو به جای قطره‌های چشمی سنتی، سیستم تزریق سوسپانسیون استروئید و NSAID داخل اتاق قدامی در حال توسعه است. این رویکرد به عنوان راهکاری که می‌تواند مشکل پایبندی به درمان را به طور اساسی حل کند، مورد توجه قرار گرفته است.

ایمپلنت استروئید داخل زجاجیه

راهنمای ESCRS نشان می‌دهد که برای مدیریت پس از عمل آب مروارید در بیماران مبتلا به یووئیت، استفاده از تزریق استروئید داخل زجاجیه یا ایمپلنت استروئیدی در بیمارانی که تحمل درمان سیستمیک استروئیدی را ندارند، ممکن است مفید باشد³⁾.

8. منابع

Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2025;132(4):504-506. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.012. PMID:39672310.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guidelines. 2024.