Die Rebound-Iritis nach Kataraktoperation ist ein Zustand, bei dem die nach der Kataraktoperation zunächst abgeklungene Entzündung der Vorderkammer während der Reduktion oder nach dem Absetzen topischer Steroide wieder aufflammt. Sie ist durch das erneute Auftreten von Zellen und Flare in der Vorderkammer gekennzeichnet.
Bei der Kataraktoperation führt die Manipulation der Linse zu einer Störung der Blut-Augen-Schranke (Blut-Kammerwasser-Schranke), wodurch Leukozyten und Entzündungsmediatoren in die Vorderkammer einströmen. Diese Entzündung erreicht normalerweise innerhalb einer Woche nach der Operation ihren Höhepunkt und kehrt nach 2–3 Wochen auf ein normales Niveau zurück. Die postoperative schrittweise Reduktion von Steroiden kontrolliert die meisten Fälle gut, aber wenn die Reduktion zu schnell erfolgt oder die Medikamenteneinnahme nicht eingehalten wird, kann es zu einem Wiederaufflammen (Rebound) der Entzündung kommen.
Diese Erkrankung wird konzeptionell von der persistierenden (chronischen) Iritis unterschieden, bei der die Entzündung nicht innerhalb des erwarteten postoperativen Zeitraums abklingt, aber in klinischen Studien werden beide oft zusammen behandelt.
Laut einer Studie mit Daten des großen IRIS-Registers tritt bei 1,68 % der Kataraktoperationspatienten innerhalb von sechs Monaten nach der Operation eine „langfristige undifferenzierte postoperative Pseudophakie-Iritis und Zyklitis (PUPPI)“ auf 2). Die höchste Inzidenzrate (1,80 %) wurde in der Altersgruppe der 51- bis 60-Jährigen beobachtet, und sie nimmt mit zunehmendem Alter tendenziell ab 2).
Die Rebound-Iritis ist ein Wiederaufflammen der Entzündung nach deren Abklingen, ausgelöst durch die Reduktion oder das Absetzen von Steroiden. Die persistierende Iritis bezeichnet eine Entzündung, die mehrere Wochen nach der Operation anhält. In klinischen Studien werden beide jedoch häufig verwechselt.
Die Symptome der Rebound-Iritis ähneln denen einer akuten anterioren Uveitis.
Bei der Spaltlampenuntersuchung werden folgende Befunde festgestellt:
Bei schweren oder chronischen Fällen ist auf die Bildung von hinteren Synechien zu achten. Eine Fundusuntersuchung in Mydriasis beurteilt Glaskörperzellen oder Chorioretinitis, um eine Panuveitis oder hintere Uveitis auszuschließen. Bei Verdacht auf chronische Endophthalmitis wird nach Glaskörperentzündung oder Hypopyon gesucht, die jedoch in bis zu 25 % der Fälle fehlen, weshalb eine hohe Verdachtswahrscheinlichkeit wichtig ist.
Das Wesen der Rebound-Iritis ist ein Mangel an entzündungshemmender Behandlung für die durch das chirurgische Trauma verursachte intraokulare Entzündung.
Die Ursachen einer persistierenden Entzündung, die von einem Rebound unterschieden werden müssen, sind:
Zur Abgrenzung einer linseninduzierten Endophthalmitis: Bei postoperativ spät auftretender persistierender Iridozyklitis ist das Vorhandensein von Linsenresten zu prüfen. Bei einer späten Endophthalmitis durch C. acnes kann sich eine weiße Plaque auf der Linsenkapsel bilden, jedoch ist die Diagnose allein anhand klinischer Befunde oft schwierig.
Patientenfaktoren
Diabetes : erhöht das Risiko einer anhaltenden postoperativen Entzündung1).
Afroamerikaner : Die Inzidenz von PUPPI ist tendenziell höher als bei anderen ethnischen Gruppen2).
51–60 Jahre : In dieser Altersgruppe ist die Inzidenz am höchsten2).
Intraoperative Faktoren
Verwendung von Pupillendilatationsvorrichtungen : erhöht das Risiko einer postoperativen Entzündung, wenn sie während der Operation verwendet werden1).
Uveitis in der Vorgeschichte: Hohes Risiko einer postoperativen Entzündungsverschlimmerung, die eine häufige und langfristige entzündungshemmende Behandlung erfordert1).
Diabetiker haben ein höheres Risiko für eine anhaltende Entzündung und ein zystoides Makulaödem nach der Operation1). Es gibt jedoch Berichte, dass die langfristige Sehprognose der von Patienten ohne Diabetes ähnelt1).
Die Diagnose einer Rebound-Iritis basiert auf dem klinischen Verlauf und den Spaltlampenbefunden. Wenn innerhalb weniger Monate nach einer Kataraktoperation eine Vorderkammerentzündung auftritt und die Entzündung zuvor abgeklungen war, wird ein Rebound als erste Möglichkeit in Betracht gezogen.
Eine detaillierte Anamnese ist unerlässlich. Überprüfen Sie das Verständnis und die Einhaltung des postoperativen Augentropfenplans durch den Patienten. Ursachen für Nichteinhaltung sind vielfältig: Unachtsamkeit, Missverständnisse, falsche Anwendungstechnik, Nichtschütteln von Suspensionen, Schwierigkeiten bei der Beschaffung von Medikamenten usw.
Beurteilung von Zellen und Flare in der Vorderkammer. Die Graduierung der Vorderkammerentzündung nach der SUN-Klassifikation ist wichtig. Auch das Vorhandensein von hinteren Synechien der Iris prüfen.
Bestätigen, dass keine Glaskörperzellen oder Chorioretinitis vorliegen, und eine Panuveitis oder hintere Uveitis ausschließen.
Um andere Ursachen einer persistierenden Entzündung auszuschließen, gegebenenfalls Folgendes in Betracht ziehen.
| Differenzialdiagnose | Charakteristische Befunde | Zusätzliche Untersuchungen |
|---|---|---|
| Restliche Linsenrinde | Frühe bis anhaltende Entzündung | Ultraschallbiomikroskopie / Gonioskopie |
| Chronische Endophthalmitis | Vitritis / weiße Plaque | Vorderkammerwasser-Kultur |
| Intraokularlinsenverlagerung | Anhaltende Entzündung | Ultraschallbiomikroskopie / Vorderabschnitts-OCT |
Die Behandlung der Rebound-Iritis folgt der Standardtherapie der akuten anterioren Uveitis.
Die erste Wahl ist Prednisolonacetat 1% Augentropfen. Die Häufigkeit der Anwendung wird je nach Entzündungsgrad angepasst, und die erneute Reduktion erfolgt langsamer als die erste Reduktion 1). Dexamethason 0,1% und Prednisolon-Natriumphosphat 1% werden ebenfalls verwendet.
Bei einem Rückfall ist die Entzündung des vorderen Augenabschnitts oft stark ausgeprägt, daher wird empfohlen, Betamethason (Rinderon®) 0,1% Augentropfen dreimal täglich zu verabreichen und die Dosis je nach Entzündungsgrad anzupassen.
Zykloplegika werden verwendet, bis die Vorderkammerzellen 0,5+ oder weniger betragen. Die Mydriasis verhindert die Bildung von hinteren Synechien der Iris und lindert Schmerzen durch Entspannung des Ziliarmuskelkrampfs. In Japan ist die einmal nächtliche Gabe von Mydrin P® (Tropicamid-Phenylephrin-Kombination) üblich.
Im Vergleich zu einem Steroid allein verhindert die Kombination mit NSAR (Ketorolac, Nepafenac usw.) Entzündungen und zystoides Makulaödem (CMÖ) wirksamer 3).
Für Patienten mit schlechter Therapietreue oder bei denen die Nachsorge unterbrochen werden könnte, stehen folgende Optionen zur Verfügung.
Die ESCRS-Leitlinien empfehlen die Kombination von NSAIDs und steroidhaltigen Augentropfen zur Vorbeugung von Entzündungen und zystoidem Makulaödem nach routinemäßiger Kataraktoperation 3). Bei Patienten mit Uveitis wird empfohlen, die Häufigkeit der Steroide nach der Operation zu erhöhen und die Behandlungsdauer zu verlängern 3).
Eine Rebound-Iritis dauert in der Regel 5–6 Monate. Während dieser Zeit sind regelmäßige Arztbesuche und eine langsame Reduktion der Steroide erforderlich. Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Standardbehandlung“.
Bei der Kataraktoperation führen Maßnahmen wie Hornhautschnitt, Phakoemulsifikation und die Verwendung von Spülflüssigkeit zu einer physischen Störung der Blut-Augen-Schranke. Dadurch gelangen Leukozyten, Prostaglandine, Zytokine und andere Entzündungsmediatoren in die Vorderkammer und lösen eine akute traumatische anteriore Uveitis aus.
Der zeitliche Verlauf der Entzündungsreaktion ist wie folgt:
Der Mechanismus des Rebound-Effekts besteht darin, dass durch die Aufhebung der steroidbedingten Hemmung der Prostaglandinproduktion Entzündungszellen über die noch nicht vollständig reparierte Blut-Augen-Schranke wieder einströmen.
Die Rebound-Entzündung nach Absetzen von Steroiden äußert sich als Zunahme von Vorderkammerzellen und Flare und kann sich zu einem zystoiden Makulaödem (CME) entwickeln 1). Die Wiederaufnahme von entzündungshemmenden Augentropfen und eine langsame Reduktion unterdrücken die Entzündung 1).
Die Kataraktchirurgie bei Patienten mit Uveitis birgt ein besonders hohes Risiko für eine postoperative Entzündungsexazerbation 1). Uveitis-Spezialisten empfehlen eine mindestens dreimonatige entzündungsfreie Ruhephase vor der Operation, und eine ausreichende präoperative antiinflammatorische Therapie trägt zur postoperativen Entzündungskontrolle bei 1).
Bei Uveitis ist die Blut-Augen-Schranke bereits geschwächt, und der chirurgische Eingriff führt zu einem noch leichteren Zusammenbruch. Postoperativ ist eine häufigere und längere antiinflammatorische Behandlung erforderlich 1). Es wird empfohlen, vor der Operation eine mindestens dreimonatige entzündungsfreie Ruhephase einzuhalten 1).
Daten des AAO IRIS Registry (ca. 7,51 Millionen Patienten, ca. 12,46 Millionen Augen) wurden zur Analyse der Epidemiologie der PUPPI verwendet2). Die Inzidenz auf Patientenebene innerhalb von 6 Monaten nach der Operation betrug 1,68 %. Weibliches Geschlecht (IRR 1,12), schwarze Rasse (IRR 1,71) und Diabetes (IRR 1,14) wurden als Risikofaktoren identifiziert. Diese Studie zielt darauf ab, durch die Einführung des einheitlichen Begriffs „PUPPI“ eine Standarddefinition zu etablieren, die zukünftige Forschungsvergleiche ermöglicht.
Als neuartige Arzneimittelabgabemethode als Ersatz für herkömmliche Augentropfen wird die Entwicklung eines Injektionssystems für Steroid-NSAID-Suspensionen in die Vorderkammer vorangetrieben. Dieser Ansatz gilt als vielversprechend, um das Problem der Therapietreue grundlegend zu lösen.
Die ESCRS-Leitlinien deuten darauf hin, dass die Verwendung von intravitrealen Steroidinjektionen oder Steroidimplantaten bei Patienten mit Uveitis, die eine systemische Steroidtherapie nach Kataraktoperation nicht vertragen, von Vorteil sein könnte3).
