Рецидивирующий ирит после операции по удалению катаракты

Ключевые моменты с первого взгляда

Рецидивирующий ирит после операции по удалению катаракты — это состояние, при котором воспаление передней камеры возобновляется после снижения дозы или отмены послеоперационных стероидов.
Послеоперационное воспаление обычно достигает пика в течение 1 недели и стихает через 2–3 недели, но в некоторых случаях может возникнуть рецидив.
Общая частота послеоперационного персистирующего ирита составляет около 1,2–1,7% ²⁾.
Сахарный диабет, интраоперационное использование устройств для расширения зрачка и африканское происхождение являются факторами риска ¹⁾²⁾.
Лечение включает возобновление местных стероидных капель и медленное снижение дозы; проверка соблюдения режима лечения обязательна.
Рецидивирующий ирит обычно длится 5–6 месяцев и требует длительного наблюдения.
При стойком воспалении важно дифференцировать остатки хрусталика, смещение интраокулярной линзы и инфекции.

1. Что такое реактивный ирит после операции по удалению катаракты?

Рецидивирующий ирит после операции по удалению катаракты — это состояние, при котором воспаление передней камеры, первоначально стихшее после операции, вновь обостряется при снижении дозы или отмене местных стероидов. Характеризуется повторным появлением клеток и флера в передней камере.

При операции по удалению катаракты манипуляции с хрусталиком приводят к нарушению гематоофтальмического барьера (барьера между кровью и водянистой влагой), что вызывает приток лейкоцитов и медиаторов воспаления в переднюю камеру. Это воспаление обычно достигает пика в течение недели после операции и возвращается к нормальному уровню через 2–3 недели. Послеоперационное постепенное снижение дозы стероидов хорошо контролирует большинство случаев, но если снижение происходит слишком быстро или соблюдение режима приема лекарств плохое, может возникнуть рецидив (рикошет) воспаления.

Это заболевание концептуально отличается от персистирующего (хронического) ирита, при котором воспаление не исчезает в ожидаемый послеоперационный период, но в клинических исследованиях оба часто рассматриваются вместе.

Согласно исследованию с использованием данных крупного регистра IRIS, частота послеоперационного персистирующего воспаления составляет 1,68% у пациентов после операции по удалению катаракты, при этом «долгосрочный недифференцированный послеоперационный псевдофакичный иридоциклит (PUPPI)» был выявлен в течение шести месяцев после операции ²⁾. Наиболее высокая частота (1,80%) наблюдалась в возрастной группе 51–60 лет, и с возрастом она имеет тенденцию к снижению ²⁾.

Q В чем разница между рецидивирующим иритом и персистирующим иритом?

Ребаунд-ирит — это рецидив воспаления после его первоначального стихания, вызванный снижением дозы или отменой стероидов. Персистирующий ирит — это состояние, при котором воспаление сохраняется в течение нескольких недель после операции. Однако в клинических исследованиях эти два состояния часто путают.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Симптомы ребаунд-ирита аналогичны симптомам острого переднего увеита.

Покраснение : выраженная цилиарная гиперемия вблизи лимба роговицы.
Затуманивание зрения (изменение зрения) : снижение остроты зрения из-за воспаления передней камеры.
Боль в глазу : характерная боль при остром переднем увеите.
Светобоязнь : повышенная чувствительность к свету.
Ощущение раздражения : может проявляться как ощущение инородного тела или дискомфорт.

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

При осмотре с помощью щелевой лампы выявляются следующие признаки:

Клетки в передней камере : лейкоциты плавают в передней камере, отражая активность воспаления.
Флер (белок передней камеры) : признак нарушения гематоофтальмического барьера, может сопровождаться или не сопровождаться клетками.
Миоз : сужение зрачка вследствие спазма сфинктера радужки.
Изменения внутриглазного давления : часто наблюдается снижение внутриглазного давления из-за снижения функции цилиарного тела.

В тяжелых или затяжных случаях необходимо следить за образованием задних синехий. При осмотре глазного дна с расширенным зрачком оценивают наличие стекловидных клеток или хориоретинита, чтобы исключить панувеит или задний увеит. При подозрении на хронический эндофтальмит проверяют наличие витреита или гипопиона, однако они отсутствуют в 25% случаев, поэтому важно сохранять высокую настороженность.

3. Причины и факторы риска

Причины рецидивирующего ирита

Суть рикошетного ирита заключается в недостаточности противовоспалительного лечения внутриглазного воспаления, вызванного хирургической травмой.

Плохая приверженность лечению : Несоблюдение графика закапывания является наиболее частой причиной. В одном исследовании до 92,6% из 54 пациентов после операции по удалению катаракты продемонстрировали неправильную технику закапывания.
Неадекватная реакция на схему снижения дозы : Индивидуальная воспалительная реакция глаза может не успевать за стандартным снижением.

Причины персистирующего ирита, которые следует дифференцировать

Причины персистирующего воспаления, которые следует отличать от рикошета, следующие:

Остаточный хрусталиковый кортекс : Обнаруживается с помощью гониоскопии или ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).
Смещение или неправильное расположение интраокулярной линзы: Причиной может быть расположение цельнокорпусной акриловой интраокулярной линзы в цилиарной борозде или неправильное расположение интраокулярной линзы передней камеры¹⁾.
Латентная инфекция : хронический эндофтальмит, вызванный Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes) или грибками.
Анамнез увеита : рецидив увеита, не распознанного до операции.
Герпетическое заболевание глаз : реактивация вируса простого герпеса или опоясывающего лишая.

Для дифференциальной диагностики с факогенным эндофтальмитом при послеоперационном позднем персистирующем иридоциклите необходимо проверить наличие остаточных компонентов хрусталика. При позднем эндофтальмите, вызванном C. acnes, может наблюдаться образование белой бляшки на капсуле хрусталика, однако только на основании клинических данных часто трудно поставить диагноз.

Факторы риска

Факторы пациента

Сахарный диабет : повышает риск стойкого послеоперационного воспаления¹⁾.

Афроамериканцы : заболеваемость PUPPI выше по сравнению с другими расами²⁾.

51–60 лет : в этой возрастной группе заболеваемость наиболее высока²⁾.

Интраоперационные факторы

Использование устройств для расширения зрачка : повышает риск послеоперационного воспаления при использовании во время операции¹⁾.

Увеит в анамнезе: высокий риск обострения воспаления после операции, требующий частого и длительного противовоспалительного лечения¹⁾.

После операции по удалению катаракты строго соблюдайте кратность и продолжительность закапывания глазных капель. Не прекращайте самостоятельно.
Перед использованием хорошо встряхивайте суспензию преднизолона ацетата.
При повторном появлении покраснения, боли или затуманивания зрения немедленно обратитесь к офтальмологу.
Продолжайте регулярные визиты к врачу. Рецидивирующий ирит может длиться несколько месяцев.

Q Повышает ли диабет риск воспаления после операции по удалению катаракты?

У пациентов с диабетом выше риск персистирующего воспаления и кистозного макулярного отека после операции¹⁾. Однако, согласно некоторым сообщениям, долгосрочный зрительный прогноз сопоставим с пациентами без диабета¹⁾.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз рикошетного ирита основывается на клиническом течении и данных щелевой лампы. Если воспаление передней камеры развивается в течение нескольких месяцев после операции по удалению катаракты, и ранее воспаление стихало, рикошет рассматривается в первую очередь.

Сбор анамнеза и оценка приверженности лечению

Необходим подробный сбор анамнеза. Следует проверить понимание и соблюдение пациентом режима послеоперационных глазных капель. Причины несоблюдения многообразны: невнимательность, недопонимание, неправильная техника использования, невзбалтывание суспензий, трудности с получением лекарств и т.д.

Биомикроскопия с щелевой лампой

Оценить клетки и флер в передней камере. Важно градирование воспаления передней камеры по классификации SUN. Также проверить наличие задних синехий радужки.

Осмотр глазного дна с расширенным зрачком

Подтвердить отсутствие стекловидных клеток и хориоретинита, исключить панувеит или задний увеит.

Дополнительные исследования для дифференциальной диагностики

Для исключения других причин персистирующего воспаления при необходимости рассмотреть следующее.

Гониоскопия : обнаружение мелких фрагментов хрусталика в нижнем углу передней камеры.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и длинноволновая ОКТ : для оценки остатков хрусталика в цилиарной борозде и аномалий положения интраокулярных линз.
Культуральное исследование и ПЦР водянистой влаги и стекловидного тела : проводится при подозрении на инфекцию, вызванную C. acnes и другими возбудителями.

Дифференциальный диагноз	Характерные признаки	Дополнительные исследования
Остаточный хрусталиковый кортекс	Раннее или персистирующее воспаление	Ультразвуковая биомикроскопия / гониоскопия
Хронический эндофтальмит	Витрит / белая бляшка	Культура водянистой влаги передней камеры
Смещение интраокулярной линзы	Персистирующее воспаление	Ультразвуковая биомикроскопия / ОКТ переднего сегмента

5. Стандартное лечение

Медикаментозная терапия

Лечение рецидивирующего ирита проводится по стандартной схеме лечения острого переднего увеита.

Местные кортикостероиды

Препаратом первого выбора является 1% преднизолона ацетат в виде глазных капель. Частота закапывания корректируется в зависимости от степени воспаления, а повторное снижение дозы проводится медленнее, чем первое ¹⁾. Также используются 0,1% дексаметазон и 1% преднизолона натрия фосфат.

При рецидиве воспаление переднего отрезка часто бывает выраженным, поэтому рекомендуется назначать 0,1% бетаметазон (Риндерон®) в виде глазных капель три раза в день с коррекцией дозы в зависимости от степени воспаления.

Циклоплегические (мидриатические) средства

Циклоплегические средства применяются до тех пор, пока количество клеток в передней камере не станет 0,5+ или менее. Мидриаз предотвращает образование задних синехий радужки и уменьшает боль за счет снятия спазма цилиарной мышцы. В Японии обычно применяют однократное закапывание на ночь Мидрина П® (комбинация тропикамида и фенилэфрина).

НПВП глазные капли

По сравнению с применением только стероидов, добавление НПВП (кеторолак, непафенак и др.) более эффективно предотвращает воспаление и кистозный макулярный отек (КМО) ³⁾.

Альтернативные методы профилактики воспаления

Для пациентов с низкой приверженностью лечению или возможным прерыванием наблюдения существуют следующие варианты.

Субтеноновое введение кортикостероида: используется триамцинолона ацетонид длительного действия.
Инъекция суспензии стероидов/НПВП в переднюю камеру: рассматривается как более новая система доставки лекарств.

Рекомендации ESCRS рекомендуют комбинированное применение НПВП и стероидных глазных капель для профилактики воспаления и кистозного макулярного отека после плановой операции по удалению катаракты ³⁾. У пациентов с увеитом рекомендуется увеличить частоту применения стероидов и продлить продолжительность лечения после операции ³⁾.

Наблюдение

Повторный осмотр проводится через 7 дней после первого приема.
Если клетки передней камеры адекватно уменьшаются и боль отсутствует, отменить циклоплегические препараты.
Наблюдать еженедельно, пока количество клеток не станет менее 5 на поле высокого увеличения.
По мере улучшения снижать частоту инстилляций и увеличивать интервалы между наблюдениями.
Рецидивирующий ирит обычно длится 5–6 месяцев, поэтому необходимы долгосрочный мониторинг и приверженность лечению.

При длительном применении стероидных глазных капель необходимо обращать внимание на стероидную глаукому и стероидную катаракту. Следует регулярно контролировать внутриглазное давление.
Суспензию преднизолона ацетата необходимо тщательно взбалтывать перед использованием. Без взбалтывания эффективность препарата значительно снижается.
Резистентность к лечению следует оценивать только после достаточного подтверждения приверженности терапии, и следует проводить дифференциальную диагностику инфекций или смещения интраокулярной линзы.
При стероидной глаукоме применяют гипотензивные глазные капли (бета-блокаторы, аналоги простагландинов, ингибиторы карбоангидразы).

Q Как долго длится рикошетный ирит?

Рецидивирующий ирит обычно длится 5–6 месяцев. В этот период необходимы регулярные визиты к врачу и медленное снижение дозы стероидов. Подробнее см. в разделе «Стандартное лечение».

6. Патофизиология и подробный механизм развития

При операции по удалению катаракты такие манипуляции, как разрез роговицы, факоэмульсификация и использование ирригационной жидкости, приводят к физическому разрушению гематоофтальмического барьера. Это позволяет лейкоцитам, простагландинам, цитокинам и другим медиаторам воспаления проникать в переднюю камеру, вызывая острый травматический передний увеит.

Временная динамика воспалительной реакции следующая:

В течение первой недели после операции: воспаление достигает пика. Клетки передней камеры и флер наиболее выражены.
Через 2–3 недели после операции: при адекватной терапии с постепенным снижением дозы стероидов воспаление постепенно уменьшается до нормального уровня.
Во время снижения дозы и после отмены: У некоторых пациентов потеря подавляющего эффекта стероидов приводит к рецидиву воспаления.

Механизм возникновения рикошета заключается в том, что снятие стероидного подавления продукции простагландинов приводит к повторному проникновению воспалительных клеток через еще не полностью восстановленный гематоофтальмический барьер.

Рикошетное воспаление после отмены стероидов проявляется увеличением количества клеток передней камеры и флера, и может прогрессировать до кистозного макулярного отека (КМО) ¹⁾. Возобновление противовоспалительных глазных капель и медленное снижение дозы подавляют воспаление ¹⁾.

Операция по удалению катаракты у пациентов с увеитом сопряжена с особенно высоким риском обострения послеоперационного воспаления ¹⁾. Специалисты по увеиту рекомендуют период покоя воспаления не менее трех месяцев до операции, и адекватная предоперационная противовоспалительная терапия способствует контролю послеоперационного воспаления ¹⁾.

Q Почему послеоперационное воспаление сильнее при наличии в анамнезе увеита?

При увеите гематоофтальмический барьер уже ослаблен, и хирургическая травма приводит к его еще более легкому разрушению. После операции требуется более частое и длительное противовоспалительное лечение ¹⁾. Рекомендуется соблюдать период покоя воспаления не менее трех месяцев до операции ¹⁾.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)

Крупномасштабное эпидемиологическое исследование долгосрочного недифференцированного послеоперационного псевдофакичного иридоциклита (PUPPI)

Данные регистра AAO IRIS (около 7,51 млн пациентов, около 12,46 млн глаз) были использованы для анализа эпидемиологии PUPPI²⁾. Заболеваемость на уровне пациентов в течение 6 месяцев после операции составила 1,68%. Женский пол (IRR 1,12), черная раса (IRR 1,71) и диабет (IRR 1,14) были определены как факторы риска. Это исследование направлено на установление стандартного определения, позволяющего сравнивать будущие исследования, путем предложения единого названия «PUPPI».

Система доставки лекарств в переднюю камеру

В качестве нового способа доставки лекарств, заменяющего традиционные глазные капли, ведется разработка системы инъекций суспензии стероидов и НПВП в переднюю камеру. Этот подход рассматривается как перспективный для принципиального решения проблемы соблюдения режима лечения.

Интравитреальные стероидные имплантаты

Рекомендации ESCRS предполагают, что использование интравитреальных инъекций стероидов или стероидных имплантатов может быть полезным для пациентов с увеитом, которые не переносят системную стероидную терапию после операции по удалению катаракты³⁾.

8. Список литературы

Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2025;132(4):504-506. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.012. PMID:39672310.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guidelines. 2024.