Viêm mống mắt tái phát sau phẫu thuật đục thủy tinh thể

Điểm chính cần biết

Viêm mống mắt tái phát sau phẫu thuật đục thủy tinh thể là tình trạng viêm tiền phòng tái phát trong hoặc sau khi giảm dần liều steroid hậu phẫu.
Viêm sau phẫu thuật thường đạt đỉnh trong vòng 1 tuần và giảm dần trong 2-3 tuần, nhưng một số trường hợp có thể tái phát.
Tỷ lệ mắc viêm mống mắt kéo dài sau phẫu thuật được báo cáo khoảng 1,2-1,7% ²⁾.
Đái tháo đường, sử dụng dụng cụ giãn đồng tử trong phẫu thuật và chủng tộc châu Phi là các yếu tố nguy cơ ¹⁾²⁾.
Điều trị cơ bản là tái sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid tại chỗ và giảm dần liều từ từ, đồng thời đảm bảo tuân thủ dùng thuốc.
Viêm mống mắt tái phát thường kéo dài 5-6 tháng và cần theo dõi lâu dài.
Trong viêm kéo dài, cần phân biệt mảnh thể thủy tinh còn sót, lệch thủy tinh thể nhân tạo và nhiễm trùng.

1. Viêm mống mắt tái phát sau phẫu thuật đục thủy tinh thể là gì?

Viêm mống mắt tái phát sau phẫu thuật đục thủy tinh thể là tình trạng viêm tiền phòng đã thuyên giảm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể nhưng lại bùng phát trở lại trong quá trình giảm dần hoặc ngừng corticosteroid tại chỗ. Đặc trưng bởi sự xuất hiện trở lại của tế bào và flare (protein) trong tiền phòng.

Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, thao tác trên thủy tinh thể gây phá vỡ hàng rào máu-thủy dịch, cho phép bạch cầu và các chất trung gian viêm xâm nhập vào tiền phòng. Tình trạng viêm này thường đạt đỉnh trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật và trở lại mức bình thường trong 2-3 tuần. Hầu hết các trường hợp được kiểm soát tốt bằng liệu pháp corticosteroid giảm dần sau phẫu thuật, nhưng nếu giảm quá nhanh hoặc tuân thủ dùng thuốc kém, có thể dẫn đến tái phát viêm (rebound).

Tình trạng này khác biệt về mặt khái niệm với “viêm mống mắt dai dẳng” khi tình trạng viêm không biến mất trong khoảng thời gian dự kiến sau phẫu thuật, nhưng trong các nghiên cứu lâm sàng, cả hai thường được xử lý chung.

Về tỷ lệ mắc viêm dai dẳng sau phẫu thuật, một nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ IRIS Registry quy mô lớn cho thấy 1,68% bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể bị “viêm màng bồ đào giả thể thủy tinh kéo dài không biệt hóa sau phẫu thuật (PUPPI)” trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật²⁾. Tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm tuổi 51-60 (1,80%) và có xu hướng giảm dần theo tuổi²⁾.

Q Viêm mống mắt tái phát và viêm mống mắt dai dẳng khác nhau như thế nào?

Viêm mống mắt tái phát là tình trạng viêm tái phát sau khi đã thuyên giảm, do giảm hoặc ngừng steroid. Viêm mống mắt kéo dài chỉ tình trạng viêm tiếp diễn vài tuần sau phẫu thuật. Tuy nhiên, trong nghiên cứu lâm sàng, hai tình trạng này thường bị nhầm lẫn.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng của viêm mống mắt tái phát tương tự như viêm màng bồ đào trước cấp tính.

Đỏ mắt: Đỏ mi mắt dữ dội gần vùng rìa giác mạc.
Nhìn mờ (thay đổi thị lực): Giảm thị lực do viêm tiền phòng.
Đau mắt: Đau đặc trưng của viêm màng bồ đào trước cấp tính.
Sợ ánh sáng: Tăng nhạy cảm với ánh sáng.
Cảm giác kích thích: Có thể phàn nàn về cảm giác dị vật hoặc khó chịu.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Khám bằng đèn khe xác nhận các dấu hiệu sau.

Tế bào trong tiền phòng: Bạch cầu lơ lửng trong tiền phòng, phản ánh hoạt động viêm.
Flare (protein tiền phòng): Dấu hiệu cho thấy sự phá vỡ hàng rào máu-mắt, có thể kèm hoặc không kèm tế bào.
Co đồng tử: Có thể xảy ra co thắt đồng tử do co thắt cơ thắt mống mắt.
Thay đổi nhãn áp: Nhãn áp thường giảm do chức năng thể mi suy giảm.

Trong các trường hợp nặng hoặc kéo dài, cần chú ý đến sự hình thành dính mống mắt sau. Khám đáy mắt dưới thuốc giãn đồng tử để đánh giá tế bào dịch kính hoặc viêm hắc võng mạc, loại trừ viêm màng bồ đào toàn bộ hoặc sau. Nếu nghi ngờ viêm nội nhãn mạn tính, hãy kiểm tra viêm dịch kính hoặc mủ tiền phòng, nhưng vì các dấu hiệu này có thể không có ở tới 25% trường hợp, cần có sự nghi ngờ cao.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân của Viêm Mống mắt Tái phát

Bản chất của viêm mống mắt tái phát là thiếu điều trị chống viêm cho tình trạng viêm nội nhãn do phẫu thuật gây ra.

Tuân thủ dùng thuốc kém: Không tuân thủ lịch nhỏ mắt là nguyên nhân phổ biến nhất. Trong một nghiên cứu, có tới 92,6% trong số 54 bệnh nhân sau phẫu thuật đục thủy tinh thể có kỹ thuật nhỏ mắt không đúng.
Phản ứng không phù hợp với lịch giảm dần: Phản ứng viêm của từng mắt có thể không theo kịp lịch giảm dần tiêu chuẩn.

Nguyên nhân cần phân biệt của viêm mống mắt dai dẳng

Nguyên nhân viêm dai dẳng cần phân biệt với tái phát như sau:

Sót vỏ thể thủy tinh: Được phát hiện bằng soi góc tiền phòng hoặc kính hiển vi siêu âm (UBM).
Lệch hoặc đặt thủy tinh thể nội nhãn không đúng vị trí: Đặt thủy tinh thể nội nhãn acrylic một mảnh ở rãnh thể mi hoặc đặt thủy tinh thể nội nhãn tiền phòng không đúng vị trí có thể là nguyên nhân¹⁾.
Nhiễm trùng tiềm ẩn: Viêm nội nhãn mạn tính do Cutibacterium acnes (trước đây là Propionibacterium acnes) hoặc nấm.
Tiền sử viêm màng bồ đào: Tái phát viêm màng bồ đào không được phát hiện trước phẫu thuật.
Bệnh mắt do herpes: Tái hoạt động của virus herpes simplex hoặc herpes zoster.

Trong chẩn đoán phân biệt với viêm nội nhãn do thủy tinh thể, nếu có viêm mống mắt-thể mi kéo dài khởi phát muộn sau phẫu thuật, hãy kiểm tra sự hiện diện của các thành phần thủy tinh thể còn sót lại. Trong viêm nội nhãn muộn do C. acnes, có thể hình thành mảng trắng trên bao thủy tinh thể, nhưng thường khó chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng.

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố bệnh nhân

Đái tháo đường: Làm tăng nguy cơ viêm kéo dài sau phẫu thuật¹⁾.

Người Mỹ gốc Phi: Tỷ lệ mắc PUPPI có xu hướng cao hơn so với các chủng tộc khác²⁾.

Tuổi 51–60: Tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm tuổi này²⁾.

Yếu tố trong phẫu thuật

Sử dụng thiết bị giãn đồng tử: Làm tăng nguy cơ viêm sau phẫu thuật nếu được sử dụng trong quá trình phẫu thuật¹⁾.

Tiền sử viêm màng bồ đào: Làm tăng nguy cơ viêm nặng sau phẫu thuật, cần điều trị chống viêm thường xuyên và kéo dài¹⁾.

Q Bệnh tiểu đường có làm tăng nguy cơ viêm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể không?

Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ cao bị viêm kéo dài và phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật ¹⁾. Tuy nhiên, một số báo cáo cho thấy tiên lượng thị lực dài hạn tương đương với bệnh nhân không tiểu đường ¹⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán viêm mống mắt tái phát dựa trên diễn biến lâm sàng và kết quả khám đèn khe. Nếu viêm tiền phòng xảy ra trong vòng vài tháng sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, và có tiền sử viêm đã từng thuyên giảm, thì tái phát là nguyên nhân đầu tiên được xem xét.

Hỏi bệnh sử và Đánh giá tuân thủ dùng thuốc

Việc khai thác bệnh sử chi tiết là rất cần thiết. Kiểm tra mức độ hiểu biết và tuân thủ của bệnh nhân đối với lịch nhỏ mắt sau phẫu thuật. Nguyên nhân không tuân thủ bao gồm bất cẩn, hiểu sai, kỹ thuật sử dụng không đúng, không lắc hỗn dịch, khó khăn trong việc lấy thuốc, v.v.

Khám Bằng Đèn Khe

Đánh giá tế bào và flare trong tiền phòng. Phân loại viêm tiền phòng dựa trên phân loại SUN rất quan trọng. Kiểm tra sự hiện diện của dính mống mắt sau.

Khám Đáy Mắt Sau Giãn Đồng Tử

Xác nhận không có tế bào dịch kính hoặc viêm hắc võng mạc, và loại trừ viêm màng bồ đào toàn bộ hoặc sau.

Xét Nghiệm Bổ Sung Để Chẩn Đoán Phân Biệt

Để loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm dai dẳng, cân nhắc những điều sau đây khi cần thiết.

Soi góc tiền phòng (Gonioscopy): Để phát hiện các mảnh thủy tinh thể nhỏ ở góc tiền phòng dưới.
Kính hiển vi sinh học siêu âm (UBM) và OCT bước sóng dài: Để đánh giá mảnh thủy tinh thể còn sót lại trong rãnh thể mi hoặc lệch vị trí của thủy tinh thể nhân tạo.
Nuôi cấy và PCR dịch tiền phòng và dịch kính: Được thực hiện khi nghi ngờ nhiễm trùng như C. acnes.

Bệnh cần phân biệt	Dấu hiệu đặc trưng	Xét nghiệm bổ sung
Vỏ thủy tinh thể còn sót	Viêm sớm đến dai dẳng	Kính hiển vi sinh học siêu âm / soi góc tiền phòng
Viêm nội nhãn mạn tính	Viêm dịch kính / mảng trắng	Nuôi cấy thủy dịch
Lệch thủy tinh thể nhân tạo	Viêm dai dẳng	Kính hiển vi siêu âm sinh học / OCT đoạn trước

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị bằng thuốc

Điều trị viêm màng bồ đào tái phát tuân theo phác đồ điều trị tiêu chuẩn cho viêm màng bồ đào trước cấp tính.

Corticosteroid tại chỗ

Lựa chọn đầu tiên là thuốc nhỏ mắt prednisolon acetat 1%. Tần suất nhỏ mắt được điều chỉnh theo mức độ viêm, và giảm liều dần dần theo lịch trình chậm hơn so với lần giảm đầu tiên ¹⁾. Dexamethason 0,1% và prednisolon natri phosphat 1% cũng được sử dụng.

Vì viêm tiền phòng thường nặng khi tái phát, nên dùng thuốc nhỏ mắt betamethason (Rinderon®) 0,1% ba lần mỗi ngày, tăng hoặc giảm tùy theo mức độ viêm.

Thuốc liệt điều tiết (giãn đồng tử)

Thuốc liệt điều tiết được sử dụng cho đến khi tế bào tiền phòng ≤ 0,5+. Giãn đồng tử ngăn ngừa dính mống mắt sau và giảm đau bằng cách làm giảm co thắt cơ thể mi. Tại Nhật Bản, thuốc nhỏ mắt Midrin P® (kết hợp tropicamid và phenylephrin) được dùng một lần mỗi ngày vào ban đêm.

Thuốc nhỏ mắt NSAID

So với dùng steroid đơn thuần, việc kết hợp NSAID (như ketorolac, nepafenac) giúp ngăn ngừa viêm và phù hoàng điểm dạng nang (CME) hiệu quả hơn ³⁾.

Phương pháp phòng ngừa viêm thay thế

Đối với những bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc kém hoặc có nguy cơ bỏ theo dõi, có các lựa chọn sau đây.

Tiêm corticosteroid dưới bao Tenon: Sử dụng triamcinolone acetonide tác dụng kéo dài.
Tiêm hỗn dịch steroid/NSAID vào tiền phòng: đang được nghiên cứu như một hệ thống phân phối thuốc mới hơn.

Hướng dẫn của ESCRS khuyến cáo sử dụng kết hợp NSAID và thuốc nhỏ mắt steroid để ngăn ngừa viêm và phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường ³⁾. Ở bệnh nhân viêm màng bồ đào, nên tăng tần suất steroid và kéo dài thời gian dùng thuốc sau phẫu thuật ³⁾.

Theo dõi

Theo dõi được thực hiện 7 ngày sau lần khám đầu tiên.
Nếu tế bào tiền phòng giảm thích hợp và không có đau, ngừng thuốc liệt điều tiết.
Quan sát hàng tuần cho đến khi số tế bào dưới 5 mỗi trường phóng đại cao.
Tùy theo cải thiện, giảm tần suất nhỏ mắt và kéo dài khoảng cách theo dõi.
Viêm mống mắt tái phát thường kéo dài 5-6 tháng, do đó cần theo dõi lâu dài và tuân thủ dùng thuốc.

Q Viêm mống mắt tái phát kéo dài bao lâu?

Viêm mống mắt tái phát thường kéo dài 5-6 tháng. Trong thời gian đó, cần tái khám định kỳ và giảm dần steroid. Xem phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, các thao tác như rạch giác mạc, tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm và sử dụng dịch tưới gây phá vỡ hàng rào máu-mắt về mặt vật lý. Điều này cho phép các chất trung gian viêm như bạch cầu, prostaglandin và cytokine xâm nhập vào tiền phòng, gây ra viêm màng bồ đào trước do chấn thương cấp tính.

Diễn biến thời gian của phản ứng viêm như sau:

Trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật: Viêm đạt đỉnh. Tế bào và flare tiền phòng rõ rệt nhất.
2-3 tuần sau phẫu thuật: Dưới liệu pháp giảm dần steroid thích hợp, viêm giảm dần về mức bình thường.
Trong giai đoạn giảm dần đến sau khi ngừng: Ở một số bệnh nhân, mất tác dụng ức chế của steroid khiến viêm tái phát.

Cơ chế gây viêm bùng phát là do việc giải phóng ức chế sản xuất prostaglandin bởi steroid dẫn đến sự tái xâm nhập của các tế bào viêm qua hàng rào máu-mắt chưa được phục hồi hoàn toàn.

Viêm bùng phát sau khi ngừng steroid biểu hiện dưới dạng tăng tế bào tiền phòng và flare, và có thể tiến triển thành phù hoàng điểm dạng nang (CME) ¹⁾. Viêm được kiểm soát bằng cách dùng lại thuốc nhỏ mắt chống viêm và giảm dần chậm ¹⁾.

Phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân viêm màng bồ đào có nguy cơ đặc biệt cao làm trầm trọng thêm tình trạng viêm sau phẫu thuật ¹⁾. Các chuyên gia viêm màng bồ đào khuyến cáo thời gian viêm ổn định ít nhất 3 tháng trước phẫu thuật, và điều trị chống viêm đầy đủ trước phẫu thuật góp phần kiểm soát viêm sau phẫu thuật ¹⁾.

Q Tại sao viêm sau phẫu thuật lại nặng hơn nếu có tiền sử viêm màng bồ đào?

Trong viêm màng bồ đào, hàng rào máu-mắt đã suy yếu, và khi có chấn thương phẫu thuật, nó càng dễ bị phá vỡ. Sau phẫu thuật, cần điều trị chống viêm thường xuyên hơn và kéo dài hơn ¹⁾. Nên thiết lập thời gian viêm ổn định ít nhất 3 tháng trước phẫu thuật ¹⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Nghiên cứu dịch tễ học quy mô lớn về viêm màng bồ đào thể mi mống mắt giả thể thủy tinh dài hạn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể không biệt hóa (PUPPI)

Dịch tễ học của PUPPI được phân tích bằng dữ liệu từ AAO IRIS Registry (khoảng 7,51 triệu bệnh nhân, khoảng 12,46 triệu mắt)²⁾. Tỷ lệ mắc bệnh ở cấp độ bệnh nhân trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật là 1,68%. Nữ giới (IRR 1,12), chủng tộc da đen (IRR 1,71) và tiểu đường (IRR 1,14) được xác định là yếu tố nguy cơ. Nghiên cứu này nhằm thiết lập một định nghĩa tiêu chuẩn cho phép so sánh nghiên cứu trong tương lai thông qua việc đề xuất tên thống nhất “PUPPI”.

Hệ thống phân phối thuốc trong tiền phòng

Hệ thống tiêm hỗn dịch steroid và NSAID vào tiền phòng đang được phát triển như một phương pháp phân phối thuốc mới thay thế cho thuốc nhỏ mắt truyền thống. Cách tiếp cận này được coi là hứa hẹn để giải quyết triệt để vấn đề tuân thủ dùng thuốc.

Cấy ghép steroid nội nhãn

Hướng dẫn của ESCRS gợi ý rằng ở bệnh nhân viêm màng bồ đào sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, việc sử dụng tiêm steroid nội nhãn hoặc cấy ghép steroid có thể có lợi cho những bệnh nhân không dung nạp liệu pháp steroid toàn thân ³⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2025;132(4):504-506. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.012. PMID:39672310.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guidelines. 2024.