Irite de Rebote Pós-Cirurgia de Catarata

Pontos-chave em resumo

A uveíte de rebote pós-cirurgia de catarata é uma condição na qual a inflamação da câmara anterior recidiva durante ou após a redução gradual dos corticosteroides pós-operatórios.
A inflamação pós-operatória geralmente atinge o pico em 1 semana e desaparece em 2-3 semanas, mas em alguns casos pode ocorrer recidiva.
A incidência geral de irite persistente pós-operatória é relatada em cerca de 1,2-1,7% ²⁾.
Diabetes, uso de dispositivos de dilatação pupilar durante a cirurgia e raça africana são fatores de risco ¹⁾²⁾.
O tratamento básico é reiniciar colírios de esteroides tópicos e redução gradual lenta, com confirmação da adesão à medicação.
A irite de rebote geralmente dura 5-6 meses e requer acompanhamento de longo prazo.
Na inflamação persistente, é importante diferenciar fragmentos residuais do cristalino, deslocamento da lente intraocular e infecção.

1. O que é Irite de Rebote Pós-Cirurgia de Catarata?

A irite de rebote pós-cirurgia de catarata é uma condição na qual a inflamação da câmara anterior, que havia diminuído após a cirurgia de catarata, reaparece durante a redução gradual ou interrupção do corticosteroide tópico. Caracteriza-se pelo reaparecimento de células e flare (proteína) na câmara anterior.

Na cirurgia de catarata, a manipulação do cristalino causa ruptura da barreira hemato-aquosa, permitindo a entrada de leucócitos e mediadores inflamatórios na câmara anterior. Essa inflamação geralmente atinge o pico dentro de 1 semana após a cirurgia e retorna aos níveis normais em 2-3 semanas. A maioria dos casos é bem controlada com terapia de corticosteroide gradual pós-operatória, mas se a redução for muito rápida ou a adesão à medicação for ruim, pode ocorrer recidiva da inflamação (rebote).

Esta condição é conceitualmente distinta da “irite persistente”, na qual a inflamação não desaparece no período esperado após a cirurgia, mas em estudos clínicos ambas são frequentemente tratadas em conjunto.

Quanto à incidência de inflamação persistente pós-operatória, um estudo usando dados do IRIS Registry em larga escala descobriu que 1,68% dos pacientes de cirurgia de catarata apresentaram “uveíte pseudofácica pós-operatória prolongada indiferenciada (PUPPI)” dentro de 6 meses após a cirurgia²⁾. A incidência foi maior na faixa etária de 51-60 anos (1,80%) e tende a diminuir com o avanço da idade²⁾.

Q Qual a diferença entre irite de rebote e irite persistente?

A irite de rebote é uma inflamação que reaparece após ter diminuído, desencadeada pela redução ou suspensão dos corticosteroides. A irite persistente refere-se a uma condição em que a inflamação continua por várias semanas após a cirurgia. No entanto, em estudos clínicos, ambas são frequentemente confundidas.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Os sintomas da irite de rebote são semelhantes aos da uveíte anterior aguda.

Hiperemia: Hiperemia ciliar intensa próxima ao limbo corneano.
Visão turva (alterações visuais): Diminuição da acuidade visual devido à inflamação da câmara anterior.
Dor ocular: Dor característica da uveíte anterior aguda.
Fotofobia: Aumento da sensibilidade à luz.
Sensação de irritação: Pode queixar-se de sensação de corpo estranho ou desconforto.

Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico ao exame)

O exame com lâmpada de fenda confirma os seguintes achados.

Células na câmara anterior: Leucócitos flutuando na câmara anterior, refletindo a atividade inflamatória.
Flare (proteína na câmara anterior): Sinal de ruptura da barreira hemato-ocular, podendo ou não estar associado a células.
Miose: Pode ocorrer contração pupilar devido ao espasmo do esfíncter da íris.
Alteração da pressão intraocular: A pressão intraocular frequentemente diminui devido à redução da função do corpo ciliar.

Em casos graves ou persistentes, é necessário estar atento à formação de sinéquias posteriores. O exame de fundo de olho sob midríase avalia a presença de células vítreas ou coriorretinite, excluindo uveíte pan ou posterior. Se houver suspeita de endoftalmite crônica, verifique a presença de vitrite ou hipópio, mas como estes podem estar ausentes em até 25% dos casos, é importante ter alta suspeita.

3. Causas e Fatores de Risco

Causas da Irite de Rebote

A essência da irite de rebote é a insuficiência do tratamento anti-inflamatório para o estado de inflamação intraocular causado pela agressão cirúrgica.

Má adesão à medicação: O não cumprimento do horário de colírios é a causa mais comum. Em um estudo, até 92,6% de 54 pacientes pós-cirurgia de catarata apresentaram técnica inadequada de colírio.
Resposta inadequada ao esquema de redução gradual: A resposta inflamatória individual do olho pode não acompanhar a redução gradual padrão.

Causas a serem diferenciadas de irite persistente

As causas de inflamação persistente que devem ser diferenciadas do rebote são as seguintes:

Resíduo de córtex do cristalino: Detectado por gonioscopia ou microscopia ultrassônica (UBM).
Deslocamento ou posicionamento inadequado da lente intraocular: O posicionamento da lente intraocular acrílica de uma peça no sulco ciliar ou o posicionamento inadequado da lente intraocular de câmara anterior pode ser a causa¹⁾.
Infecção latente: Endoftalmite crônica causada por Cutibacterium acnes (anteriormente Propionibacterium acnes) ou fungos.
Histórico de uveíte: Recidiva de uveíte não reconhecida antes da cirurgia.
Doença ocular herpética: Reativação do vírus herpes simples ou herpes zoster.

No diagnóstico diferencial com endoftalmite induzida por lente, se houver iridociclite persistente de início tardio pós-operatório, verifique a presença de componentes residuais do cristalino. Na endoftalmite tardia causada por C. acnes, pode haver formação de placa branca na cápsula do cristalino, mas muitas vezes é difícil diagnosticar apenas com base nos achados clínicos.

Fatores de Risco

Fatores do Paciente

Diabetes: Aumenta o risco de inflamação prolongada após a cirurgia¹⁾.

Afro-americanos: A incidência de PUPPI tende a ser maior em comparação com outras raças²⁾.

Idade de 51 a 60 anos: Maior incidência nesta faixa etária²⁾.

Fatores Intraoperatórios

Uso de dispositivos de dilatação pupilar: Aumenta o risco de inflamação pós-operatória quando usado durante a cirurgia¹⁾.

Histórico de uveíte: Aumenta o risco de exacerbação inflamatória pós-operatória, exigindo tratamento anti-inflamatório frequente e prolongado¹⁾.

Q A diabetes aumenta o risco de inflamação após a cirurgia de catarata?

Pacientes diabéticos apresentam maior risco de inflamação prolongada e edema macular cistóide pós-operatório ¹⁾. No entanto, alguns relatos indicam que o prognóstico visual a longo prazo é semelhante ao de pacientes sem diabetes ¹⁾.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico de irite rebote baseia-se na evolução clínica e nos achados da lâmpada de fenda. Se a inflamação da câmara anterior ocorrer dentro de alguns meses após a cirurgia de catarata, e houver histórico de inflamação previamente resolvida, o rebote é a primeira consideração.

Anamnese e Avaliação da Adesão Medicamentosa

Uma história clínica detalhada é essencial. Verifique a compreensão e adesão do paciente ao cronograma de colírios pós-operatórios. As causas de não adesão incluem descuido, mal-entendido, técnica de uso inadequada, suspensão não agitada, dificuldade de obtenção do medicamento, entre outras.

Exame com Lâmpada de Fenda

Avaliar células e flare na câmara anterior. A classificação da inflamação da câmara anterior com base na classificação SUN é importante. Verificar também a presença de sinéquias posteriores da íris.

Exame de Fundo de Olho sob Midríase

Confirmar ausência de células vítreas ou coriorretinite e excluir pan-uveíte ou uveíte posterior.

Exames Adicionais para Diagnóstico Diferencial

Para excluir outras causas de inflamação persistente, considerar o seguinte conforme necessário.

Gonioscopia: Para detectar pequenos fragmentos de lente no ângulo inferior da câmara anterior.
Microscopia ultrassônica biomicroscópica (UBM) e OCT de comprimento de onda longo: Para avaliar fragmentos de lente residual no sulco ciliar ou mau posicionamento da lente intraocular.
Cultura e PCR do humor aquoso e vítreo: Realizado quando há suspeita de infecção como C. acnes.

Diagnósticos diferenciais	Achados característicos	Exames adicionais
Córtex lenticular residual	Inflamação precoce a persistente	Microscopia ultrassônica / gonioscopia
Endoftalmite crônica	Vitrite / placa branca	Cultura do humor aquoso
Deslocamento de lente intraocular	Inflamação persistente	Microscopia ultrassônica biomicroscópica / OCT de segmento anterior

5. Tratamento padrão

Terapia medicamentosa

O tratamento da uveíte de rebote segue o tratamento padrão para uveíte anterior aguda.

Corticosteroides tópicos

A primeira escolha é o colírio de acetato de prednisolona a 1%. A frequência de aplicação é ajustada conforme o grau de inflamação, e a redução gradual é feita em um esquema mais lento do que a redução inicial ¹⁾. Dexametasona a 0,1% e fosfato sódico de prednisolona a 1% também são utilizados.

Como a inflamação do segmento anterior costuma ser intensa nas recidivas, recomenda-se o colírio de betametasona (Rinderon®) a 0,1% três vezes ao dia, com ajuste conforme o grau de inflamação.

Ciclopléticos (midriáticos)

Os ciclopléticos são usados até que as células na câmara anterior sejam ≤ 0,5+. A midríase previne a formação de sinéquias posteriores da íris e alivia a dor ao reduzir o espasmo do músculo ciliar. No Japão, o colírio Midrin P® (combinação de tropicamida e fenilefrina) é administrado uma vez ao dia à noite.

Colírios de AINEs

Em comparação com o uso isolado de esteroides, a combinação de AINEs (como cetorolaco, nepafenaco) previne de forma mais eficaz a inflamação e o edema macular cistóide (EMC) ³⁾.

Métodos alternativos de prevenção da inflamação

Para pacientes com baixa adesão à medicação ou que podem perder o acompanhamento, as seguintes opções estão disponíveis.

Injeção de corticosteroides subtenoniana: Uso de triancinolona acetonida de ação prolongada.
Injeção de suspensão de esteroide/AINE na câmara anterior: está sendo estudada como um sistema de administração de medicamentos mais novo.

As diretrizes do ESCRS recomendam o uso combinado de AINEs e colírios de esteroides para prevenir inflamação e edema macular cistóide após cirurgia de catarata de rotina ³⁾. Em pacientes com uveíte, recomenda-se aumentar a frequência de esteroides e prolongar a duração do tratamento após a cirurgia ³⁾.

Observação

O acompanhamento é realizado 7 dias após a primeira consulta.
Se as células da câmara anterior diminuírem adequadamente e não houver dor, os medicamentos cicloplégicos são descontinuados.
Observar semanalmente até que as células sejam inferiores a 5 por campo de alta ampliação.
Conforme a melhora, reduzir a frequência das gotas e aumentar os intervalos de acompanhamento.
A irite rebote geralmente dura de 5 a 6 meses, portanto, o monitoramento de longo prazo e a adesão à medicação são essenciais.

Q Quanto tempo dura a irite de rebote?

A uveíte de rebote geralmente dura de 5 a 6 meses. Durante esse período, são necessárias consultas regulares e redução gradual dos corticosteroides. Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

Na cirurgia de catarata, procedimentos como incisão corneana, facoemulsificação e uso de líquidos de irrigação causam ruptura física da barreira hemato-ocular. Isso permite que mediadores inflamatórios como leucócitos, prostaglandinas e citocinas entrem na câmara anterior, desencadeando uveíte anterior traumática aguda.

A evolução temporal da resposta inflamatória é a seguinte:

Na primeira semana de pós-operatório: A inflamação atinge o pico. Células e flare na câmara anterior são mais proeminentes.
2 a 3 semanas de pós-operatório: Sob terapia adequada de redução gradual de corticosteroides, a inflamação diminui gradualmente para níveis normais.
Durante a redução gradual até após a suspensão: Em alguns pacientes, a perda do efeito supressor dos esteroides causa a reativação da inflamação.

O mecanismo do rebote é que a liberação da supressão da produção de prostaglandinas pelos esteroides leva ao reingresso de células inflamatórias através da barreira hemato-ocular que ainda não foi completamente reparada.

A inflamação rebote após a suspensão dos esteroides manifesta-se como aumento de células na câmara anterior e flare, podendo evoluir para edema macular cistóide (EMC) ¹⁾. A inflamação é suprimida com a reintrodução de colírios anti-inflamatórios e redução gradual lenta ¹⁾.

A cirurgia de catarata em pacientes com uveíte apresenta risco particularmente alto de exacerbação inflamatória pós-operatória ¹⁾. Especialistas em uveíte recomendam um período de quietude inflamatória de pelo menos 3 meses antes da cirurgia, e o tratamento anti-inflamatório adequado pré-operatório contribui para o controle da inflamação pós-operatória ¹⁾.

Q Por que a inflamação pós-operatória é mais intensa quando há histórico de uveíte?

Na uveíte, a barreira hemato-ocular já está fragilizada, e com o trauma cirúrgico torna-se ainda mais facilmente rompida. No pós-operatório, é necessário tratamento anti-inflamatório mais frequente e prolongado ¹⁾. Recomenda-se estabelecer um período de quietude inflamatória de pelo menos 3 meses antes da cirurgia ¹⁾.

7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatórios em fase de pesquisa)

Estudo Epidemiológico de Grande Escala sobre Uveíte Iridociclite Pseudofácica de Longo Prazo Não Diferenciada Pós-Cirurgia de Catarata (PUPPI)

A epidemiologia da PUPPI foi analisada usando dados do AAO IRIS Registry (cerca de 7,51 milhões de pacientes, cerca de 12,46 milhões de olhos)²⁾. A incidência em nível de paciente dentro de 6 meses após a cirurgia foi de 1,68%. Sexo feminino (IRR 1,12), raça negra (IRR 1,71) e diabetes (IRR 1,14) foram identificados como fatores de risco. Este estudo visa estabelecer uma definição padronizada que permita comparações futuras de pesquisas, propondo o nome unificado “PUPPI”.

Sistema de Administração de Medicamentos na Câmara Anterior

Um novo sistema de injeção de suspensão de esteroides e AINEs na câmara anterior está sendo desenvolvido como um método alternativo de administração de medicamentos em substituição aos colírios convencionais. Essa abordagem é considerada promissora para resolver fundamentalmente o problema de adesão à medicação.

Implante de esteroide intravítreo

As diretrizes do ESCRS sugerem que, no manejo pós-operatório de catarata em pacientes com uveíte, o uso de injeção intravítrea de esteroide ou implante de esteroide pode ser benéfico para pacientes que não toleram a terapia sistêmica com esteroides ³⁾.

8. Referências

Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2025;132(4):504-506. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.012. PMID:39672310.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guidelines. 2024.