Irite da rimbalzo post-cataratta

Punti chiave a colpo d’occhio

L’irite da rimbalzo post-cataratta è una condizione in cui l’infiammazione della camera anteriore si riaccende dopo la riduzione o la sospensione degli steroidi postoperatori.
L’infiammazione postoperatoria raggiunge solitamente il picco entro 1 settimana e si risolve in 2-3 settimane, ma in alcuni casi può verificarsi un rebound.
L’incidenza complessiva dell’irite persistente postoperatoria è riportata intorno all’1,2-1,7% ²⁾.
Il diabete, l’uso intraoperatorio di dispositivi di dilatazione pupillare e l’origine africana sono fattori di rischio ¹⁾²⁾.
Il trattamento prevede la ripresa dei corticosteroidi topici e una lenta riduzione graduale; la verifica dell’aderenza terapeutica è essenziale.
L’irite da rebound dura solitamente 5-6 mesi e richiede un follow-up a lungo termine.
In caso di infiammazione persistente, è importante differenziare frammenti di cristallino residui, dislocazione della lente intraoculare e infezioni.

1. Cos’è l’irite da rimbalzo post-cataratta?

L’irite da rimbalzo post-operatoria è una condizione in cui l’infiammazione della camera anteriore, che si era risolta dopo l’intervento di cataratta, si riaccende durante la riduzione o la sospensione degli steroidi topici. È caratterizzata dalla ricomparsa di cellule e flare nella camera anteriore.

La chirurgia della cataratta provoca una rottura della barriera emato-oculare (barriera emato-acquosa) a causa della manipolazione del cristallino, con conseguente afflusso di leucociti e mediatori infiammatori nella camera anteriore. Questa infiammazione raggiunge solitamente il picco entro una settimana dall’intervento e torna a livelli normali in 2-3 settimane. La riduzione graduale post-operatoria degli steroidi controlla bene la maggior parte dei casi, ma se la riduzione è troppo rapida o la compliance terapeutica è scarsa, può verificarsi una riacutizzazione (rebound) dell’infiammazione.

Questa malattia si distingue concettualmente dall’irite persistente (cronica), in cui l’infiammazione non scompare entro il periodo postoperatorio previsto, ma negli studi clinici entrambe sono spesso trattate insieme.

Secondo uno studio che ha utilizzato i dati del vasto registro IRIS, l’incidenza dell’infiammazione postoperatoria persistente è dell’1,68% nei pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta, con una «iridociclite pseudofachica postoperatoria indifferenziata a lungo termine (PUPPI)» osservata entro sei mesi dall’intervento ²⁾. Il tasso di incidenza più alto (1,80%) si registra nella fascia di età 51-60 anni e tende a diminuire con l’avanzare dell’età ²⁾.

Q Qual è la differenza tra irite da rimbalzo e irite persistente?

L’irite da rebound è una riacutizzazione dell’infiammazione dopo la sua risoluzione iniziale, scatenata dalla riduzione o dalla sospensione degli steroidi. L’irite persistente si riferisce a un’infiammazione che continua per diverse settimane dopo l’intervento. Tuttavia, negli studi clinici queste due condizioni vengono spesso confuse.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

I sintomi dell’irite da rebound sono simili a quelli di un’uveite anteriore acuta.

Arrossamento : iperemia ciliare marcata vicino al limbus corneale.
Visione offuscata (cambiamento della vista) : diminuzione dell’acuità visiva dovuta all’infiammazione della camera anteriore.
Dolore oculare : dolore caratteristico dell’uveite anteriore acuta.
Fotofobia : aumentata sensibilità alla luce.
Sensazione di irritazione : può manifestarsi come sensazione di corpo estraneo o disagio.

Reperti clinici (reperti osservati dal medico durante la visita)

All’esame con lampada a fessura si osservano i seguenti reperti:

Cellule in camera anteriore : leucociti fluttuanti nella camera anteriore, che riflettono l’attività infiammatoria.
Flare (proteine in camera anteriore) : segno di rottura della barriera emato-oculare, può essere associato o meno a cellule.
Miosi : costrizione pupillare dovuta a spasmo dello sfintere dell’iride.
Variazioni della pressione intraoculare : la pressione oculare è spesso ridotta a causa della diminuita funzione del corpo ciliare.

Nei casi gravi o persistenti, è necessario monitorare la formazione di sinechie posteriori. L’esame del fondo oculare in midriasi valuta la presenza di cellule vitreali o corioretinite, per escludere una panuveite o un’uveite posteriore. In caso di sospetta endoftalmite cronica, verificare la presenza di vitreite o ipopion, ma questi sono assenti fino al 25% dei casi, quindi è importante un alto sospetto.

3. Cause e fattori di rischio

Cause dell’irite da rimbalzo

L’essenza dell’irite da rimbalzo è una carenza di trattamento antinfiammatorio per l’infiammazione intraoculare causata dall’insulto chirurgico.

Scarsa aderenza terapeutica : La mancata osservanza del programma di instillazione è la causa più comune. Uno studio ha mostrato che fino al 92,6% di 54 pazienti dopo intervento di cataratta presentava una tecnica di instillazione inappropriata.
Risposta inadeguata allo schema di riduzione graduale : La reazione infiammatoria individuale dell’occhio può non tenere il passo con la riduzione standard.

Cause da differenziare nell’irite persistente

Le cause di infiammazione persistente da differenziare dal rimbalzo sono le seguenti:

Corticale del cristallino residuo : Rilevato mediante gonioscopia o microscopia ultrasonica (UBM).
Dislocazione o posizionamento inappropriato della lente intraoculare: il posizionamento nel solco ciliare di una lente intraoculare acrilica monopezzo o il posizionamento inappropriato di una lente intraoculare da camera anteriore possono esserne la causa¹⁾.
Infezione latente : endoftalmite cronica causata da Cutibacterium acnes (precedentemente Propionibacterium acnes) o funghi.
Anamnesi di uveite : recidiva di un’uveite non riconosciuta prima dell’intervento.
Malattia erpetica oculare : riattivazione del virus dell’herpes simplex o dell’herpes zoster.

Per la diagnosi differenziale con l’endoftalmite di origine cristallinica, in caso di iridociclite persistente tardiva post-operatoria, verificare la presenza di residui di cristallino. Nell’endoftalmite tardiva da C. acnes si può osservare una placca bianca capsulare, ma spesso la diagnosi basata solo sui reperti clinici è difficile.

Fattori di rischio

Fattori del paziente

Diabete : aumenta il rischio di infiammazione postoperatoria persistente¹⁾.

Afroamericani : l’incidenza di PUPPI tende ad essere più alta rispetto ad altre etnie²⁾.

51-60 anni : l’incidenza è più alta in questa fascia d’età²⁾.

Fattori intraoperatori

Uso di dispositivi per la dilatazione pupillare : aumenta il rischio di infiammazione postoperatoria se utilizzati durante l’intervento¹⁾.

Anamnesi di uveite: alto rischio di riacutizzazione dell’infiammazione post-operatoria, che richiede un trattamento antinfiammatorio frequente e prolungato¹⁾.

Q Il diabete aumenta il rischio di infiammazione dopo un intervento di cataratta?

I pazienti diabetici hanno un rischio maggiore di infiammazione persistente e di edema maculare cistoide dopo l’intervento¹⁾. Tuttavia, secondo alcuni studi, la prognosi visiva a lungo termine è simile a quella dei pazienti non diabetici¹⁾.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi di irite da rimbalzo si basa sul decorso clinico e sui reperti della lampada a fessura. Se si sviluppa un’infiammazione della camera anteriore entro pochi mesi dall’intervento di cataratta e l’infiammazione si era precedentemente risolta, il rimbalzo è la prima ipotesi da considerare.

Anamnesi e valutazione dell’aderenza terapeutica

Un’anamnesi dettagliata è essenziale. Verificare la comprensione e l’aderenza del paziente al programma di colliri post-operatori. Le cause di non aderenza sono molteplici: disattenzione, incomprensione, tecnica di utilizzo inappropriata, mancata agitazione delle sospensioni, difficoltà nell’ottenere i farmaci, ecc.

Esame con lampada a fessura

Valutare cellule e flare nella camera anteriore. La gradazione dell’infiammazione della camera anteriore secondo la classificazione SUN è importante. Verificare anche la presenza di sinechie posteriori dell’iride.

Esame del fondo oculare in midriasi

Confermare l’assenza di cellule vitreali e corioretinite, ed escludere panuveite o uveite posteriore.

Esami aggiuntivi per la diagnosi differenziale

Per escludere altre cause di infiammazione persistente, considerare quanto segue se necessario.

Gonioscopia : rilevamento di piccoli frammenti di cristallino nell’angolo inferiore della camera anteriore.
Microscopia ultrasonica biomicroscopica (UBM) e OCT a lunga lunghezza d’onda : per valutare frammenti di cristallino residui nel solco ciliare e anomalie di posizione delle lenti intraoculari.
Coltura e PCR di umor acqueo e vitreo : eseguita in caso di sospetta infezione da C. acnes o altri agenti.

Diagnosi differenziale	Reperti caratteristici	Esami aggiuntivi
Corticale del cristallino residuo	Infiammazione precoce o persistente	Microscopia biomicroscopica ultrasonica / gonioscopia
Endoftalmite cronica	Vitrite / placca bianca	Coltura dell’umore acqueo
Dislocazione della lente intraoculare	Infiammazione persistente	Microscopia biomicroscopica ad ultrasuoni / OCT del segmento anteriore

5. Trattamento standard

Terapia farmacologica

Il trattamento dell’irite da rimbalzo segue il trattamento standard dell’uveite anteriore acuta.

Corticosteroidi topici

La prima scelta è il prednisolone acetato all’1% in collirio. La frequenza di instillazione viene regolata in base al grado di infiammazione e la riduzione graduale viene effettuata più lentamente rispetto alla prima riduzione ¹⁾. Vengono utilizzati anche desametasone allo 0,1% e prednisolone sodio fosfato all’1%.

In caso di recidiva, l’infiammazione del segmento anteriore è spesso grave, pertanto si raccomanda di somministrare betametasone (Rinderon®) allo 0,1% in collirio tre volte al giorno, regolando la dose in base al grado di infiammazione.

Cicloplegici (midriatici)

I cicloplegici vengono utilizzati fino a quando le cellule della camera anteriore non sono pari o inferiori a 0,5+. La midriasi previene la formazione di sinechie posteriori dell’iride e riduce il dolore alleviando lo spasmo del muscolo ciliare. In Giappone, è comune l’instillazione notturna una volta al giorno di Mydrin P® (combinazione tropicamide-fenilefrina).

Colliri FANS

Rispetto al solo steroide, l’aggiunta di FANS (ketorolac, nepafenac, ecc.) previene più efficacemente l’infiammazione e l’edema maculare cistoide (EMC) ³⁾.

Metodi alternativi di prevenzione dell’infiammazione

Per i pazienti con scarsa aderenza alla terapia o che potrebbero interrompere il follow-up, sono disponibili le seguenti opzioni.

Iniezione sottotenoniana di corticosteroidi: si utilizza triamcinolone acetonide a lunga durata d’azione.
Iniezione di sospensione di steroidi/FANS in camera anteriore: considerata come un sistema di somministrazione di farmaci più recente.

Le linee guida ESCRS raccomandano l’uso combinato di FANS e colliri steroidei per prevenire l’infiammazione e l’edema maculare cistoide dopo un intervento di cataratta di routine ³⁾. Nei pazienti con uveite, si raccomanda di aumentare la frequenza degli steroidi e prolungare la durata del trattamento dopo l’intervento ³⁾.

Osservazione

Un follow-up viene effettuato 7 giorni dopo la prima visita.
Se le cellule della camera anteriore diminuiscono adeguatamente e non c’è dolore, sospendere i cicloplegici.
Osservare settimanalmente fino a quando ci sono meno di 5 cellule per campo ad alto ingrandimento.
In base al miglioramento, ridurre la frequenza delle instillazioni e aumentare gli intervalli di follow-up.
L’irite da rimbalzo dura solitamente 5-6 mesi, quindi sono essenziali il monitoraggio a lungo termine e l’aderenza alla terapia.

Q Quanto dura l'irite da rimbalzo?

L’irite da rimbalzo di solito dura 5-6 mesi. Durante questo periodo sono necessarie visite regolari e una graduale riduzione degli steroidi. Per i dettagli, vedere la sezione «Trattamento standard».

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato

Nella chirurgia della cataratta, manovre come l’incisione corneale, la facoemulsificazione e l’uso di liquido di irrigazione rompono fisicamente la barriera emato-oculare. Ciò consente a leucociti, prostaglandine, citochine e altri mediatori dell’infiammazione di entrare nella camera anteriore, provocando un’uveite anteriore traumatica acuta.

La sequenza temporale della reazione infiammatoria è la seguente:

Entro la prima settimana post-operatoria: l’infiammazione raggiunge il picco. Le cellule della camera anteriore e il flare sono più pronunciati.
2-3 settimane dopo l’intervento: con un’appropriata terapia di riduzione graduale degli steroidi, l’infiammazione diminuisce gradualmente fino a livelli normali.
Durante la riduzione graduale fino alla sospensione: In alcuni pazienti, la perdita dell’effetto soppressivo degli steroidi provoca una riacutizzazione dell’infiammazione.

Il meccanismo del rebound è che la rimozione dell’inibizione della produzione di prostaglandine da parte degli steroidi consente un nuovo afflusso di cellule infiammatorie attraverso la barriera emato-oculare non ancora completamente riparata.

L’infiammazione da rebound dopo la sospensione degli steroidi si manifesta come un aumento delle cellule della camera anteriore e del flare, e può evolvere in edema maculare cistoide (EMC) ¹⁾. La ripresa dei colliri antinfiammatori e una lenta riduzione graduale sopprimono l’infiammazione ¹⁾.

La chirurgia della cataratta nei pazienti con uveite comporta un rischio particolarmente elevato di esacerbazione dell’infiammazione postoperatoria ¹⁾. Gli specialisti in uveite raccomandano un periodo di quiescenza infiammatoria di almeno tre mesi prima dell’intervento, e un’adeguata terapia antinfiammatoria preoperatoria contribuisce al controllo dell’infiammazione postoperatoria ¹⁾.

Q Perché l'infiammazione postoperatoria è più grave in presenza di una storia di uveite?

Nell’uveite, la barriera emato-oculare è già indebolita e il trauma chirurgico la rompe più facilmente. Nel periodo postoperatorio è necessario un trattamento antinfiammatorio più frequente e prolungato ¹⁾. Si raccomanda di osservare un periodo di quiescenza infiammatoria di almeno tre mesi prima dell’intervento ¹⁾.

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Studio epidemiologico su larga scala dell’uveite iridociliare pseudofachica postoperatoria a lungo termine indifferenziata (PUPPI)

I dati del registro IRIS dell’AAO (circa 7,51 milioni di pazienti, circa 12,46 milioni di occhi) sono stati utilizzati per analizzare l’epidemiologia della PUPPI²⁾. L’incidenza a livello di paziente entro 6 mesi dall’intervento è stata dell’1,68%. Il sesso femminile (IRR 1,12), la razza nera (IRR 1,71) e il diabete (IRR 1,14) sono stati identificati come fattori di rischio. Questo studio mira a stabilire una definizione standard che consenta confronti futuri attraverso la proposta del nome unificato «PUPPI».

Sistema di somministrazione di farmaci nella camera anteriore

Come nuovo metodo di somministrazione di farmaci in sostituzione dei tradizionali colliri, è in corso lo sviluppo di un sistema di iniezione di sospensione di steroidi e FANS nella camera anteriore. Questo approccio è considerato promettente per risolvere fondamentalmente i problemi di aderenza terapeutica.

Impianti steroidei intravitreali

Le linee guida ESCRS suggeriscono che l’uso di iniezioni intravitreali di steroidi o impianti steroidei potrebbe essere benefico per i pazienti con uveite che non tollerano la terapia steroidea sistemica dopo l’intervento di cataratta³⁾.

8. Riferimenti bibliografici

Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2025;132(4):504-506. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.012. PMID:39672310.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guidelines. 2024.