La iritis de rebote postoperatoria tras cirugía de cataratas es una condición en la que la inflamación de la cámara anterior que había remitido después de la cirugía de cataratas reaparece durante o después de la reducción gradual de los corticosteroides tópicos. Se caracteriza por la reaparición de células y flare (proteína) en la cámara anterior.
Durante la cirugía de cataratas, la manipulación del cristalino altera la barrera hematoacuosa, permitiendo que los leucocitos y mediadores inflamatorios entren en la cámara anterior. Esta inflamación generalmente alcanza su punto máximo dentro de la primera semana después de la cirugía y vuelve a niveles normales en 2 a 3 semanas. La terapia de reducción gradual de corticosteroides postoperatoria controla bien esta inflamación en la mayoría de los casos, pero si la reducción es demasiado rápida o la adherencia al tratamiento es deficiente, puede ocurrir una recurrencia (rebote) de la inflamación.
Esta condición se distingue conceptualmente de la “iritis persistente (crónica)”, en la que la inflamación no se resuelve dentro del período postoperatorio esperado, pero los estudios clínicos a menudo agrupan ambas.
En cuanto a la incidencia de inflamación persistente postoperatoria, un estudio que utilizó datos del registro IRIS a gran escala encontró que el 1.68% de los pacientes de cirugía de cataratas desarrollaron “iridociclitis pseudofáquica postoperatoria indiferenciada persistente (PUPPI)” dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía 2). La incidencia fue más alta en pacientes de 51 a 60 años (1.80%) y tendió a disminuir con la edad 2).
La iritis de rebote es una recurrencia de la inflamación que una vez había remitido, desencadenada por la reducción o suspensión de los esteroides. La iritis persistente se refiere a una condición en la que la inflamación continúa durante varias semanas después de la cirugía. Sin embargo, en los estudios clínicos, ambos suelen confundirse.
Los síntomas de la iritis de rebote son similares a los de la uveítis anterior aguda.
Los siguientes hallazgos se confirman mediante microscopía con lámpara de hendidura.
En casos graves o persistentes, se debe prestar atención a la formación de sinequias posteriores. Evalúe la presencia de células vítreas y coriorretinitis en el examen de fondo de ojo con dilatación para descartar panuveítis o uveítis posterior. Si se sospecha endoftalmitis crónica, verifique la presencia de vitritis o hipopión, pero estos están ausentes hasta en el 25% de los casos, por lo que es importante mantener un alto índice de sospecha.
La esencia de la iritis de rebote es el tratamiento antiinflamatorio insuficiente para la inflamación intraocular causada por la invasión quirúrgica.
Las causas de inflamación persistente que deben diferenciarse del rebote son las siguientes:
En el diagnóstico diferencial con la endoftalmitis inducida por el cristalino, cuando se presenta iridociclitis persistente de aparición tardía postoperatoria, se debe confirmar la presencia o ausencia de restos de material del cristalino. En la endoftalmitis tardía por C. acnes, puede observarse formación de placa blanca en el saco capsular, pero a menudo es difícil de determinar solo con los hallazgos clínicos.
Factores del paciente
Diabetes: Aumenta el riesgo de inflamación postoperatoria prolongada1).
Afroamericanos: Tienden a tener una mayor incidencia de PUPPI en comparación con otras razas2).
Edad 51-60 años: La incidencia es más alta en este grupo de edad2).
Factores intraoperatorios
Uso de dispositivos de dilatación pupilar: Aumenta el riesgo de inflamación postoperatoria cuando se usan durante la cirugía1).
Antecedentes de uveítis: Aumenta el riesgo de exacerbación de la inflamación posoperatoria, requiriendo tratamiento antiinflamatorio frecuente y prolongado1).
Los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de inflamación prolongada y edema macular quístico después de la cirugía1). Sin embargo, algunos informes indican que los resultados visuales a largo plazo son similares a los de pacientes sin diabetes1).
El diagnóstico de iritis de rebote se basa en la evolución clínica y los hallazgos de la lámpara de hendidura. Si se desarrolla inflamación de la cámara anterior dentro de los meses posteriores a la cirugía de cataratas y hay antecedentes de inflamación que había remitido, se considera primero el rebote.
Es esencial una historia clínica detallada. Se debe confirmar la comprensión y el cumplimiento del paciente con el programa de gotas oftálmicas postoperatorio. Las causas del incumplimiento incluyen descuido, malentendido, técnica inadecuada, falta de agitación de la suspensión y dificultad para obtener el medicamento.
Evaluar células y flare en la cámara anterior. La clasificación de la inflamación de la cámara anterior según la clasificación SUN es importante. También verificar la presencia de sinequias posteriores.
Confirmar la ausencia de células vítreas y coriorretinitis, y descartar panuveítis y uveítis posterior.
Para excluir otras causas de inflamación persistente, considerar lo siguiente según sea necesario.
| Diagnóstico Diferencial | Hallazgos Característicos | Pruebas Adicionales |
|---|---|---|
| Corteza lenticular residual | Inflamación temprana a persistente | Microscopía ultrasónica biomicroscópica / gonioscopia |
| Endoftalmitis crónica | Vitritis / placa blanca | Cultivo de humor acuoso |
| Desplazamiento del lente intraocular | Inflamación persistente | Microscopía ultrasónica biomicroscópica / OCT de segmento anterior |
El tratamiento de la iritis de rebote sigue el tratamiento estándar para la uveítis anterior aguda.
El tratamiento de primera línea es la prednisolona acetato al 1% en gotas oftálmicas. La frecuencia de instilación se ajusta según el grado de inflamación, y se realiza una reducción gradual más lenta que la inicial 1). También se usan dexametasona al 0.1% y prednisolona fosfato sódico al 1%.
Dado que la inflamación de la cámara anterior suele ser intensa en las recurrencias, se recomienda betametasona (Rinderon®) al 0.1% en solución oftálmica tres veces al día, ajustando según el grado de inflamación.
Se usan ciclopléjicos hasta que las células en cámara anterior sean 0.5+ o menos. La midriasis previene la formación de sinequias posteriores y reduce el dolor al aliviar el espasmo del músculo ciliar. En Japón, es común usar Mydrin P® (combinación de tropicamida y fenilefrina) una vez al día al acostarse.
En comparación con los esteroides solos, la combinación de AINEs (ketorolaco, nepafenaco, etc.) es más efectiva para prevenir la inflamación y el edema macular quístico (EMQ) 3).
Para pacientes con mala adherencia a la medicación o que puedan perder el seguimiento, se dispone de las siguientes opciones.
Las guías ESCRS recomiendan la combinación de AINEs y gotas oftálmicas de esteroides para la prevención de inflamación y edema macular quístico después de cirugía de cataratas rutinaria 3). En pacientes con uveítis, se recomienda aumentar la frecuencia y prolongar la duración de los esteroides postoperatoriamente 3).
La iritis de rebote generalmente persiste durante 5 a 6 meses. Durante este período, son necesarias visitas de seguimiento regulares y una reducción gradual lenta de los esteroides. Para más detalles, consulte la sección “Tratamiento estándar”.
En la cirugía de cataratas, procedimientos como la incisión corneal, la facoemulsificación y el uso de líquido de irrigación rompen físicamente la barrera hematoacuosa. Esto permite que mediadores inflamatorios como leucocitos, prostaglandinas y citocinas fluyan hacia la cámara anterior, desencadenando una uveítis anterior traumática aguda.
La evolución temporal de la respuesta inflamatoria es la siguiente:
Se cree que el mecanismo del rebote implica la liberación de la supresión de la producción de prostaglandinas inducida por esteroides, lo que provoca un reflujo de células inflamatorias a través de la barrera hematoocular que aún no se ha reparado por completo.
La inflamación de rebote tras la suspensión de esteroides se manifiesta como un aumento de células y flare en la cámara anterior, y puede progresar a edema macular quístico (EMQ) 1). La inflamación se controla reanudando las gotas antiinflamatorias y reduciendo gradualmente la dosis 1).
La cirugía de cataratas en pacientes con uveítis conlleva un riesgo particularmente alto de exacerbación de la inflamación postoperatoria 1). Los especialistas en uveítis recomiendan un período de inactividad inflamatoria de al menos 3 meses antes de la cirugía, y el tratamiento antiinflamatorio preoperatorio adecuado contribuye al control de la inflamación postoperatoria 1).
En la uveítis, la barrera hematoocular ya está comprometida y el trauma quirúrgico la rompe más fácilmente. Después de la cirugía, se requiere un tratamiento antiinflamatorio más frecuente y prolongado 1). Se recomienda un período de inactividad inflamatoria de al menos 3 meses antes de la cirugía 1).
Utilizando datos del Registro IRIS de la AAO (aproximadamente 7.51 millones de pacientes y 12.46 millones de ojos), se analizó la epidemiología de la PUPPI2). La incidencia a nivel de paciente dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía fue del 1.68%. El sexo femenino (IRR 1.12), la raza negra (IRR 1.71) y la diabetes (IRR 1.14) se identificaron como factores de riesgo. Este estudio tiene como objetivo establecer una definición estándar que permita comparaciones en futuras investigaciones mediante la propuesta del nombre unificado “PUPPI.”
Como nuevo método de administración de fármacos que reemplaza las gotas oftálmicas convencionales, se está desarrollando un sistema de inyección de suspensión de esteroides/AINE en la cámara anterior. Se destaca como un enfoque que puede resolver fundamentalmente el problema de la adherencia a la medicación.
Las guías ESCRS sugieren que, para el manejo postoperatorio de cataratas en pacientes con uveítis que no toleran la terapia sistémica con esteroides, las inyecciones intravítreas de esteroides o los implantes de esteroides pueden ser beneficiosos 3).
