İçeriğe atla
Lumic Lumic: Oftalmoloji ansiklopedisi
Üveit

Katarakt Cerrahisi Sonrası Rebound İritis

Bir bakışta önemli noktalar

Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”

1. Katarakt Cerrahisi Sonrası Rebound İritis Nedir?

Section titled “1. Katarakt Cerrahisi Sonrası Rebound İritis Nedir?”

Katarakt cerrahisi sonrası rebound iritis, katarakt ameliyatından sonra bir süreliğine gerileyen ön kamara inflamasyonunun, topikal steroidlerin kademeli olarak azaltılması veya kesilmesi sırasında yeniden alevlenmesi durumudur. Ön kamarada hücre ve flare (protein) yeniden ortaya çıkması ile karakterizedir.

Katarakt cerrahisinde lens manipülasyonu kan-aköz bariyerini bozarak beyaz kan hücreleri ve inflamatuar mediatörlerin ön kamaraya girmesine neden olur. Bu inflamasyon genellikle ameliyattan sonraki ilk hafta içinde zirveye ulaşır ve 2-3 hafta içinde normal seviyelere döner. Postoperatif steroid azaltma tedavisi ile çoğu vakada iyi kontrol sağlanır, ancak steroidlerin çok hızlı azaltılması veya ilaç uyumunun zayıf olması inflamasyonun yeniden alevlenmesine (rebound) yol açar.

Bu hastalık, ameliyat sonrası beklenen süre içinde inflamasyonun kaybolmadığı “persistan (kronik) iritis”ten kavramsal olarak ayrılır, ancak klinik çalışmalarda sıklıkla birlikte ele alınır.

Büyük ölçekli IRIS Registry verilerini kullanan bir çalışmada, katarakt cerrahisi geçiren hastaların %1,68’inde ameliyat sonrası 6 ay içinde “uzun süreli farklılaşmamış psödofakik iritis (PUPPI)” görüldüğü bildirilmiştir2). En yüksek insidans 51-60 yaş arasında (%1,80) olup, yaşla birlikte azalma eğilimi göstermektedir2).

Q Rebound iritis ile persistan iritis arasındaki fark nedir?
A

Rebound iritis, bir kez gerileyen inflamasyonun steroid dozunun azaltılması veya kesilmesiyle tekrar alevlenmesidir. Persistan iritis ise ameliyattan haftalar sonra bile inflamasyonun devam etmesi durumudur. Ancak klinik çalışmalarda bu ikisi sıklıkla karıştırılmaktadır.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”

Subjektif Semptomlar

Section titled “Subjektif Semptomlar”

Rebound iritisin semptomları akut anterior üveite benzer.

  • Kızarıklık: Kornea kenarında belirgin siliyer hiperemi görülür.
  • Bulanık görme (görme değişikliği): Ön kamara inflamasyonuna bağlı görme azalması hissedilir.
  • Göz ağrısı: Akut ön üveite özgü ağrıdır.
  • Fotofobi: Işığa karşı hassasiyet artar.
  • Tahriş hissi: Yabancı cisim hissi veya rahatsızlık olabilir.

Klinik Bulgular (Doktorun muayenede saptadığı bulgular)

Section titled “Klinik Bulgular (Doktorun muayenede saptadığı bulgular)”

Yarık lamba biyomikroskopisinde aşağıdaki bulgular değerlendirilir.

  • Ön kamarada hücre (sel) : Ön kamarada beyaz kan hücrelerinin yüzmesi, inflamasyonun aktivitesini yansıtır.
  • Flare (ön kamara proteini) : Kan-oküler bariyerin bozulduğunu gösteren bir bulgudur; hücre varlığına eşlik edebilir veya etmeyebilir.
  • Miyozis : İris sfinkter kasının spazmına bağlı pupilla daralması oluşabilir.
  • Göz içi basıncı değişiklikleri: Siliyer cisim fonksiyonunun azalmasına bağlı olarak göz içi basıncı sıklıkla düşer.

Ağır veya uzun süreli vakalarda, iris arka yapışıklıklarının oluşumuna dikkat edilmelidir. Pupil genişletilerek yapılan fundus muayenesinde vitreus hücreleri ve koroidoretinit varlığı değerlendirilmeli, panüveit veya posterior üveit dışlanmalıdır. Kronik endoftalmi şüphesinde vitreit veya hifema varlığı kontrol edilmelidir; ancak bunlar vakaların %25’ine kadarında görülmeyebileceğinden yüksek şüphe duymak önemlidir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”

Rebound İritisin Nedenleri

Section titled “Rebound İritisin Nedenleri”

Rebound iritisin özü, cerrahi travma sonucu oluşan intraoküler inflamasyon durumuna karşı antiinflamatuar tedavinin yetersizliğidir.

  • İlaç uyumunun kötü olması: En sık neden, damla programına uyulmamasıdır. Bir çalışmada, 54 katarakt cerrahisi hastasının %92,6’sına kadarının uygunsuz damla tekniği sergilediği bulunmuştur.
  • Azaltma programına uygun olmayan yanıt: Standart azaltmaya karşı, bireysel gözün inflamatuar yanıtı yeterli olmayabilir.

Kalıcı iritisin ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken nedenler

Section titled “Kalıcı iritisin ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken nedenler”

Rebounddan ayırt edilmesi gereken persistan inflamasyonun nedenleri aşağıdaki gibidir.

  • Kalan lens korteksi: Gonyoskopi veya ultrasonik biyomikroskopi (UBM) ile tespit edilir.
  • Göz içi lensin dislokasyonu/uygunsuz yerleşimi: Tek parça akrilik göz içi lensinin siliyer sulkusa yerleştirilmesi veya ön kamara göz içi lensinin uygunsuz yerleştirilmesi nedene olabilir1).
  • Gizli enfeksiyonlar: Cutibacterium acnes (eski adıyla Propionibacterium acnes) veya mantarlara bağlı kronik endoftalmi.
  • Üveit öyküsü: Ameliyat öncesinde fark edilmemiş üveitin nüksetmesi.
  • Herpetik göz hastalığı: Herpes simpleks veya zona virüsünün reaktivasyonu.

Lens kaynaklı endoftalmi ile ayırıcı tanıda, geç başlangıçlı ve uzamış iridosiklit durumunda kalan lens parçalarının varlığı kontrol edilmelidir. C. acnes’e bağlı geç endoftalmide lens kapsülünde beyaz plak oluşumu görülebilir, ancak sadece klinik bulgularla karar vermek çoğu zaman zordur.

Risk Faktörleri

Section titled “Risk Faktörleri”

Hasta Faktörleri

Diyabet: Ameliyat sonrası uzamış inflamasyon riskini artırır1).

Afrikalı Amerikalılar: PUPPI görülme sıklığı diğer ırklara göre daha yüksek olma eğilimindedir2).

51-60 yaş: Bu yaş grubunda görülme sıklığı en yüksektir2).

İntraoperatif Faktörler

Pupil genişletme cihazlarının kullanımı: Ameliyat sırasında kullanıldığında postoperatif inflamasyon riskini artırır1).

Üveit öyküsü: Postoperatif inflamasyon alevlenme riski yüksektir ve sık ve uzun süreli antiinflamatuar tedavi gerektirir1).

Q Diyabet, katarakt cerrahisi sonrası inflamasyon riskini artırır mı?
A

Diyabet hastalarında, cerrahi sonrası kalıcı inflamasyon ve kistoid makula ödemi riski yüksektir1). Ancak, uzun dönem görme prognozunun diyabeti olmayan hastalarla benzer olduğunu bildiren çalışmalar da vardır1).

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”

Rebound iritis tanısı, klinik seyir ve yarık lamba biyomikroskopi bulgularına dayanır. Katarakt cerrahisinden sonraki birkaç ay içinde ön kamara inflamasyonu gelişmesi ve inflamasyonun bir kez gerilemiş olması öyküsü varsa, rebound ilk olarak düşünülür.

Anamnez ve ilaç uyumunun değerlendirilmesi

Section titled “Anamnez ve ilaç uyumunun değerlendirilmesi”

Ayrıntılı bir tıbbi öykü alınması esastır. Hastanın ameliyat sonrası damla programını anlama ve uyum düzeyi kontrol edilir. Uyumsuzluğun nedenleri arasında dikkatsizlik, yanlış anlama, uygunsuz kullanım tekniği, süspansiyonun karıştırılmaması, ilaca erişim zorluğu gibi çeşitli faktörler yer alır.

Yarık lamba biyomikroskopisi

Section titled “Yarık lamba biyomikroskopisi”

Ön kamaradaki hücre ve flare değerlendirilir. SUN sınıflamasına dayalı ön kamara inflamasyonunun derecelendirilmesi önemlidir. İris arka yapışıklıklarının varlığı da kontrol edilir.

Pupil genişletici damla ile fundus muayenesi

Section titled “Pupil genişletici damla ile fundus muayenesi”

Vitreus hücreleri ve koroidoretinit olmadığını doğrulayın, panüveit veya posterior üveiti dışlayın.

Ayırıcı tanı için ek testler

Section titled “Ayırıcı tanı için ek testler”

Kalıcı inflamasyonun diğer nedenlerini dışlamak için gerektiğinde aşağıdakiler değerlendirilir.

  • Gonyoskopi: Kornea açısının alt kısmındaki küçük lens parçalarını tespit etmek için.
  • Ultrasonik biyomikroskopi (UBM) ve uzun dalga boylu OCT: Siliyer sulkustaki kalan lens parçalarını veya göz içi lens pozisyon anormalliklerini değerlendirmek için.
  • Ön kamara sıvısı ve vitreus kültürü/PCR: C. acnes gibi enfeksiyon şüphesi durumunda uygulanır.
Ayırıcı TanıKarakteristik BulgularEk Testler
Kalan lens korteksiErken-uzamış inflamasyonUltrasonik biyomikroskopi/gonyoskopi
Kronik endoftalmiVitrit/beyaz plakÖn kamara sıvı kültürü
İç lens deplasmanıKalıcı inflamasyonUltrasonik biyomikroskopi / ön segment OCT

5. Standart tedavi yöntemleri

Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”

İlaç tedavisi

Section titled “İlaç tedavisi”

Rebound iritis tedavisi, akut anterior üveitin standart tedavisine uygundur.

Topikal kortikosteroidler

Section titled “Topikal kortikosteroidler”

Birinci seçenek %1 prednizolon asetat göz damlasıdır. Enflamasyonun şiddetine göre damlatma sıklığı ayarlanır ve ilk azaltmadan daha yavaş bir programla yeniden azaltılır1). %0.1 deksametazon ve %1 prednizolon sodyum fosfat da kullanılır.

Nüks sırasında ön segment inflamasyonu sıklıkla şiddetli olduğundan, betametazon (Rinderon®) %0.1 göz damlasının günde 3 kez uygulanması ve inflamasyonun derecesine göre dozun ayarlanması önerilir.

Sikloplejikler (midriyatikler)

Section titled “Sikloplejikler (midriyatikler)”

Ön kamara hücresi 0.5+ veya altına inene kadar sikloplejikler kullanılır. Midriyazis, iris arka sineşi oluşumunu önler ve siliyer kas spazmını hafifleterek ağrıyı azaltır. Japonya’da Mydrin P® (tropikamid-fenilefrin kombinasyonu) genellikle günde bir kez gece damla olarak kullanılır.

NSAID göz damlaları

Section titled “NSAID göz damlaları”

Steroid tek başına kullanımına kıyasla, NSAID’lerin (ketorolak, nepafenak gibi) eklenmesi, inflamasyonu ve kistoid makula ödemini (KMÖ) daha etkili bir şekilde önler3).

Alternatif inflamasyon önleme yöntemleri

Section titled “Alternatif inflamasyon önleme yöntemleri”

İlaç uyumu zayıf olan veya takibi kesintiye uğrayabilecek hastalar için aşağıdaki seçenekler mevcuttur.

  • Tenon altı kortikosteroid enjeksiyonu: Uzun süreli etkili triamsinolon asetonid kullanılır.
  • Ön kamaraya steroid/NSAID süspansiyonu enjeksiyonu: Daha yeni bir ilaç dağıtım sistemi olarak araştırılmaktadır.

ESCRS kılavuzları, rutin katarakt cerrahisi sonrası inflamasyon ve kistoid maküla ödemi profilaksisi için NSAID’ler ve steroid damlalarının birlikte kullanılmasını önermektedir3). Üveit hastalarında, postoperatif steroid sıklığının artırılması ve tedavi süresinin uzatılması önerilmektedir3).

Takip

Section titled “Takip”
  • İlk muayeneden 7 gün sonra takip yapılır.
  • Ön kamara hücreleri uygun şekilde azaldıysa ve ağrı yoksa, sikloplejik ilacı kesin.
  • Yüksek büyütme alanı başına 5’ten az hücre olana kadar haftalık olarak izleyin.
  • İyileşmeye göre damla sıklığını azaltın ve takip aralıklarını uzatın.
  • Rebound iritis genellikle 5-6 ay sürdüğü için uzun süreli izlem ve ilaç uyumu esastır.
Q Rebound iritis ne kadar sürer?
A

Rebound iritis genellikle 5-6 ay boyunca devam eder. Bu süre boyunca düzenli kontroller ve steroidlerin kademeli olarak azaltılması gerekir. Ayrıntılar için “Standart Tedavi Yöntemleri” bölümüne bakın.

6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Gelişim Mekanizması

Section titled “6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Gelişim Mekanizması”

Katarakt cerrahisinde korneal kesi, fakoemülsifikasyon ve irrigasyon sıvılarının kullanımı gibi işlemler kan-oküler bariyerin fiziksel olarak bozulmasına neden olur. Bu durum, lökositler, prostaglandinler ve sitokinler gibi inflamatuar mediyatörlerin ön kamaraya sızmasına yol açarak akut travmatik anterior üveiti tetikler.

İnflamatuar yanıtın zaman seyri aşağıdaki gibidir:

  • Ameliyat sonrası 1. hafta içinde: İnflamasyon zirveye ulaşır. Ön kamara hücresi ve flare en belirgin haldedir.
  • Ameliyat sonrası 2-3. haftalar: Uygun steroid azaltma tedavisi altında inflamasyon kademeli olarak normal seviyelere düşer.
  • Azaltma sırasında - kesildikten sonra: Bazı hastalarda steroidin baskılayıcı etkisinin kaybolmasıyla inflamasyon yeniden alevlenir.

Rebound oluşma mekanizması, steroidin prostaglandin üretimini baskılamasının ortadan kalkmasıyla, henüz tam olarak onarılmamış kan-göz bariyeri yoluyla inflamatuar hücrelerin yeniden girişi olarak düşünülmektedir.

Steroid kesilmesi sonrası rebound inflamasyon, ön kamara hücre ve flare artışı olarak ortaya çıkar ve bazen kistoid makula ödemine (KMÖ) ilerleyebilir 1). Antiinflamatuar damlaların yeniden başlanması ve yavaş azaltma ile inflamasyon baskılanır 1).

Üveit hastalarında katarakt cerrahisi, özellikle postoperatif inflamasyon alevlenmesi riski yüksektir 1). Üveit uzmanları, ameliyattan önce 3 aydan uzun süreli inflamasyonsuz bir dönem önermekte olup, preoperatif yeterli antiinflamatuar tedavi postoperatif inflamasyon kontrolüne katkıda bulunur 1).

Q Neden üveit öyküsü olan hastalarda ameliyat sonrası inflamasyon daha şiddetli olur?
A

Üveitte kan-göz bariyeri zaten zayıflamıştır ve cerrahi travma eklenince daha kolay bozulur. Ameliyat sonrası daha sık ve uzun süreli antiinflamatuar tedavi gerekir 1). Ameliyat öncesi 3 aydan uzun süreli inflamasyonsuz bir dönem önerilir 1).

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”

Uzun süreli afakik psödofakik gözlerde postoperatif üveit (PUPPI) üzerine büyük ölçekli epidemiyolojik çalışma

Section titled “Uzun süreli afakik psödofakik gözlerde postoperatif üveit (PUPPI) üzerine büyük ölçekli epidemiyolojik çalışma”

AAO IRIS Registry verileri (yaklaşık 7,51 milyon hasta, yaklaşık 12,46 milyon göz) kullanılarak PUPPI epidemiyolojisi analiz edilmiştir2). Ameliyat sonrası 6 ay içinde hasta düzeyinde insidans %1,68 bulunmuştur. Kadın cinsiyet (IRR 1,12), siyah ırk (IRR 1,71) ve diyabet (IRR 1,14) risk faktörleri olarak tanımlanmıştır. Bu çalışma, “PUPPI” ortak adlandırmasını önererek gelecekteki araştırmaların karşılaştırılmasına olanak tanıyan standart bir tanım oluşturmayı amaçlamaktadır.

Ön kamara ilaç dağıtım sistemi

Section titled “Ön kamara ilaç dağıtım sistemi”

Geleneksel göz damlalarına alternatif olarak, ön kamara içi steroid ve NSAID süspansiyon enjeksiyon sistemlerinin geliştirilmesi ilerlemektedir. Bu yaklaşım, ilaç uyum sorununu temelden çözebilecek bir yöntem olarak dikkat çekmektedir.

Vitre içi steroid implantı

Section titled “Vitre içi steroid implantı”

ESCRS kılavuzları, üveit hastalarında katarakt sonrası yönetimde, sistemik steroid tedavisini tolere edemeyen hastalar için intravitreal steroid enjeksiyonu veya steroid implantlarının kullanımının faydalı olabileceğini önermektedir3).

8. Kaynaklar

Section titled “8. Kaynaklar”
  1. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
  2. Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2025;132(4):504-506. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.012. PMID:39672310.
  3. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guidelines. 2024.

Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.