عوامل المريض
داء السكري: يزيد من خطر الالتهاب المطول بعد الجراحة1).
الأمريكيون من أصل أفريقي: معدل حدوث PUPPI أعلى مقارنة بالأعراق الأخرى2).
العمر 51-60 سنة: أعلى معدل حدوث في هذه الفئة العمرية2).
التهاب القزحية الارتدادي بعد جراحة الساد
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو التهاب القزحية الارتدادي بعد جراحة الساد؟
Section titled “1. ما هو التهاب القزحية الارتدادي بعد جراحة الساد؟”التهاب القزحية الارتدادي بعد جراحة الساد هو حالة تعاود فيها الالتهابات في الغرفة الأمامية للعين بعد أن كانت قد هدأت بعد جراحة الساد، وذلك أثناء تقليل جرعة الستيرويد الموضعي أو بعد إيقافه. يتميز بإعادة ظهور الخلايا والبروتين في الغرفة الأمامية.
في جراحة الساد، يؤدي التعامل مع العدسة إلى كسر حاجز الدم-الخلط المائي، مما يسمح بدخول خلايا الدم البيضاء والوسائط الالتهابية إلى الغرفة الأمامية. يصل هذا الالتهاب عادةً إلى ذروته خلال أسبوع واحد بعد الجراحة ويعود إلى المستوى الطبيعي خلال 2-3 أسابيع. يتم التحكم في معظم الحالات بشكل جيد باستخدام العلاج التدريجي بالستيرويد بعد الجراحة، ولكن إذا كان التقليل سريعًا جدًا أو كان الامتثال للدواء ضعيفًا، فقد يؤدي ذلك إلى عودة الالتهاب (الارتداد).
تختلف هذه الحالة من الناحية النظرية عن “التهاب القزحية المستمر” حيث لا يختفي الالتهاب خلال الفترة المتوقعة بعد الجراحة، ولكن في الدراسات السريرية غالبًا ما يتم التعامل معهما معًا.
بالنسبة لمعدل حدوث الالتهاب المستمر بعد الجراحة، أظهرت دراسة باستخدام بيانات سجل IRIS الكبيرة أن 1.68% من مرضى جراحة الساد يعانون من “التهاب القزحية والجسم الهدبي طويل الأمد غير المتمايز بعد جراحة الساد (PUPPI)” خلال 6 أشهر بعد الجراحة2). كان معدل الحدوث أعلى في الفئة العمرية 51-60 سنة (1.80%)، ويميل إلى الانخفاض مع تقدم العمر2).
Q
ما الفرق بين التهاب القزحية الارتدادي والتهاب القزحية المستمر؟
A
التهاب القزحية الارتدادي هو التهاب يعاود الظهور بعد أن كان قد خف، ويحدث عند تقليل أو إيقاف الستيرويدات. يشير التهاب القزحية المستمر إلى حالة يستمر فيها الالتهاب لعدة أسابيع بعد الجراحة. ومع ذلك، في الدراسات السريرية، غالبًا ما يتم الخلط بين الاثنين.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”تشبه أعراض التهاب القزحية الارتدادي أعراض التهاب العنبية الأمامي الحاد.
- احمرار العين: احمرار هدبي شديد بالقرب من حوف القرنية.
- عدم وضوح الرؤية (تغيرات في الرؤية): يشعر المريض بانخفاض حدة البصر بسبب التهاب الغرفة الأمامية.
- ألم العين: ألم مميز لالتهاب العنبية الأمامي الحاد.
- رهاب الضوء: زيادة الحساسية للضوء.
- الإحساس بالتهيج: قد يشكو المريض من إحساس بوجود جسم غريب أو عدم الراحة.
العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب بالفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب بالفحص)”يكشف فحص المصباح الشقي عن العلامات التالية.
- الخلايا في الغرفة الأمامية: وجود خلايا بيضاء عائمة في الغرفة الأمامية تعكس نشاط الالتهاب.
- الوهج (بروتين الغرفة الأمامية): علامة على انهيار حاجز الدم-العين، وقد يترافق مع الخلايا أو لا.
- تقبض الحدقة: قد يحدث انقباض في حدقة العين بسبب تشنج العضلة العاصرة للقزحية.
- تغير ضغط العين: غالبًا ما ينخفض ضغط العين بسبب ضعف وظيفة الجسم الهدبي.
في الحالات الشديدة أو المزمنة، يجب الانتباه إلى تكوين التصاقات خلف القزحية. يجب إجراء فحص قاع العين تحت تأثير موسع الحدقة لتقييم وجود خلايا زجاجية أو التهاب المشيمية والشبكية، واستبعاد التهاب العنبية الشامل أو الخلفي. في حالة الاشتباه في التهاب باطن المقلة المزمن، يجب التحقق من وجود التهاب الزجاجية أو القيح في الغرفة الأمامية، ولكن نظرًا لأن هذه العلامات قد لا تظهر في ما يصل إلى 25% من الحالات، فمن المهم أن يكون هناك شك كبير.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”أسباب التهاب القزحية الارتدادي
Section titled “أسباب التهاب القزحية الارتدادي”جوهر التهاب القزحية الارتدادي هو نقص العلاج المضاد للالتهاب لحالة التهاب العين الداخلي الناتجة عن التدخل الجراحي.
- ضعف الالتزام بالدواء: عدم الالتزام بجدول القطرات هو السبب الأكثر شيوعًا. في إحدى الدراسات، أظهر ما يصل إلى 92.6% من 54 مريضًا بعد جراحة الساد تقنية غير صحيحة للقطرات.
- استجابة غير مناسبة لجدول التخفيض التدريجي: قد لا تواكب الاستجابة الالتهابية للعين الفردية التخفيض التدريجي القياسي.
الأسباب التي يجب تمييزها لالتهاب القزحية المستمر
Section titled “الأسباب التي يجب تمييزها لالتهاب القزحية المستمر”أسباب الالتهاب المستمر التي يجب تمييزها عن الارتدادي هي كما يلي:
- بقايا قشرة العدسة: يتم الكشف عنها بواسطة تنظير الزاوية أو المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية (UBM).
- انحراف أو وضع غير مناسب للعدسة داخل العين: وضع العدسة الأكريليكية أحادية القطعة في التلم الهدبي أو وضع غير مناسب للعدسة داخل العين في الحجرة الأمامية يمكن أن يكون سببًا1).
- العدوى الكامنة: التهاب باطن العين المزمن الناجم عن Cutibacterium acnes (سابقًا Propionibacterium acnes) أو الفطريات.
- تاريخ التهاب العنبية: انتكاس التهاب العنبية الذي لم يتم التعرف عليه قبل الجراحة.
- أمراض العين الهربسية: إعادة تنشيط فيروس الهربس البسيط أو الهربس النطاقي.
في التمييز عن التهاب باطن العين الناتج عن العدسة، إذا ظهر التهاب القزحية والجسم الهدبي المتأخر بعد الجراحة، يجب التحقق من وجود مكونات العدسة المتبقية. في التهاب باطن العين المتأخر الناجم عن C. acnes، قد تتشكل لويحات بيضاء في كيس العدسة، ولكن غالبًا ما يكون من الصعب التشخيص بناءً على النتائج السريرية فقط.
عوامل الخطر
Section titled “عوامل الخطر”العوامل أثناء الجراحة
استخدام أجهزة توسيع الحدقة: يزيد من خطر الالتهاب بعد الجراحة عند استخدامها أثناء العملية1).
تاريخ التهاب القزحية: يزيد من خطر تفاقم الالتهاب بعد الجراحة، ويتطلب علاجًا مضادًا للالتهاب متكررًا وطويل الأمد1).
Q
هل يزيد مرض السكري من خطر الالتهاب بعد جراحة إعتام عدسة العين؟
A
مرضى السكري لديهم خطر أعلى للإصابة بالالتهاب المستمر والوذمة البقعية الكيسية بعد الجراحة 1). ومع ذلك، تشير بعض التقارير إلى أن النتائج البصرية طويلة المدى مماثلة للمرضى غير المصابين بالسكري 1).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يعتمد تشخيص التهاب القزحية الارتدادي على المسار السريري ونتائج فحص المصباح الشقي. إذا حدث التهاب في الغرفة الأمامية خلال بضعة أشهر بعد جراحة إعتام عدسة العين، وكان هناك تاريخ من تراجع الالتهاب سابقًا، فإن الارتداد هو الاعتبار الأول.
التاريخ المرضي وتقييم الالتزام بالدواء
Section titled “التاريخ المرضي وتقييم الالتزام بالدواء”يعد أخذ التاريخ المرضي التفصيلي أمرًا ضروريًا. يجب التحقق من فهم المريض لجدول قطرات العين بعد الجراحة ومدى التزامه به. تشمل أسباب عدم الالتزام الإهمال وسوء الفهم وتقنية الاستخدام غير الصحيحة وعدم رج المعلق وصعوبة الحصول على الدواء وغيرها.
فحص المصباح الشقي
Section titled “فحص المصباح الشقي”تقييم الخلايا والوهج في الغرفة الأمامية. يعتبر تصنيف التهاب الغرفة الأمامية وفقًا لتصنيف SUN مهمًا. التحقق من وجود التصاقات قزحية خلفية.
فحص قاع العين تحت التوسيع
Section titled “فحص قاع العين تحت التوسيع”التأكد من عدم وجود خلايا زجاجية أو التهاب المشيمية والشبكية، واستبعاد التهاب العنبية الشامل أو الخلفي.
فحوصات إضافية للتشخيص التفريقي
Section titled “فحوصات إضافية للتشخيص التفريقي”لاستبعاد الأسباب الأخرى للالتهاب المستمر، يُنظر في ما يلي حسب الحاجة.
- فحص زاوية العين (Gonioscopy): للكشف عن شظايا العدسة الصغيرة في الجزء السفلي من زاوية العين.
- الفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية (UBM) وتصوير التماسك البصري طويل الموجة (OCT): لتقييم بقايا العدسة في التلم الهدبي أو وضع العدسة داخل العين غير الطبيعي.
- زراعة وسلسلة تفاعل البوليميراز (PCR) للخلط المائي والجسم الزجاجي: يتم إجراؤها عند الاشتباه في وجود عدوى مثل C. acnes.
| أمراض التفريق | النتائج المميزة | اختبارات إضافية |
|---|---|---|
| بقايا قشرة العدسة | التهاب مبكر إلى مستمر | المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية / منظار الزاوية |
| التهاب باطن العين المزمن | التهاب الجسم الزجاجي / لويحات بيضاء | زراعة الخلط المائي |
| انزياح العدسة داخل العين | التهاب مستمر | المجهر فوق الصوتي الحيوي / التصوير المقطعي للقطعة الأمامية |
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”العلاج الدوائي
Section titled “العلاج الدوائي”علاج التهاب القزحية الارتدادي يتبع العلاج القياسي لالتهاب القزحية الأمامي الحاد.
الكورتيكوستيرويدات الموضعية
Section titled “الكورتيكوستيرويدات الموضعية”العلاج الأول هو قطرة عين بريدنيزولون أسيتات 1%. يتم تعديل تكرار القطرة حسب درجة الالتهاب، ويتم إعادة التخفيض التدريجي بجدول أبطأ من التخفيض الأولي 1). كما يُستخدم ديكساميثازون 0.1% وبريدنيزولون فوسفات الصوديوم 1%.
نظرًا لأن الالتهاب في الجزء الأمامي من العين غالبًا ما يكون شديدًا عند الانتكاس، يُوصى باستخدام قطرة بيتاميثازون (Rinderon®) 0.1% ثلاث مرات يوميًا، مع زيادة أو تقليل الجرعة حسب درجة الالتهاب.
أدوية الشلل التكيفي (موسعات الحدقة)
Section titled “أدوية الشلل التكيفي (موسعات الحدقة)”تُستخدم أدوية الشلل التكيفي حتى تصبح الخلايا في الغرفة الأمامية ≤ 0.5+. يمنع توسع الحدقة تكوين التصاقات القزحية الخلفية، ويخفف الألم عن طريق تخفيف تشنج العضلة الهدبية. في اليابان، يُستخدم قطرة ميدرين P® (مزيج تروبيكاميد وفينيليفرين) مرة واحدة يوميًا في الليل.
قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)
Section titled “قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)”بالمقارنة مع استخدام الستيرويدات وحدها، فإن الاستخدام المشترك لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية (مثل كيتورولاك ونيفيناك) يمنع بشكل أكثر فعالية الالتهاب والوذمة البقعية الكيسية 3).
طرق بديلة للوقاية من الالتهاب
Section titled “طرق بديلة للوقاية من الالتهاب”بالنسبة للمرضى الذين لا يلتزمون بتناول الدواء أو الذين قد ينقطعون عن المتابعة، تتوفر الخيارات التالية.
- حقن الكورتيكوستيرويد تحت محفظة تينون: استخدام تريامسينولون أسيتونيد طويل المفعول.
- حقن معلق الستيرويد ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية في الغرفة الأمامية: يُدرس كنظام جديد لتوصيل الدواء.
توصي إرشادات ESCRS باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وقطرات الستيرويد معًا للوقاية من الالتهاب والوذمة البقعية الكيسية بعد جراحة الساد الروتينية 3). في مرضى التهاب العنبية، يُوصى بزيادة تكرار الستيرويد وإطالة مدة العلاج بعد الجراحة 3).
المتابعة
Section titled “المتابعة”- يتم إجراء متابعة بعد 7 أيام من الزيارة الأولى.
- إذا انخفضت الخلايا في الغرفة الأمامية بشكل مناسب ولم يكن هناك ألم، يتم إيقاف الأدوية الحالة للعضلة الهدبية.
- يتم المراقبة أسبوعيًا حتى يصبح عدد الخلايا أقل من 5 لكل مجال عالي التكبير.
- بناءً على التحسن، يتم تقليل تكرار القطرات وزيادة فترات المتابعة.
- نظرًا لأن التهاب القزحية الارتدادي يستمر عادةً لمدة 5-6 أشهر، فإن المراقبة طويلة المدى والالتزام بالدواء ضروريان.
Q
كم تستمر التهاب القزحية الارتدادي؟
A
التهاب القزحية الارتدادي يستمر عادة لمدة 5-6 أشهر. خلال هذه الفترة، يلزم المتابعة الدورية والتخفيض التدريجي للستيرويدات. راجع قسم “العلاج القياسي” للحصول على التفاصيل.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”في جراحة الساد، تؤدي عمليات مثل شق القرنية، واستحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية، واستخدام سوائل الري إلى تمزق حاجز الدم-العين جسديًا. يؤدي ذلك إلى دخول الوسائط الالتهابية مثل خلايا الدم البيضاء والبروستاجلاندين والسيتوكينات إلى الغرفة الأمامية، مما يسبب التهاب العنبية الأمامي الرضحي الحاد.
الجدول الزمني للتفاعل الالتهابي هو كما يلي:
- خلال الأسبوع الأول بعد الجراحة: يصل الالتهاب إلى ذروته. تكون الخلايا والوهج في الغرفة الأمامية أكثر وضوحًا.
- بعد 2-3 أسابيع من الجراحة: تحت العلاج التدريجي المناسب بالستيرويدات، ينخفض الالتهاب تدريجيًا إلى المستويات الطبيعية.
- أثناء التخفيض التدريجي إلى ما بعد التوقف: في بعض المرضى، يؤدي فقدان التأثير المثبط للستيرويدات إلى عودة الالتهاب.
آلية الارتداد هي أن إزالة تثبيط إنتاج البروستاجلاندين بواسطة الستيرويدات يؤدي إلى إعادة دخول الخلايا الالتهابية عبر حاجز الدم-العين الذي لم يتم إصلاحه بالكامل بعد.
يظهر الالتهاب الارتدادي بعد التوقف عن الستيرويدات كزيادة في الخلايا الأمامية والوهج، وقد يتطور إلى وذمة بقعية كيسية (CME) 1). يتم السيطرة على الالتهاب بإعادة قطرات العين المضادة للالتهاب والتخفيض التدريجي البطيء 1).
جراحة إعتام عدسة العين في مرضى التهاب العنبية تحمل خطرًا مرتفعًا بشكل خاص لتفاقم الالتهاب بعد الجراحة 1). يوصي أخصائيو التهاب العنبية بفترة هدوء التهابي لمدة 3 أشهر على الأقل قبل الجراحة، ويساهم العلاج المضاد للالتهاب الكافي قبل الجراحة في السيطرة على الالتهاب بعد الجراحة 1).
Q
لماذا يكون الالتهاب بعد الجراحة أشد في حالة وجود تاريخ من التهاب العنبية؟
A
في التهاب العنبية، يكون حاجز الدم-العين ضعيفًا بالفعل، ويصبح أكثر عرضة للانهيار مع الصدمة الجراحية. بعد الجراحة، هناك حاجة إلى علاج مضاد للالتهاب أكثر تكرارًا وطويل الأمد 1). يوصى بفترة هدوء التهابي لمدة 3 أشهر على الأقل قبل الجراحة 1).
7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”دراسة وبائية واسعة النطاق لالتهاب القزحية والجسم الهدبي طويل الأمد بعد جراحة إعتام عدسة العين غير المتمايزة (PUPPI)
Section titled “دراسة وبائية واسعة النطاق لالتهاب القزحية والجسم الهدبي طويل الأمد بعد جراحة إعتام عدسة العين غير المتمايزة (PUPPI)”تم تحليل وبائيات التهاب القزحية والجسم الهدبي بعد العملية الجراحية في العيون عديمة العدسة طويلة الأمد غير المتمايزة (PUPPI) باستخدام بيانات سجل AAO IRIS (حوالي 7.51 مليون مريض وحوالي 12.46 مليون عين)2). كان معدل الإصابة على مستوى المريض خلال 6 أشهر بعد الجراحة 1.68%. تم تحديد الإناث (نسبة معدل الإصابة 1.12)، والسود (نسبة معدل الإصابة 1.71)، ومرض السكري (نسبة معدل الإصابة 1.14) كعوامل خطر. تهدف هذه الدراسة إلى إنشاء تعريف موحد يسمح بمقارنة الأبحاث المستقبلية من خلال اقتراح اسم موحد “PUPPI”.
نظام توصيل الدواء داخل الغرفة الأمامية
Section titled “نظام توصيل الدواء داخل الغرفة الأمامية”يجري تطوير نظام حقن معلق الستيرويد ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية في الغرفة الأمامية كوسيلة جديدة لتوصيل الدواء بديلاً عن قطرات العين التقليدية. يُعتبر هذا النهج واعدًا لحل مشكلة الالتزام بتناول الدواء بشكل جذري.
زرعة الستيرويد داخل الجسم الزجاجي
Section titled “زرعة الستيرويد داخل الجسم الزجاجي”تشير إرشادات ESCRS إلى أن استخدام حقن الستيرويد داخل الجسم الزجاجي أو زرعات الستيرويد قد يكون مفيدًا للمرضى الذين لا يتحملون العلاج الستيرويدي الجهازي في إدارة ما بعد جراحة إعتام عدسة العين لمرضى التهاب العنبية 3).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
- Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2025;132(4):504-506. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.012. PMID:39672310.
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guidelines. 2024.