La uveítis anterior aguda asociada a HLA-B27 (HLA-B27 associated acute anterior uveitis; HLA-B27-AAU) es una uveítis anterior aguda, recurrente y no granulomatosa que ocurre con frecuencia en personas positivas para el antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27). La uveítis anterior aguda es una inflamación del segmento anterior del ojo de inicio agudo, que a menudo causa discapacidad visual y dolor ocular intenso. Con frecuencia se asocia con diversas enfermedades sistémicas y suele ser positiva para HLA-B27. En este caso se denomina uveítis asociada a HLA-B27, y a menudo se complica con otras enfermedades relacionadas con HLA-B27 como espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, artritis psoriásica y enfermedad inflamatoria intestinal.
Aproximadamente el 50% de todas las uveítis anteriores agudas están asociadas a HLA-B27, lo que la convierte en la causa identificable más frecuente de uveítis no infecciosa a nivel mundial 2). En un estudio prospectivo de 2009, la uveítis anterior aguda representó el 6.6% (250/3,060 casos) de todas las uveítis, y la uveítis asociada a HLA-B27 el 1.5% (46/3,060 casos) 1).
Distribución étnica de HLA-B27:
Etnia/Región
Prevalencia de HLA-B27
Pueblo Powai de Papúa Nueva Guinea
53%
Pueblo Haida de Canadá
50%
Norte de Escandinavia
14-16%
Caucásicos
8-10%
Blancos no hispanos (EE. UU.)
7.5%
Afroamericanos
2–4%
El locus HLA-B codifica antígenos de superficie de clase I del MHC que presentan antígenos a las células T CD8+, y existen más de 105 subtipos y 132 alelos génicos. La composición de aminoácidos del surco de unión al antígeno de HLA-B27 es específica, lo que sugiere su implicación en la respuesta autoinmune.
En Japón, la frecuencia de la UAA asociada a HLA-B27 se considera menor que en Occidente. La tasa de positividad de HLA-B27 y la proporción en el total de uveítis varían considerablemente según la población de estudio y el sistema de diagnóstico 1, 2). Los intervalos entre ataques oscilan de meses a años 1). Estudios de análisis genético han informado similitudes y diferencias genéticas entre la UAA y la espondilitis anquilosante 3).
La mayoría de las personas HLA-B27 positivas no desarrollan uveítis. HLA-B27 es un factor genético que aumenta la susceptibilidad a la enfermedad, y otros factores ambientales e inmunológicos también están implicados en su aparición. También hay casos de uveítis sin enfermedad sistémica asociada.
Flare intenso de cámara anterior y congestión conjuntival en uveítis anterior aguda asociada a HLA-B27
Kim JI, et al. A case of severe flare reaction observed in HLA B27 associated acute anterior uveitis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7247201. License: CC BY.
En el ojo derecho se observa una fuerte congestión conjuntival y opacidad lechosa de la cámara anterior, con detalles del iris poco claros. Tanto la imagen de la lámpara de hendidura como la OCT de segmento anterior confirman un flare intenso de cámara anterior, mostrando los hallazgos inflamatorios típicos de la uveítis anterior aguda.
Se caracteriza por la aparición repentina de síntomas unilaterales.
Dolor ocular: dolor intenso agudo. Aparece en relación con la congestión ciliar.
Fotofobia (sensibilidad a la luz): notable durante la fase inflamatoria aguda.
Enrojecimiento: se observa una fuerte congestión conjuntival y ciliar.
Disminución de la agudeza visual: ocurre debido a opacidad en la cámara anterior y cambios corneales.
Moscas volantes: pueden presentarse cuando hay una leve opacidad vítrea.
Los episodios inflamatorios generalmente remiten en un plazo de 2 meses y se repiten en promedio 1-2 veces al año. A menudo afectan alternativamente ambos ojos, siendo extremadamente raro que ocurran simultáneamente en ambos.
Células inflamatorias y flare en la cámara anterior: numerosas células inflamatorias y fibrina llenan la cámara anterior.
Hipopión: predominantemente fibrinoso, de alta viscosidad, a menudo con forma irregular ligeramente elevada en el centro1). Puede acompañarse de hipopión en el ángulo1).
Fibrina en la cámara anterior: se adhiere al iris o a la superficie anterior del cristalino, cubriendo temporalmente el área pupilar y causando disminución de la agudeza visual.
Depósitos endoteliales (KP) y edema corneal: KP finos no granulomatosos, pliegues de la membrana de Descemet y edema corneal1).
Hallazgos en iris y ángulo
Sinequias posteriores del iris: se forman con alta frecuencia. Puede haber retraso en la recuperación visual durante varias semanas después de la resolución de la inflamación debido a opacidades residuales del vítreo anterior 1).
Iris bombé: cuando las sinequias posteriores son circunferenciales, bloquean el flujo del humor acuoso y causan glaucoma agudo de ángulo cerrado.
Hipotensión ocular: en la inflamación aguda, la presión intraocular suele disminuir debido a la reducción de la función del cuerpo ciliar.
Los síntomas sistémicos incluyen dolor lumbar (dolor inflamatorio: empeora en reposo, mejora con el movimiento), síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal y erupción psoriásica. En la espondilitis anquilosante, se observa columna en caña de bambú en la radiografía 1).
Q¿Por qué la presión intraocular suele ser baja en la uveítis?
A
En la inflamación aguda, la función del cuerpo ciliar se ve afectada y la producción de líquido intraocular (humor acuoso) disminuye, por lo que la presión intraocular tiende a bajar. Por otro lado, si se produce una obstrucción de la malla trabecular por células inflamatorias o productos inflamatorios, o un iris bombé debido a sinequias posteriores del iris, la presión intraocular aumenta.
La UAA asociada a HLA-B27 es una uveítis anterior no infecciosa causada por mecanismos inmunológicos. Las enfermedades asociadas a HLA-B27 se clasifican dentro de las espondiloartropatías seronegativas (SpA). Incluyen espondilitis anquilosante, artritis reactiva (antigua enfermedad de Reiter), artritis psoriásica y artritis asociada a EII. La tasa de positividad de HLA-B27 es superior al 90% en la EA y aproximadamente del 70% en la artritis reactiva.
Espondilitis anquilosante (EA): Es la complicación más frecuente. Entre el 19,2 y el 50% de los pacientes con esta enfermedad la presentan. Entre el 25 y el 30% de los pacientes con EA desarrollan uveítis anterior aguda. Aparece entre los 10 y 20 años de edad, con una proporción hombre:mujer de 5:1 a 15:1. HLA-B27 positivo en más del 90%.
Psoriasis: Asociación con enfermedad cutánea.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): asociación con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (eje intestino-articulación-ojo).
Artritis reactiva (antiguo síndrome de Reiter): asociación con artritis que ocurre después de una infección. Aproximadamente 70% HLA-B27 positivo.
Incluso en casos HLA-B27 negativos, a veces es difícil distinguir claramente de los casos B27 positivos solo por la presentación clínica de uveítis anterior aguda2).
Tendencia de aparición: La edad de inicio es más frecuente entre los 20 y 40 años. Los hombres tienen 1.5 a 2.5 veces más probabilidades de desarrollarla que las mujeres. Es más común en hombres y en personas jóvenes1).
Colaboración con otros especialistas en caso de SpA1)
Si se sospecha la presencia de SpA, es importante la colaboración con los siguientes especialistas además del tratamiento oftalmológico.
Traumatología: Alta tasa de asociación con espondilitis anquilosante. Confirmación de columna en caña de bambú y tratamiento articular.
Gastroenterología: Asociación con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
Reumatología: artritis reactiva, manejo de la introducción de fármacos inmunosupresores/biológicos
Dermatología: psoriasis asociada
Q¿Es necesario evaluar si hay espondiloartritis asociada?
A
La tasa de asociación con SpA (espondiloartritis) es alta, del 19,2 al 50%. Especialmente si hay dolor lumbar inflamatorio (dolor lumbar que empeora en reposo y mejora con el ejercicio), se requiere una evaluación más detallada. Es importante la consulta conjunta con traumatología, gastroenterología, reumatología y dermatología, ya que el diagnóstico y tratamiento tempranos de la SpA pueden ayudar a prevenir la recurrencia de la inflamación ocular.
No existen criterios diagnósticos claros1). El diagnóstico se basa en la combinación de uveítis anterior aguda unilateral no granulomatosa, positividad para HLA-B27 y presencia o ausencia de SpA asociada. La iritis HLA-B27 positiva y negativa son difíciles de distinguir por sus síntomas clínicos, pero los pacientes HLA-B27 positivos son más frecuentemente hombres y de inicio más joven. La prueba de HLA no es obligatoria debido al costo, pero es importante revisar la historia clínica y la presencia de síntomas sistémicos para detectar espondilitis anquilosante, enfermedad inflamatoria intestinal y psoriasis.
Examen:
Prueba de HLA clase I: tipificación de HLA-B271)
Radiografía de la articulación sacroilíaca: confirmación de espondilitis anquilosante. Confirmación de columna de bambú (bamboo spine)1)
Colirio de Rinderon (betametasona fosfato sódico al 0,1%): iniciar cada 1-2 horas. Reducir gradualmente según la inflamación: 6 veces/día → 4 veces/día → 2 veces/día
Si hay fibrina o hipopión, aumentar la frecuencia de las gotas 1)
Continuar durante 1-2 semanas después de la resolución de la inflamación; suspender si no hay recaída 1)
Tener precaución con la progresión de cataratas y el glaucoma inducido por esteroides; es obligatoria la medición periódica de la presión intraocular1)
Midriáticos:
Midrin P (combinación de tropicamida y fenilefrina) + colirio Neosynesin Kowa (fenilefrina al 5%) 3 veces al día
Usar midriáticos activamente para prevenir sinequias posteriores. Si es necesario, añadir atropina en colirio (1 vez/día)
Inyección subconjuntival (si la inflamación y el dolor son intensos):
Inyección subconjuntival de 0,3 mL de Decadron (dexametasona fosfato sódico 3,3 mg/mL)
Kenacort-A (triamcinolona acetonida 40 mg/mL) 50 μL en dos sitios subconjuntivales (no cubierto por seguro)
Si persisten sinequias posteriores después de 2-3 días, considerar otra inyección subconjuntival 1)
Se puede combinar con inyección de tropicamida o epinefrina para romper sinequias posteriores 1)
Inyección subtenoniana posterior: 20 mg/0,5 mL de triamcinolona acetonida. Se usa en casos con edema macular1).
Corticoides orales (pauta descendente): Prednisona (prednisolona 5 mg) 30 mg/día × 3 días → 20 mg × 3 días → 10 mg × 3 días
Ciclosporina: único inmunosupresor aprobado para uveítis1). Indicación: uveítis no infecciosa resistente a corticosteroides sistémicos, difícil de retirar o con efectos secundarios que impiden continuar
Azatioprina, metotrexato, etc., no están cubiertos por el seguro1)
Agentes biológicos (inhibidores del TNF):1)
Infliximab: 5 mg/kg en infusión intravenosa. Administración inicial, a las 2 semanas, a las 6 semanas y luego cada 8 semanas. Cubierto por el seguro para uveítis retiniana refractaria asociada a la enfermedad de Behçet.
Adalimumab: 80 mg por vía subcutánea en la dosis inicial, 40 mg a la semana siguiente y luego 40 mg cada 2 semanas por vía subcutánea. Cubierto por el seguro para uveítis intermedia, posterior o panuveítis no infecciosa.
No cubierto por el seguro para uveítis anterior aislada: No está indicado su uso en uveítis anterior aguda (UAA) asociada a HLA-B27 de forma aislada. Si hay espondiloartritis (SpA) concomitante, se pueden introducir inhibidores del TNF como tratamiento de la SpA, lo que puede reducir la frecuencia de recurrencia de la inflamación ocular.
Evaluación previa a la administración: tuberculosis (QFT/IGRA, radiografía de tórax/TC), hepatitis B (HBsAg, anticuerpo anti-HBc, anticuerpo anti-HBs), hepatitis C, VIH, HTLV-11).
Contraindicaciones para la administración: tuberculosis activa, infecciones, insuficiencia cardíaca congestiva, neoplasias malignas, enfermedades desmielinizantes1).
Administrar en coordinación con el servicio de reumatología1).
Q¿La uveítis reaparece inmediatamente después de suspender el tratamiento?
A
La uveítis anterior aguda asociada a HLA-B27 es recurrente, pero no siempre reaparece después de suspender el tratamiento. En promedio, ocurren de 1 a 2 recurrencias por año, aunque la frecuencia varía mucho entre individuos. Si hay una enfermedad sistémica asociada (como espondiloartritis), su tratamiento (por ejemplo, con agentes biológicos) puede ser eficaz para prevenir las recurrencias oculares 1).
6. Fisiopatología y mecanismos detallados de la enfermedad
HLA-B27, como molécula de clase I del MHC, forma un trímero (cadena pesada del MHC, β2-microglobulina y péptido) y presenta antígenos a las células T CD8+. El surco de unión al antígeno de HLA-B27 tiene una composición de aminoácidos específica, y se han propuesto varios mecanismos, como las hipótesis de mimetismo molecular y plegamiento incorrecto, aunque no se han dilucidado por completo.
En las enfermedades asociadas a HLA-B27 (correlación con espondilitis anquilosante, enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis y enfermedad de Reiter), HLA-B27 es positivo en más del 90% de los casos de espondilitis anquilosante y aproximadamente en el 70% de la artritis reactiva. La uveítis anterior aguda y la espondilitis anquilosante comparten similitudes y diferencias genéticas 3).
Se ha propuesto el concepto del eje intestino-articulación-ojo, donde la inflamación gastrointestinal (enfermedad inflamatoria intestinal) afecta la inflamación articular y ocular, y la alteración de la microbiota intestinal podría estar implicada en el desarrollo de espondiloartritis y uveítis.
Patología del hipopión en cámara anterior: está compuesto principalmente por neutrófilos, con una consistencia viscosa y forma elevada, lo que refleja una patología diferente al hipopión líquido y neutrofílico de la enfermedad de Behçet.
El curso clínico de inicio agudo, resolución en corto plazo y recurrencia refleja las características de una respuesta inmune autolimitada. El pronóstico visual es generalmente bueno con el tratamiento adecuado, pero la duración de la inflamación suele ser de 1 a 2 meses, y a menudo tarda más en curarse en comparación con la iritis de la enfermedad de Behçet.
7. Investigación reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
En la uveítis anterior aguda asociada a HLA-B27, se ha reportado una complicación rara de midriasis persistente después de un episodio inflamatorio agudo. Alkhaldi et al. (2025) reportaron un caso de una mujer de 38 años con uveítis anterior recurrente asociada a HLA-B27 que presentó midriasis irreversible bilateral (fija a 6 mm) 4). Se ha propuesto un mecanismo en el que la combinación de uveítis anterior, presión intraocular elevada y uso de midriáticos causa isquemia del esfínter del iris.
Supresión de recurrencias de AAU con inhibidores del TNF
En pacientes con AAU asociada a SpA, hay informes crecientes de que adalimumab e infliximab reducen la frecuencia de recurrencias. Sin embargo, la indicación para AAU aislada sigue siendo una fase de investigación a nivel internacional. El impacto de los inhibidores de IL-17 (como secukinumab) indicados para la EA en las recurrencias de AAU es un tema de estudio futuro 1).
Chang JH, McCluskey PJ, Wakefield D. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol. 2005;50:364-388.
Robinson PC, Claushuis TA, Cortes A, Martin TM, Evans DM, Leo P, et al. Genetic dissection of acute anterior uveitis reveals similarities and differences in associations observed with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheumatol. 2015;67:140-151.
Alkhaldi HM, Alsakran WA, Magliyah MS. Persistent pupillary dilation and irreversible mydriasis in HLA-B27-associated uveitis. Cureus. 2025;17(8):e89830.
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