Травматический ирит (traumatic iritis) — это состояние, при котором тупая травма повреждает радужку и цилиарное тело, вызывая воспаление в передней камере. Также называется иридоциклитом и относится к передним увеитам.
Тупая травма глаза является наиболее частой причиной. Механизмы травмы разнообразны: спортивные травмы, дорожно-транспортные происшествия, удар от раскрытия подушки безопасности и т.д. При спортивных травмах глаза повреждения переднего отрезка встречаются чаще всего, составляя 72% от общего числа.
В США заболеваемость иритом оценивается примерно в 12 случаев на 100 000 населения. Ирит составляет 90% всех увеитов, а травматический ирит — около 20% из них. Он чаще встречается у молодых людей, чем у пожилых, и у мужчин, чем у женщин.
Обычно он возникает только на травмированном глазу. При одновременной травме обоих глаз может быть двусторонним. Имеются сообщения о двустороннем травматическом ирите после раскрытия подушек безопасности при ДТП.
Симптомы травматического ирита обычно появляются в течение 3 дней после травмы.
Биомикроскопия с щелевой лампой является основой диагностики. Тупая травма вызывает микроскопические повреждения тканей радужки и цилиарного тела, что приводит к разрушению гематоофтальмического барьера. В результате воспалительные клетки и белки мигрируют в переднюю камеру.
Признаки в передней камере
Клетки и флер : взвесь лейкоцитов и утечка белка в передней камере. Наблюдается при косом освещении щелевой лампой.
Преципитаты на эндотелии роговицы (ПЭР) : отложения продуктов воспаления на эндотелии роговицы. Обычно негранулематозные, мелкодисперсные ПЭР.
Гипопион : скопление гноя в нижней части. Наблюдается в тяжелых случаях.
Признаки радужки и зрачка
Кольцо Фоссиуса : кольцевидное отложение пигмента радужки на передней капсуле хрусталика. Возникает при ударе, когда радужка прижимается к хрусталику.
Миоз : вследствие ноцицептивного рефлекса на светобоязнь.
Мидиаз : возникает при разрыве сфинктера радужки. Зрачковый рефлекс ослаблен или отсутствует.
Задние синехии : сращение суженной радужки с передней поверхностью хрусталика вследствие воспаления.
Внутриглазное давление может как повышаться, так и понижаться. Воспаление и повреждение трабекулярной сети приводят к повышению давления, а снижение продукции водянистой влаги цилиарным телом — к его понижению.
Отток водянистой влаги из задней камеры блокируется, что приводит к повышению внутриглазного давления. Формируется выпячивание радужки (iris bombe), что может привести к рефрактерной вторичной глаукоме. Важна профилактика спаек с помощью мидриатиков.
Тупая травма глаза является прямой причиной. При воздействии внешней силы, например, при ударе мячом, стенка глаза деформируется, что приводит к растяжению радужки и цилиарного тела. Это вызывает микроскопические повреждения тканей и разрушение гематоофтальмического барьера, в результате чего воспалительные клетки мигрируют в переднюю камеру.
Типичные механизмы травмы следующие.
Недавняя травма глаза в анамнезе является ключом к диагностике. Осмотр проводится по следующей схеме.
Для оценки воспаления передней камеры используется классификация SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature).
| Степень | Количество клеток (луч 1×1 мм) | Флер |
|---|---|---|
| 0 | <1 | нет |
| 1+ | 6–15 | незначительно |
| 2+ | 16–25 | Умеренная |
| 3+ | 26–50 | Высокая |
| 4+ | >50 | Выпадение фибрина |
При подозрении на разрыв глазного яблока (выраженный отек конъюнктивы, гипотония, субконъюнктивальное кровоизлияние и др.) проводят КТ или МРТ. При подозрении на металлическое инородное тело МРТ противопоказано.
Травматический ирит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.
Другие причины ирита включают инфекционные (опоясывающий лишай, сифилис и др.), генетические (ассоциированные с HLA-B27), лекарственные и связанные с системными заболеваниями (болезнь Бехчета, ювенильный ревматоидный артрит и др.). При четкой травме в анамнезе без подозрения на системное вовлечение клинические анализы не требуются.
Гифема проявляется красным осадком из эритроцитов и затуманиванием зрения, появляется раньше ирита. Ирит характеризуется клеточной вспышкой из лейкоцитов и светобоязнью. Оба состояния могут сочетаться.
Основой лечения является комбинация мидриатиков и стероидных глазных капель для уменьшения воспаления.
Стандартная схема назначения приведена ниже.
При значительном повышении внутриглазного давления дополнительно назначают Диамокс 250 мг по 2 таблетки в 2 приема (утром и вечером после еды). Для профилактики гипокалиемии одновременно назначают Аспара К 300 мг по 2 таблетки в 2 приема.
Повторный осмотр через 5–7 дней после травмы. Если воспаление исчезло, отменить мидриатики. Кортикостероиды постепенно отменяют в течение примерно 2 недель.
При повторном осмотре через 1 месяц проверяют следующее:
Обычно проходит в течение 1–2 недель. Травматический ирит лучше реагирует на стероиды по сравнению с другими передними увеитами, и снижение дозы может быть относительно быстрым. В тяжелых случаях после исчезновения фибрина могут остаться задние синехии.
При воздействии тупой силы на глаз деформация глазной стенки вызывает силы растяжения и отрыва на радужку и цилиарное тело. Внутриглазное давление временно повышается, лимб роговицы растягивается, а водянистая влага перемещается кзади и в угол передней камеры. Это приводит к поэтапному прогрессированию следующих патологических состояний.
При более сильном внешнем воздействии могут возникнуть следующие структурные повреждения.
Существует несколько механизмов повышения внутриглазного давления. К ним относятся дисфункция трабекулярной сети вследствие воспаления, нарушение оттока водянистой влаги продуктами распада эритроцитов после кровоизлияния в переднюю камеру (глаукома пенистых клеток) и зрачковый блок вследствие задних синехий. С другой стороны, цилиарный диализ и снижение продукции водянистой влаги цилиарным телом являются причинами гипотонии.
Из-за повреждения трабекулярной сети и вторичной дегенерации, связанных с рецессией угла, у некоторых пациентов повышение внутриглазного давления возникает через несколько лет после травмы. Важны информирование пациента и регулярный контроль внутриглазного давления.
Прогноз для зрения обычно благоприятный. Осложнения включают снижение зрения, глаукому, катаракту (длительность воспаления напрямую связана с риском), неправильную форму зрачка (вследствие синехий или разрыва сфинктера), лентовидную дистрофию роговицы и кистозный макулярный отек (КМО).
