Dispositivos de Dilatação Pupilar e Dilatação Pupilar Mecânica

Pontos-chave em resumo

A pupila pequena é um dos fatores de risco mais importantes na cirurgia de catarata, aumentando o risco de complicações como ruptura da cápsula posterior, lesão da íris e redução do número de células endoteliais da córnea.
A Síndrome de Hipotonia da Íris Intraoperatória (IFIS) é uma condição característica em pacientes que tomam bloqueadores dos receptores alfa-1 adrenérgicos (como tansulosina), ocorrendo em cerca de 1,1% de todas as cirurgias de catarata.
Na IFIS, a dilatação mecânica da pupila e a iridotomia do esfíncter são ineficazes; é necessária uma combinação de dilatação farmacológica, substâncias viscoelásticas e dispositivos de dilatação pupilar.
Retratores de íris e anéis de dilatação pupilar (como o anel de Malyugin) são altamente confiáveis para IFIS e proporcionam excelente manutenção da dilatação.
Mesmo com a suspensão dos bloqueadores alfa-1, o risco de IFIS não diminui. A verificação pré-operatória da medicação é essencial.
A dilatação pupilar deve ser de cerca de 4 a 5 mm, evitando estiramento excessivo que pode causar ruptura da íris.

1. Dispositivos de Dilatação Pupilar e Dilatação Mecânica da Pupila

Na cirurgia de catarata (facoemulsificação: PEA), geralmente é desejável uma dilatação pupilar de pelo menos 6 mm para garantir visualização adequada durante o procedimento. No entanto, em casos de “pupila pequena” onde o diâmetro pupilar é de 5 mm ou menos mesmo após dilatação farmacológica pré-operatória, a capsulorrexe circular contínua (CCC) e a emulsificação do núcleo tornam-se difíceis. Realizar PEA com pupila pequena aumenta o risco de danos à íris, cápsula anterior e cápsula posterior.

As causas de pupila pequena são variadas. Os principais fatores incluem: envelhecimento, síndrome de pseudoexfoliação, diabetes, uveíte, glaucoma, trauma, uso de mióticos, histórico de cirurgia de segmento anterior e uso de bloqueadores dos receptores alfa-1 adrenérgicos (bloqueadores alfa-1).

Dispositivos de dilatação pupilar e dilatação mecânica da pupila são termos abrangentes para técnicas e instrumentos desenvolvidos e utilizados para realizar cirurgia de catarata com segurança em casos de pupila pequena.

Síndrome de Hipotonia da Íris Intraoperatória (IFIS)

A IFIS é uma condição característica que ocorre durante a cirurgia de catarata em pacientes que tomam bloqueadores dos receptores alfa-1 adrenérgicos (tansulosina, terazosina, doxazosina, silodosina, etc.) usados para tratar hiperplasia prostática benigna, caracterizada pela seguinte tríade:

Ondulação da íris pelo fluxo de irrigação (billowing): A íris ondula com o fluxo do líquido de irrigação intraocular
Miose progressiva (progressive miosis): A pupila contrai gradualmente durante a cirurgia
Prolapso ou encarceramento da íris (prolapse): A íris fica encarcerada na incisão ou porta lateral

A IFIS ocorre em cerca de 1,1% de todas as cirurgias de catarata. As alterações atróficas na íris causadas pelos bloqueadores alfa-1 são irreversíveis, e o risco não diminui mesmo com a suspensão do medicamento. A verificação pré-operatória do histórico de medicação e a antecipação da ocorrência de IFIS são cruciais. Se a IFIS não for antecipada ou reconhecida, o risco de complicações aumenta significativamente.

A SIIF foi relatada pela primeira vez por Chang e Campbell em 2005, associada à tansulosina.

Q Pacientes em uso de bloqueadores α1 não podem realizar cirurgia de catarata?

A cirurgia pode ser realizada. No entanto, é necessário planejar previamente a preparação para SIIF (escolha de estratégia adequada de dilatação pupilar, ajuste dos parâmetros de fluidos cirúrgicos, uso de substâncias viscoelásticas ou dispositivos de dilatação pupilar). A suspensão do medicamento não reduz o risco, portanto a cirurgia é realizada com a continuação da medicação.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

A miose/SIIF é diagnosticada no exame oftalmológico pré-operatório, e o paciente não apresenta sintomas subjetivos específicos antes da cirurgia. No pós-operatório, os seguintes pontos são problemáticos.

Fotofobia (sensibilidade à luz): Ocorre quando a pupila permanece dilatada após a cirurgia
Baixa acuidade visual e desconforto: Ocorrem em caso de dilatação pupilar excessiva ou dano à íris

Achados clínicos

Os pontos de avaliação pré-operatória e os achados intraoperatórios são mostrados abaixo.

Achados pré-operatórios (casos de má dilatação)

Diâmetro pupilar ≤5 mm após dilatação
Presença de material pseudoexfoliativo ou fibrótico na borda pupilar
Sinéquias posteriores
Fragilidade zonular (faco donese ou subluxação do cristalino)

Achados Intraoperatórios (IFIS)

Os achados característicos da IFIS incluem a tríade: ondulação da íris pelo líquido de irrigação, miose progressiva e encarceramento da íris na incisão ou porta lateral. É importante reconhecer a IFIS com precisão durante a cirurgia, pois o manejo difere de casos de pupila pequena por outras causas. A prevalência de IFIS é de 0,5-2,0%, e a prevalência de lesão da íris/corpo ciliar é de 0,6-1,2%.

3. Causas e Fatores de Risco

As causas de pupila pequena são as seguintes:

Bloqueadores dos receptores alfa-1 adrenérgicos: Tansulosina, terazosina, doxazosina, silodosina e produtos fitoterápicos como saw palmetto. Maior fator de risco para IFIS.
Síndrome de pseudoexfoliação (PEX): Frequentemente associada à fragilidade zonular, resultando em má dilatação pupilar.
História de uveíte: Forma sinéquias posteriores que prejudicam o movimento pupilar.
Diabetes mellitus: Neuropatia autonômica e alterações vasculares reduzem a resposta de dilatação.
Envelhecimento: Causa fibrose do esfíncter da pupila e redução do diâmetro pupilar.
Uso de mióticos: Como medicamentos para glaucoma.
História de cirurgia ocular anterior ou trauma: Causa alterações estruturais na íris.
Cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo (FLACS): Causa mais miose intraoperatória do que a cirurgia de catarata convencional devido à liberação de prostaglandinas.

Q Usar colírios para glaucoma dificulta a dilatação da pupila?

Os medicamentos mióticos (como a pilocarpina) usados no tratamento do glaucoma contraem a pupila, de modo que mesmo com a instilação frequente de midriáticos antes da cirurgia, pode não ser obtida midríase suficiente. Além disso, betabloqueadores e preparações de prostaglandina também podem afetar a resposta midriática. É importante relatar os medicamentos em uso antes da cirurgia.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico de pupila pequena/IFIS baseia-se na anamnese pré-operatória e no exame com lâmpada de fenda.

Pontos de Avaliação Pré-operatória

Confirmação do histórico de uso de bloqueadores alfa-1 (medicamentos para disfunção urinária)
Medição do diâmetro pupilar após midríase (diâmetro ≤5 mm considerado pupila pequena)
Exame das características da borda pupilar: presença de material fibroso ou material de pseudoexfoliação
Presença de sinéquias posteriores
Avaliação de fraqueza zonular (presença de movimento ou desvio do cristalino)

Com base na avaliação pré-operatória, planeja-se antecipadamente qual método de dilatação pupilar será utilizado. Na cirurgia real, frequentemente é adotada uma abordagem passo a passo, e a conduta pode ser alterada de acordo com os achados intraoperatórios.

Critérios de Seleção do Método de Dilatação Pupilar

O plano cirúrgico é elaborado com referência à comparação a seguir.

Método de Dilatação Pupilar	Confiabilidade	Manutenção da Midríase	Dificuldade	Risco de Lesão da Íris
Substância viscoelástica ocular (OVD)	Baixo	Limitado	Fácil	Nenhum
Gancho	Um pouco baixo	Limitado	Difícil	Baixo
Retrator de íris	Alto	Bom	Um pouco difícil	Baixo
Anel de dilatação pupilar	Alta	Boa	Difícil	Ligeiramente alta

5. Tratamento Padrão

Dilatação Pupilar Farmacológica

Colírios midriáticos pré-operatórios são a base. Os principais medicamentos são os seguintes:

Colírio de tropicamida 1%: Anticolinérgico (paralisia do músculo ciliar)
Colírio de fenilefrina 2,5%: Agonista do receptor alfa-1 adrenérgico
Injeção intracameral de fenilefrina 1,0% + cetorolaco 0,3%: Útil para prevenir miose intraoperatória

Colírios de AINEs pré-operatórios (pelo menos 1 dia antes da cirurgia) são úteis para suprimir a miose intraoperatória causada pela liberação de prostaglandinas. Isso é especialmente importante na FLACS.

Relata-se que os casos que necessitam de dispositivo de dilatação pupilar são cerca de 10%. ¹⁾

Técnicas de Dilatação Pupilar Mecânica

Dilatação pupilar com substância viscoelástica (dilatação viscoelástica)

Método de injetar OVD dispersivo como Healon V® ou Viscoat® na câmara anterior ou atrás da incisão para dilatar a pupila. O procedimento é fácil, mas o OVD pode ser aspirado durante a aspiração na facoemulsificação, reduzindo o diâmetro pupilar. Em casos de IFIS, também é eficaz para colocação local de OVD quando a íris fica encarcerada na incisão.

Dilatação pupilar parcial com ganchos de íris

Método para garantir o campo visual deslocando repetidamente a borda pupilar com um gancho push-pull ou gancho de Sinskey. Como a borda pupilar é dilatada em um local, mudando de posição, evita-se a distensão excessiva de toda a borda pupilar. É adequado para casos de midríase moderada, mas o efeito dilatador é limitado em casos de miose.

Esfincterotomia pupilar (esfincterotomia múltipla)

Método de fazer múltiplas incisões curtas de cerca de 0,5 mm ao longo da borda pupilar na direção circunferencial e, em seguida, injetar Healon V® para dilatar a pupila. Fazendo incisões curtas e múltiplas, a resposta pupilar pode ser preservada em grande parte. No entanto, em casos de IFIS ou uveíte, a pupila não dilata mesmo com incisão na íris, portanto não é indicado. Além disso, se as incisões forem muito longas, há risco de sangramento intraoperatório e sinéquia posterior pós-operatória.

Retrator de íris (Iris Retractor: IR)

Método de inserir 4 ganchos de fio flexíveis através da incisão corneana ou porta lateral e puxar a borda pupilar em quatro direções para fixação. É um dos métodos mais confiáveis para dilatar a pupila em qualquer tamanho desejado. É importante manter o diâmetro de dilatação em cerca de 4-5 mm; tração excessiva pode causar ruptura da íris na borda pupilar, irregularidade pupilar pós-operatória, midríase e sinéquia posterior. Em casos com fragilidade zonular, após capsulorrexe contínua circular, o CE ou IR pode ser recolocado na borda da capsulorrexe para também suportar o saco capsular.

Também foi relatado um método de colocar um retrator sob a incisão para suprimir o prolapso de íris.

Anel de dilatação pupilar

O Anel de Malyugin (Malyugin Ring) é um anel de dilatação pupilar representativo. Desenvolvido pela MicroSurgical Technology, e após seu sucesso, vários fabricantes lançaram dispositivos de dilatação pupilar com diversos designs. Cada dispositivo difere em material, mecanismo de fixação da borda pupilar e facilidade de inserção e remoção.

A primeira escolha de dispositivos auxiliares para IFIS são os retratores de íris ou estes anéis de dilatação pupilar. ¹⁾

Expandidor capsular (CE)

Esta é uma boa indicação para casos onde a fragilidade zonular é evidente com oscilação do cristalino durante a capsulorrexe contínua circular. Pode suportar o saco capsular enquanto dilata a pupila, permitindo facoemulsificação estável.

Métodos que não devem ser realizados em IFIS: Iridotomia (iridectomia de espessura total) é ineficaz em casos de IFIS e não deve ser realizada. Da mesma forma, a distensão mecânica da pupila ou esfincterotomia são ineficazes em IFIS. ¹⁾

Q Qual é melhor, o anel de Malyugin ou o retrator de íris?

Ambos são métodos excelentes em termos de confiabilidade e manutenção da dilatação pupilar. O retrator de íris pode ser ajustado para qualquer tamanho e também pode ser usado para suporte do saco capsular em casos de zônula frágil. Os anéis de dilatação pupilar (como o anel de Malyugin) são superiores em facilidade de uso e uniformidade da dilatação. A escolha depende da proficiência do cirurgião e da condição do caso (características da íris, estado da zônula, etc.).

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Mecanismo de Ocorrência da IFIS

O centro da fisiopatologia da IFIS é a disfunção do músculo dilatador da pupila devido a bloqueadores do receptor α1-adrenérgico e atrofia do estroma da íris.

O músculo dilatador da íris expressa receptores α1A-adrenérgicos, e bloqueadores seletivos α1A, como tansulosina, ligam-se a esses receptores por um longo período, causando atrofia e fibrose muscular. Essa alteração persiste mesmo após a descontinuação da medicação (irreversível). Como resultado, o tônus e a elasticidade da íris são perdidos, tornando-a mais propensa a ondulações devido ao fluxo do líquido de irrigação intraoperatório.

Além disso, os bloqueadores α1 também bloqueiam os receptores α1 nos vasos sanguíneos da íris, prejudicando a resposta vasoconstritora ao estresse de cisalhamento do líquido de irrigação intraoperatório, promovendo edema e relaxamento do estroma da íris. Isso causa miose progressiva e encarceramento da íris.

A IFIS também pode ocorrer com outros bloqueadores α1 (como terazosina, doxazosina) e mesmo em pacientes que não usam bloqueadores α1, mas a incidência é maior com tansulosina (seletiva α1A).

Riscos de Complicações devido à Pupila Pequena

A pupila pequena é um dos fatores de risco intraoperatórios mais importantes. Continuar a cirurgia com pupila pequena aumenta os riscos de capsulorrexe contínua circular incompleta, hemorragia intraoperatória, ruptura do esfíncter da íris, ruptura capsular posterior, prolapso vítreo e diminuição das células endoteliais da córnea. Alguns relatos indicam que, se um cirurgião experiente realizar a cirurgia com manipulação mínima da íris, resultados semelhantes aos de olhos com dilatação normal podem ser obtidos, mas são necessárias medidas adequadas, incluindo ajuste dos parâmetros de fluido (redução da altura do frasco, diminuição da taxa de aspiração).

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Perfusão contínua de midriáticos na câmara anterior

O método de perfusão contínua de uma mistura de fenilefrina e cetorolaco durante a cirurgia está ganhando atenção. Enquanto a injeção em bolus dilata a câmara anterior, a perfusão contínua é usada para prevenir a constrição pupilar durante a cirurgia. Também é esperado que suprima a miose induzida pela liberação de prostaglandinas na FLACS.

Desenvolvimento de novos dispositivos de dilatação pupilar

Após o sucesso do anel de Malyugin, vários dispositivos de dilatação pupilar com melhorias no material, mecanismo de fixação e facilidade de uso foram lançados no mercado. Com a combinação de dilatação farmacológica e dispositivos de dilatação pupilar, a cirurgia de catarata segura e eficaz tornou-se possível na maioria dos casos de má dilatação.

8. Referências

American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.