Thiết bị giãn đồng tử và giãn đồng tử cơ học

Những điểm chính tóm tắt

Đồng tử nhỏ là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, làm tăng nguy cơ biến chứng như vỡ bao sau, tổn thương mống mắt và giảm số lượng tế bào nội mô giác mạc.
Hội chứng giảm trương lực mống mắt trong phẫu thuật (IFIS) là một tình trạng đặc trưng ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn thụ thể alpha-1 adrenergic (như tamsulosin), xảy ra ở khoảng 1,1% tổng số ca phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Trong IFIS, việc kéo giãn đồng tử cơ học và cắt cơ thắt mống mắt không hiệu quả; cần kết hợp giãn đồng tử bằng thuốc, chất nhầy đàn hồi và thiết bị giãn đồng tử.
Móc giữ mống mắt và vòng giãn đồng tử (như vòng Malyugin) có độ tin cậy cao cho IFIS và duy trì giãn đồng tử tuyệt vời.
Ngay cả khi ngừng thuốc chẹn alpha-1, nguy cơ IFIS không giảm. Việc kiểm tra tiền sử dùng thuốc trước phẫu thuật là rất cần thiết.
Giãn đồng tử nên đạt khoảng 4–5 mm, tránh kéo giãn quá mức có thể gây rách mống mắt.

1. Thiết bị giãn đồng tử và giãn đồng tử cơ học

Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể (tán nhuyễn thủy tinh thể: PEA), thường mong muốn giãn đồng tử ít nhất 6 mm để đảm bảo tầm nhìn đầy đủ trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên, trong các trường hợp “đồng tử nhỏ” khi đường kính đồng tử từ 5 mm trở xuống ngay cả sau khi giãn bằng thuốc trước phẫu thuật, việc cắt bao trước hình tròn liên tục (CCC) và tán nhuyễn nhân trở nên khó khăn. Thực hiện PEA với đồng tử nhỏ làm tăng nguy cơ tổn thương mống mắt, bao trước và bao sau.

Nguyên nhân của đồng tử nhỏ rất đa dạng. Các yếu tố chính bao gồm: lão hóa, hội chứng bong tróc giả, tiểu đường, viêm màng bồ đào, glôcôm, chấn thương, sử dụng thuốc co đồng tử, tiền sử phẫu thuật đoạn trước và sử dụng thuốc chẹn thụ thể alpha-1 adrenergic (thuốc chẹn alpha-1).

Thiết bị giãn đồng tử và giãn đồng tử cơ học là thuật ngữ chung cho các kỹ thuật và dụng cụ được phát triển và sử dụng để thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể an toàn trong các trường hợp đồng tử nhỏ.

Hội chứng giảm trương lực mống mắt trong phẫu thuật (IFIS)

IFIS là một tình trạng đặc trưng xảy ra trong phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn thụ thể alpha-1 adrenergic (tamsulosin, terazosin, doxazosin, silodosin, v.v.) được sử dụng để điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, được đặc trưng bởi bộ ba sau:

Mống mắt nhấp nhô do dòng dịch tưới (billowing): Mống mắt nhấp nhô theo dòng dịch tưới nội nhãn
Co đồng tử tiến triển (progressive miosis): Đồng tử từ từ co lại trong quá trình phẫu thuật
Sa hoặc kẹt mống mắt (prolapse): Mống mắt bị kẹt vào đường rạch hoặc cổng bên

IFIS xảy ra ở khoảng 1,1% tổng số ca phẫu thuật đục thủy tinh thể. Những thay đổi teo mống mắt do thuốc chẹn alpha-1 là không thể hồi phục, và nguy cơ không giảm ngay cả khi ngừng thuốc. Việc kiểm tra tiền sử dùng thuốc trước phẫu thuật và dự đoán khả năng xảy ra IFIS là rất quan trọng. Nếu IFIS không được dự đoán hoặc nhận biết, nguy cơ biến chứng tăng lên đáng kể.

IFIS lần đầu tiên được báo cáo bởi Chang và Campbell vào năm 2005, liên quan đến tamsulosin.

Q Bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn α1 có thể phẫu thuật đục thủy tinh thể không?

Có thể phẫu thuật. Tuy nhiên, cần lên kế hoạch chuẩn bị cho IFIS (lựa chọn chiến lược giãn đồng tử phù hợp, điều chỉnh thông số dịch phẫu thuật, sử dụng chất nhầy hoặc thiết bị giãn đồng tử) trước phẫu thuật. Ngừng thuốc không làm giảm nguy cơ, do đó phẫu thuật được thực hiện trong khi vẫn tiếp tục dùng thuốc.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Đồng tử nhỏ/IFIS được chẩn đoán khi khám mắt trước phẫu thuật, bệnh nhân không có triệu chứng chủ quan đặc hiệu trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật, các vấn đề sau đây phát sinh.

Sợ ánh sáng (chói): Xảy ra khi đồng tử vẫn giãn sau phẫu thuật
Giảm thị lực và khó chịu: Xảy ra khi giãn đồng tử quá mức hoặc tổn thương mống mắt

Dấu hiệu lâm sàng

Các điểm đánh giá trước phẫu thuật và dấu hiệu trong phẫu thuật được trình bày dưới đây.

Dấu hiệu trước phẫu thuật (trường hợp giãn kém)

Đường kính đồng tử ≤5 mm sau khi giãn
Có chất giả bong hoặc chất xơ ở rìa đồng tử
Dính mống mắt sau
Yếu dây chằng Zinn (rung động thể thủy tinh hoặc lệch thể thủy tinh)

Dấu hiệu trong phẫu thuật (IFIS)

Các dấu hiệu đặc trưng của IFIS bao gồm bộ ba: mống mắt nhấp nhô do dịch tưới, đồng tử co dần, và mống mắt kẹt vào vết mổ hoặc cổng bên. Điều quan trọng là nhận biết chính xác IFIS trong phẫu thuật vì cách xử trí khác với các trường hợp đồng tử nhỏ do nguyên nhân khác. Tỷ lệ mắc IFIS là 0,5-2,0%, tỷ lệ tổn thương mống mắt/thể mi là 0,6-1,2%.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây đồng tử nhỏ như sau:

Thuốc chẹn thụ thể alpha-1 adrenergic: Tamsulosin, terazosin, doxazosin, silodosin, và sản phẩm thảo dược saw palmetto. Yếu tố nguy cơ lớn nhất của IFIS.
Hội chứng giả bong bao (PEX): Thường kèm theo yếu dây chằng Zinn, dẫn đến giãn đồng tử kém.
Tiền sử viêm màng bồ đào: Hình thành dính mống mắt sau, cản trở vận động đồng tử.
Đái tháo đường: Rối loạn thần kinh tự chủ và thay đổi mạch máu làm giảm đáp ứng giãn đồng tử.
Lão hóa: Gây xơ hóa cơ thắt đồng tử và thu nhỏ đường kính đồng tử.
Sử dụng thuốc co đồng tử (miotics): Như thuốc điều trị glôcôm.
Tiền sử phẫu thuật mắt trước đó hoặc chấn thương: Gây thay đổi cấu trúc mống mắt.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ laser femtosecond (FLACS): Gây co đồng tử trong phẫu thuật nhiều hơn phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường do giải phóng prostaglandin.

Q Sử dụng thuốc nhỏ mắt glôcôm có làm khó giãn đồng tử không?

Thuốc co đồng tử (ví dụ pilocarpine) dùng trong điều trị glôcôm làm co đồng tử, do đó ngay cả khi nhỏ thuốc giãn đồng tử nhiều lần trước phẫu thuật, có thể không đạt được giãn đồng tử đầy đủ. Ngoài ra, thuốc chẹn beta và các chế phẩm prostaglandin cũng có thể ảnh hưởng đến phản ứng giãn đồng tử. Điều quan trọng là phải khai báo các thuốc đang sử dụng trước phẫu thuật.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán đồng tử nhỏ/IFIS dựa trên hỏi bệnh tiền phẫu và khám bằng đèn khe.

Các điểm đánh giá tiền phẫu

Xác nhận tiền sử dùng thuốc chẹn alpha-1 (thuốc điều trị rối loạn tiểu tiện)
Đo đường kính đồng tử sau giãn (đường kính ≤5 mm được coi là đồng tử nhỏ)
Kiểm tra đặc điểm bờ đồng tử: có chất xơ hoặc chất giả bong tróc hay không
Có dính sau mống mắt hay không
Đánh giá yếu dây chằng Zinn (có chuyển động hoặc lệch thể thủy tinh hay không)

Dựa trên đánh giá tiền phẫu, lập kế hoạch trước phương pháp giãn đồng tử sẽ sử dụng. Trong phẫu thuật thực tế, thường áp dụng phương pháp từng bước và có thể thay đổi xử trí tùy theo kết quả trong mổ.

Tiêu chí lựa chọn phương pháp giãn đồng tử

Kế hoạch phẫu thuật được xây dựng dựa trên so sánh sau đây.

Phương pháp giãn đồng tử	Độ tin cậy	Duy trì giãn đồng tử	Mức độ khó	Nguy cơ tổn thương mống mắt
Chất nhầy đàn hồi cho mắt (OVD)	Thấp	Hạn chế	Dễ dàng	Không có
Móc	Hơi thấp	Hạn chế	Khó	Thấp
Móc kéo mống mắt	Cao	Tốt	Hơi khó	Thấp
Vòng nong đồng tử	Cao	Tốt	Khó	Hơi cao

5. Điều trị tiêu chuẩn

Giãn đồng tử bằng thuốc

Nhỏ thuốc giãn đồng tử trước phẫu thuật là cơ bản. Các thuốc chính như sau:

Tropicamid 1% nhỏ mắt: Thuốc kháng cholinergic (liệt cơ thể mi)
Phenylephrin 2,5% nhỏ mắt: Thuốc chủ vận thụ thể alpha-1 adrenergic
Tiêm nội nhãn phenylephrin 1,0% + ketorolac 0,3%: Hữu ích để ngăn ngừa co đồng tử trong phẫu thuật

Nhỏ NSAID trước phẫu thuật (ít nhất 1 ngày trước mổ) hữu ích để ức chế co đồng tử trong phẫu thuật do giải phóng prostaglandin. Điều này đặc biệt quan trọng trong FLACS.

Các trường hợp cần thiết bị giãn đồng tử được báo cáo khoảng 10%. ¹⁾

Các kỹ thuật giãn đồng tử cơ học

Giãn đồng tử bằng chất nhớt đàn hồi (giãn đồng tử bằng chất nhớt đàn hồi)

Phương pháp tiêm OVD phân tán như Healon V® hoặc Viscoat® vào tiền phòng hoặc phía sau vết mổ để làm giãn đồng tử. Thủ thuật dễ thực hiện, nhưng OVD có thể bị hút trong quá trình hút khi phaco, làm giảm đường kính đồng tử. Trong các trường hợp IFIS, cũng có hiệu quả để đặt OVD cục bộ khi mống mắt bị kẹt vào vết mổ.

Giãn đồng tử một phần bằng móc mống mắt

Phương pháp đảm bảo trường nhìn bằng cách di chuyển liên tục bờ đồng tử bằng móc đẩy-kéo hoặc móc Sinskey. Vì bờ đồng tử được giãn tại một vị trí, thay đổi vị trí, có thể tránh được sự căng giãn quá mức toàn bộ bờ đồng tử. Phương pháp này phù hợp với các trường hợp giãn đồng tử trung bình, nhưng hiệu quả giãn hạn chế ở các trường hợp co đồng tử.

Phẫu thuật cắt cơ thắt đồng tử (cắt cơ thắt nhiều điểm)

Phương pháp tạo nhiều đường rạch ngắn khoảng 0,5 mm dọc theo bờ đồng tử theo hướng chu vi, sau đó tiêm Healon V® để làm giãn đồng tử. Bằng cách tạo các đường rạch ngắn và nhiều, có thể bảo tồn phần lớn phản xạ đồng tử. Tuy nhiên, trong các trường hợp IFIS hoặc viêm màng bồ đào, đồng tử không giãn ngay cả khi rạch mống mắt, do đó không được chỉ định. Ngoài ra, nếu đường rạch quá dài, có nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật và dính mống mắt sau sau phẫu thuật.

Bộ co rút mống mắt (Iris Retractor: IR)

Phương pháp đưa 4 móc dây linh hoạt qua đường rạch giác mạc hoặc cổng bên, và kéo bờ đồng tử theo bốn hướng để cố định. Đây là một trong những phương pháp đáng tin cậy nhất để làm giãn đồng tử đến bất kỳ kích thước nào. Điều quan trọng là duy trì đường kính giãn khoảng 4-5 mm; kéo quá mạnh có thể gây rách mống mắt ở bờ đồng tử, đồng tử không đều sau phẫu thuật, giãn đồng tử và dính mống mắt sau. Trong các trường hợp có yếu dây chằng Zinn, sau cắt bao trước liên tục hình tròn, có thể đặt lại CE hoặc IR lên bờ cắt bao để hỗ trợ túi thể thủy tinh.

Cũng đã được báo cáo về phương pháp đặt một bộ co rút dưới vết mổ để ngăn sa mống mắt.

Vòng giãn đồng tử

Vòng Malyugin (Malyugin Ring) là vòng giãn đồng tử điển hình. Được phát triển bởi MicroSurgical Technology, và sau thành công của nó, nhiều nhà sản xuất đã cho ra mắt các thiết bị giãn đồng tử với nhiều thiết kế khác nhau. Mỗi thiết bị khác nhau về chất liệu, cơ chế cố định bờ đồng tử và tính dễ dàng khi đưa vào và lấy ra.

Lựa chọn đầu tiên cho các dụng cụ hỗ trợ trong IFIS là bộ co rút mống mắt hoặc các vòng giãn đồng tử này. ¹⁾

Bộ nở bao (CE)

Đây là chỉ định tốt cho các trường hợp yếu dây chằng Zinn rõ ràng với sự dao động của thể thủy tinh trong quá trình cắt bao trước liên tục hình tròn. Nó có thể hỗ trợ túi bao trong khi làm giãn đồng tử, cho phép phaco ổn định.

Các phương pháp không được thực hiện trong IFIS: Mở mống mắt (cắt mống mắt toàn bộ chiều dày) không hiệu quả trong các trường hợp IFIS và không được thực hiện. Tương tự, kéo giãn đồng tử cơ học hoặc cắt cơ thắt không hiệu quả trong IFIS. ¹⁾

Q Vòng Malyugin và móc mống mắt, loại nào tốt hơn?

Cả hai đều là phương pháp tuyệt vời về độ tin cậy và duy trì giãn đồng tử. Móc mống mắt có thể điều chỉnh kích thước tùy ý và cũng có thể dùng để hỗ trợ bao thể thủy tinh thể trong trường hợp dây chằng Zinn yếu. Vòng giãn đồng tử (như vòng Malyugin) ưu việt về tính dễ thao tác và đồng đều giãn. Lựa chọn tùy theo mức độ thành thạo của phẫu thuật viên và tình trạng bệnh nhân (đặc điểm mống mắt, tình trạng dây chằng Zinn, v.v.).

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế phát sinh IFIS

Trọng tâm bệnh lý của IFIS là rối loạn chức năng cơ giãn đồng tử do thuốc chẹn thụ thể α1-adrenergic và teo mô đệm mống mắt.

Cơ giãn mống mắt biểu hiện thụ thể α1A-adrenergic, và các thuốc chẹn chọn lọc α1A như tamsulosin gắn kết lâu dài với thụ thể này, gây teo và xơ hóa cơ. Sự thay đổi này tồn tại ngay cả sau khi ngừng thuốc (không hồi phục). Kết quả là mống mắt mất trương lực và độ đàn hồi, dễ bị nhấp nhô do dòng dịch tưới trong phẫu thuật.

Hơn nữa, thuốc chẹn α1 cũng chẹn thụ thể α1 trên mạch máu mống mắt, làm suy yếu phản ứng co mạch đối với ứng suất cắt từ dịch tưới trong phẫu thuật, thúc đẩy phù nề và giãn mô đệm mống mắt. Điều này gây co đồng tử tiến triển và kẹt mống mắt.

IFIS cũng có thể xảy ra với các thuốc chẹn α1 khác (như terazosin, doxazosin) và ngay cả ở bệnh nhân không dùng thuốc chẹn α1, nhưng tỷ lệ mắc cao nhất với tamsulosin (chọn lọc α1A).

Nguy cơ biến chứng do đồng tử nhỏ

Đồng tử nhỏ là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong phẫu thuật. Tiếp tục phẫu thuật với đồng tử nhỏ làm tăng nguy cơ cắt bao tròn liên tục không hoàn toàn, chảy máu trong phẫu thuật, rách cơ thắt mống mắt, vỡ bao sau, sa dịch kính và giảm tế bào nội mô giác mạc. Một số báo cáo cho thấy nếu phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm thực hiện phẫu thuật với thao tác mống mắt tối thiểu, có thể đạt kết quả tương tự như mắt giãn đồng tử bình thường, nhưng cần có các biện pháp thích hợp bao gồm điều chỉnh thông số dịch (hạ độ cao chai, giảm tốc độ hút).

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Truyền liên tục thuốc giãn đồng tử trong tiền phòng

Phương pháp truyền liên tục hỗn hợp phenylephrine và ketorolac trong phẫu thuật đang được chú ý. Trong khi tiêm bolus làm giãn tiền phòng, truyền liên tục được sử dụng để ngăn co đồng tử trong phẫu thuật. Nó cũng được kỳ vọng sẽ ức chế co đồng tử do giải phóng prostaglandin trong FLACS.

Phát triển thiết bị giãn đồng tử mới

Sau thành công của vòng Malyugin, nhiều thiết bị giãn đồng tử đa dạng với cải tiến về vật liệu, cơ chế cố định và dễ sử dụng đã được đưa ra thị trường. Bằng cách kết hợp giãn đồng tử bằng thuốc và thiết bị giãn đồng tử, phẫu thuật đục thủy tinh thể an toàn và hiệu quả có thể được thực hiện trong hầu hết các trường hợp giãn đồng tử kém.

8. Tài liệu tham khảo

American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.