Perangkat Dilatasi Pupil dan Dilatasi Pupil Mekanis

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit

• Pupil kecil merupakan salah satu faktor risiko terpenting dalam operasi katarak, meningkatkan risiko komplikasi seperti ruptur kapsul posterior, cedera iris, dan penurunan jumlah sel endotel kornea.
• Sindrom Hipotoni Iris Intraoperatif (IFIS) adalah kondisi khas pada pasien yang mengonsumsi penghambat reseptor alfa-1 adrenergik (seperti tamsulosin), terjadi pada sekitar 1,1% dari seluruh operasi katarak.
• Pada IFIS, peregangan pupil mekanis dan iridotomi sfingter tidak efektif; diperlukan kombinasi dilatasi farmakologis, bahan viskoelastik, dan perangkat dilatasi pupil.
• Retraktor iris dan cincin dilatasi pupil (seperti cincin Malyugin) sangat andal untuk IFIS dan memberikan dilatasi pupil yang sangat baik.
• Bahkan dengan penghentian penghambat alfa-1, risiko IFIS tidak menurun. Verifikasi pengobatan praoperatif sangat penting.
• Dilatasi pupil harus sekitar 4–5 mm, hindari peregangan berlebihan yang dapat menyebabkan robekan iris.

1. Perangkat Dilatasi Pupil dan Dilatasi Pupil Mekanis

Pada operasi katarak (fakoemulsifikasi: PEA), biasanya diinginkan dilatasi pupil minimal 6 mm untuk memastikan visualisasi yang memadai selama prosedur. Namun, pada kasus “pupil kecil” di mana diameter pupil 5 mm atau kurang bahkan setelah dilatasi farmakologis praoperatif, kapsuloreksis sirkular kontinu (CCC) dan emulsifikasi nukleus menjadi sulit. Melakukan PEA dengan pupil kecil meningkatkan risiko kerusakan iris, kapsul anterior, dan kapsul posterior.

Penyebab pupil kecil beragam. Faktor utama meliputi: penuaan, sindrom pseudoeksfoliasi, diabetes, uveitis, glaukoma, trauma, penggunaan obat miotik, riwayat operasi segmen anterior, dan penggunaan penghambat reseptor alfa-1 adrenergik (penghambat alfa-1).

Perangkat dilatasi pupil dan dilatasi pupil mekanis adalah istilah umum untuk teknik dan instrumen yang dikembangkan dan digunakan untuk melakukan operasi katarak dengan aman pada kasus pupil kecil.

Sindrom Hipotoni Iris Intraoperatif (IFIS)

IFIS adalah kondisi khas yang terjadi selama operasi katarak pada pasien yang mengonsumsi penghambat reseptor alfa-1 adrenergik (tamsulosin, terazosin, doxazosin, silodosin, dll.) yang digunakan untuk pengobatan hiperplasia prostat jinak, ditandai dengan tiga serangkai berikut:

• Gelombang iris akibat aliran cairan irigasi (billowing): Iris bergelombang mengikuti aliran cairan irigasi intraokular
• Miosis progresif (progressive miosis): Pupil secara bertahap mengecil selama operasi
• Prolaps atau inkarserasi iris (prolapse): Iris terjepit di insisi atau port samping

IFIS terjadi pada sekitar 1,1% dari seluruh operasi katarak. Perubahan atrofi iris akibat penghambat alfa-1 bersifat ireversibel, dan risikonya tidak menurun bahkan dengan penghentian obat. Verifikasi riwayat pengobatan praoperatif dan antisipasi terjadinya IFIS sangat penting. Jika IFIS tidak diantisipasi atau dikenali, risiko komplikasi meningkat secara signifikan.

IFIS pertama kali dilaporkan oleh Chang dan Campbell pada tahun 2005 terkait dengan tamsulosin.

Q Apakah pasien yang mengonsumsi penghambat α1 tidak dapat menjalani operasi katarak?

A

Operasi dapat dilakukan. Namun, persiapan untuk IFIS (pemilihan strategi dilatasi pupil yang tepat, penyesuaian parameter fluida operasi, penggunaan bahan viskoelastik atau perangkat dilatasi pupil) harus direncanakan sebelum operasi. Menghentikan obat tidak menurunkan risiko, sehingga operasi dilakukan sambil tetap minum obat.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Miosis/IFIS didiagnosis pada pemeriksaan mata praoperasi, dan pasien sendiri tidak mengeluhkan gejala subjektif spesifik sebelum operasi. Setelah operasi, hal-hal berikut menjadi masalah.

• Fotofobia (silau): Terjadi jika pupil tetap melebar setelah operasi
• Penurunan penglihatan dan ketidaknyamanan: Terjadi jika dilatasi pupil berlebihan atau kerusakan iris

Temuan klinis

Poin evaluasi praoperasi dan temuan intraoperasi ditunjukkan di bawah ini.

Temuan praoperasi (kasus dilatasi buruk)

• Diameter pupil ≤5 mm setelah dilatasi
• Adanya material pseudoeksfoliasi atau fibrotik pada tepi pupil
• Sinekia posterior
• Kelemahan zonula (fakodonesis atau subluksasi lensa)

Temuan Intraoperatif (IFIS)

Temuan khas IFIS meliputi tiga serangkai: gelombang iris oleh cairan irigasi, miosis progresif, dan inkarserasi iris pada luka atau port samping. Penting untuk mengenali IFIS secara akurat selama operasi karena penanganannya berbeda dengan kasus pupil kecil akibat penyebab lain. Prevalensi IFIS diperkirakan 0,5-2,0%, dan prevalensi cedera iris/badan siliaris 0,6-1,2%.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab pupil kecil adalah sebagai berikut:

• Penghambat reseptor alfa-1 adrenergik: Tamsulosin, terazosin, doksazosin, silodosin, dan produk herbal saw palmetto. Faktor risiko terbesar untuk IFIS.
• Sindrom pseudoeksfoliasi (PEX): Sering disertai kelemahan zonula, menyebabkan dilatasi pupil yang buruk.
• Riwayat uveitis: Membentuk sinekia posterior yang mengganggu gerakan pupil.
• Diabetes melitus: Neuropati otonom dan perubahan vaskular menurunkan respons dilatasi.
• Penuaan: Menyebabkan fibrosis sfingter pupil dan pengecilan diameter pupil.
• Penggunaan obat miotik: Seperti obat glaukoma.
• Riwayat operasi mata sebelumnya atau trauma: Menyebabkan perubahan struktural pada iris.
• Operasi katarak berbantuan laser femtosecond (FLACS): Menyebabkan miosis intraoperatif lebih banyak daripada operasi katarak konvensional karena pelepasan prostaglandin.

Riwayat Pengobatan yang Harus Diperiksa Sebelum Operasi

Riwayat penggunaan penghambat reseptor alfa-1 adrenergik (obat gangguan buang air kecil) harus ditanyakan sebelum operasi. Menghentikan obat tidak menurunkan risiko IFIS. Pastikan untuk memberi tahu dokter yang merawat jika Anda sedang mengonsumsi obat tersebut.

Q Apakah menggunakan obat tetes mata glaukoma membuat pupil sulit melebar?

A

Obat miotik (misalnya pilokarpin) yang digunakan dalam pengobatan glaukoma mengecilkan pupil, sehingga meskipun obat midriatik diteteskan berulang kali sebelum operasi, mungkin tidak diperoleh midriasis yang memadai. Selain itu, beta-blocker dan preparat prostaglandin juga dapat memengaruhi respons midriasis. Penting untuk melaporkan obat yang digunakan sebelum operasi.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis pupil kecil/IFIS didasarkan pada anamnesis praoperatif dan pemeriksaan slit-lamp.

Poin Evaluasi Praoperatif

• Konfirmasi riwayat penggunaan penghambat alfa-1 (obat gangguan berkemih)
• Pengukuran diameter pupil setelah midriasis (diameter ≤5 mm dianggap pupil kecil)
• Pemeriksaan karakteristik tepi pupil: adanya material fibrosa atau material pseudoeksfoliasi
• Adanya sinekia posterior
• Evaluasi kelemahan zonula (adanya pergerakan atau pergeseran lensa)

Berdasarkan evaluasi praoperatif, direncanakan terlebih dahulu metode dilatasi pupil yang akan digunakan. Dalam operasi sebenarnya, seringkali pendekatan dilakukan secara bertahap, dan penanganan dapat diubah sesuai dengan temuan intraoperatif.

Kriteria Pemilihan Metode Dilatasi Pupil

Rencana operasi dibuat dengan merujuk pada perbandingan berikut.

Metode Dilatasi Pupil	Keandalan	Pemeliharaan Midriasis	Tingkat Kesulitan	Risiko Cedera Iris
Bahan viskoelastik mata (OVD)	Rendah	Terbatas	Mudah	Tidak ada
Kait	Agak rendah	Terbatas	Sulit	Rendah
Retraktor iris	Tinggi	Baik	Agak sulit	Rendah
Cincin dilatasi pupil	Tinggi	Baik	Sulit	Agak tinggi

5. Terapi Standar

Dilatasi Pupil Farmakologis

Tetes mata midriatikum preoperatif adalah dasar. Obat utama adalah sebagai berikut:

• Tetes tropikamid 1%: Antikolinergik (paralisis otot siliaris)
• Tetes fenilefrin 2.5%: Agonis reseptor alfa-1 adrenergik
• Injeksi fenilefrin 1.0% + ketorolak 0.3% intraokular: Berguna untuk mencegah miosis intraoperatif

Tetes mata NSAID preoperatif (setidaknya 1 hari sebelum operasi) berguna untuk menekan miosis intraoperatif akibat pelepasan prostaglandin. Ini sangat penting pada FLACS.

Kasus yang memerlukan perangkat dilatasi pupil dilaporkan sekitar 10%. ¹⁾

Teknik Dilatasi Pupil Mekanis

Dilatasi pupil dengan bahan viskoelastik (dilatasi viskoelastik)

Menyuntikkan OVD dispersif seperti Healon V® atau Viscoat® ke bilik mata depan atau di belakang luka untuk melebarkan pupil. Prosedurnya mudah, tetapi OVD dapat tersedot selama aspirasi pada fakoemulsifikasi sehingga diameter pupil mengecil. Pada kasus IFIS, juga efektif untuk penempatan OVD lokal saat iris terperangkap di luka.

Dilatasi pupil parsial dengan kait iris

Metode untuk mengamankan bidang pandang dengan menggeser tepi pupil secara berulang menggunakan kait push-pull atau kait Sinskey. Karena tepi pupil dilebarkan di satu tempat dengan mengubah lokasi, peregangan berlebihan pada seluruh tepi pupil dapat dihindari. Metode ini cocok untuk kasus midriasis sedang, tetapi efek dilatasi terbatas pada kasus miosis.

Sfingterotomi pupil (sfingterotomi multipel)

Metode membuat banyak sayatan pendek sekitar 0,5 mm di sepanjang tepi pupil dalam arah sirkumferensial, kemudian menyuntikkan Healon V® untuk melebarkan pupil. Dengan membuat sayatan pendek dan banyak, respons pupil dapat dipertahankan sebagian besar. Namun, pada kasus IFIS atau uveitis, pupil tidak melebar meskipun iris disayat, sehingga tidak diindikasikan. Juga, jika sayatan terlalu panjang, ada risiko perdarahan intraoperatif dan sinekia posterior pascaoperasi.

Retraktor iris (Iris Retractor: IR)

Metode memasukkan 4 kait kawat fleksibel melalui insisi kornea atau port samping, dan menarik tepi pupil ke empat arah untuk fiksasi. Ini adalah salah satu metode paling andal untuk melebarkan pupil ke ukuran berapa pun. Penting untuk menjaga diameter dilatasi sekitar 4-5 mm; tarikan berlebihan dapat menyebabkan robekan iris di tepi pupil, iregularitas pupil pascaoperasi, midriasis, dan sinekia posterior. Pada kasus dengan kelemahan zonula, setelah kapsuloreksis kontinu sirkuler, CE atau IR dapat dipasang kembali ke tepi kapsuloreksis untuk mendukung kapsul lensa.

Telah dilaporkan juga metode menempatkan satu retraktor di bawah luka untuk menekan prolaps iris.

Cincin dilatasi pupil

Cincin Malyugin (Malyugin Ring) adalah cincin dilatasi pupil yang representatif. Dikembangkan oleh MicroSurgical Technology, dan setelah keberhasilannya, banyak produsen merilis perangkat dilatasi pupil dengan berbagai desain. Setiap perangkat berbeda dalam bahan, mekanisme fiksasi tepi pupil, dan kemudahan pemasangan serta pelepasan.

Pilihan pertama untuk alat bantu pada IFIS adalah retraktor iris atau cincin dilatasi pupil ini. ¹⁾

Ekspander kapsul (CE)

Ini adalah indikasi yang baik untuk kasus di mana kelemahan zonula jelas dengan goyangan lensa selama kapsuloreksis kontinu sirkuler. Dapat mendukung kapsul lensa sambil melebarkan pupil, memungkinkan fakoemulsifikasi yang stabil.

Metode yang tidak boleh dilakukan pada IFIS: Iridotomi (iridektomi penuh) tidak efektif pada kasus IFIS dan tidak boleh dilakukan. Demikian pula, peregangan pupil mekanis atau sfingterotomi tidak efektif pada IFIS. ¹⁾

Poin penting dalam dilatasi pupil

• Tarik berlebihan pada retraktor iris dapat menyebabkan robekan tepi pupil, yang mengakibatkan pupil tidak teratur dan fotofobia pascaoperasi. Tarikan harus dilakukan secara ringan.
• Iridotomi (iridektomi penuh) merupakan kontraindikasi pada IFIS.
• Setelah dilatasi pupil, pupil mungkin tetap melebar setelah operasi dan pasien mengeluh fotofobia. Hal ini harus dijelaskan kepada pasien sebelum operasi.
• Penggunaan alat dilatasi pupil memerlukan tingkat keahlian tertentu, dan disarankan untuk berlatih terlebih dahulu pada mata babi sebelum digunakan pada kasus klinis.

Q Mana yang lebih unggul, cincin Malyugin atau retraktor iris?

A

Keduanya merupakan metode yang sangat baik dalam hal keandalan dan pemeliharaan dilatasi pupil. Retraktor iris dapat disesuaikan dengan ukuran berapa pun, dan juga dapat digunakan untuk mendukung kapsul lensa pada kasus zonula lemah. Cincin dilatasi pupil (seperti cincin Malyugin) unggul dalam kemudahan penggunaan dan keseragaman dilatasi. Pemilihan tergantung pada tingkat keahlian operator dan kondisi kasus (karakteristik iris, status zonula, dll.).

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme Terjadinya IFIS

Inti patofisiologi IFIS adalah disfungsi otot dilator pupil akibat penghambat reseptor α1-adrenergik dan atrofi stroma iris.

Otot dilator iris mengekspresikan reseptor α1A-adrenergik, dan penghambat selektif α1A seperti tamsulosin berikatan dengan reseptor ini dalam waktu lama, menyebabkan atrofi dan fibrosis otot. Perubahan ini menetap bahkan setelah penghentian obat (ireversibel). Akibatnya, tonus dan elastisitas iris hilang, sehingga lebih mudah bergelombang akibat aliran cairan irigasi intraoperatif.

Selain itu, penghambat α1 juga memblokir reseptor α1 pada pembuluh darah iris, sehingga mengganggu respons vasokonstriksi terhadap tegangan geser dari cairan irigasi intraoperatif, yang memperburuk edema dan relaksasi stroma iris. Hal ini menyebabkan miosis progresif dan inkarserasi iris.

IFIS juga dapat terjadi dengan penghambat α1 lainnya (seperti terazosin, doksazosin) dan bahkan pada pasien yang tidak menggunakan penghambat α1, namun insidennya paling tinggi dengan tamsulosin (selektif α1A).

Risiko Komplikasi Akibat Pupil Kecil

Pupil kecil merupakan salah satu faktor risiko intraoperatif yang paling penting. Melanjutkan operasi dengan pupil kecil meningkatkan risiko kapsuloreksis kontinu melingkar yang tidak sempurna, perdarahan intraoperatif, robekan sfingter pupil, ruptur kapsul posterior, prolaps vitreus, dan penurunan sel endotel kornea. Beberapa laporan menunjukkan bahwa jika operator berpengalaman melakukan operasi dengan manipulasi iris minimal, hasil yang sama dengan mata dengan dilatasi normal dapat diperoleh, namun diperlukan penyesuaian parameter cairan (penurunan tinggi botol, pengurangan laju aspirasi) sebagai tindakan yang tepat.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk pasien: Harap baca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Perfusi kontinu obat midriasis intraokular

Metode perfusi kontinu campuran fenilefrin dan ketorolak selama operasi sedang menarik perhatian. Sementara injeksi bolus memperluas bilik mata depan, perfusi kontinu digunakan untuk mencegah penyempitan pupil selama operasi. Juga diharapkan dapat menekan miosis akibat pelepasan prostaglandin pada FLACS.

Pengembangan perangkat dilatasi pupil baru

Setelah keberhasilan cincin Malyugin, berbagai perangkat dilatasi pupil dengan perbaikan pada material, mekanisme fiksasi, dan kemudahan penggunaan telah diluncurkan ke pasar. Dengan kombinasi dilatasi farmakologis dan perangkat dilatasi pupil, operasi katarak yang aman dan efektif dapat dilakukan pada sebagian besar kasus dilatasi pupil yang buruk.

8. Referensi

1. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.