سندرم کاذب لایهبرداری (Pseudoexfoliation Syndrome; XFS, PEX) بیماری است که در آن مواد فیبری غیرطبیعی (مواد کاذب لایهبرداری) در بخشهای مختلف چشم مانند عدسی، عنبیه، جسم مژگانی و شبکه ترابکولار تجمع مییابد. این بیماری اولین بار در سال ۱۹۱۷ توسط لینبرگ توصیف شد 1).
اصطلاح «پسودواکسفولیاسیون» برای تمایز از جداشدگی واقعی کپسول قدامی عدسی (که در کارگران شیشهگری دیده میشود) به کار میرود. اگرچه این بیماری موضعی به نظر میرسد، اما ماده اکسفولیاتیو در بافتهای سراسر بدن از جمله پوست، قلب، ریه، کبد و دیواره عروق نیز یافت شده است و به عنوان یک بیماری سیستمیک در نظر گرفته میشود2).
شیوع جهانی در افراد بالای ۶۰ سال ۱۰ تا ۲۰ درصد تخمین زده میشود، اما در اسکاندیناوی و خاورمیانه به طور قابل توجهی بیشتر و در شرق آسیا نسبتاً کمتر است2). در ژاپن، حدود ۴٪ از افراد بالای ۷۰ سال مبتلا به سندرم پسودواکسفولیاسیون هستند و ۲۰ تا ۴۰٪ از چشمهای مبتلا به PEX با گلوکوم همراه میشوند.
بر اساس دادههای جمعیتی، حدود ۱۵ تا ۲۶٪ از چشمهای مبتلا به XFS در عرض ۵ سال به گلوکوم پسودواکسفولیاتیو مبتلا میشوند4). گلوکوم پسودواکسفولیاتیو شایعترین نوع گلوکوم زاویه باز با علت مشخص در جهان است2).
خود XFS اغلب علائم ذهنی کمی دارد. معمولاً در شرایط زیر تشخیص داده میشود.
در معاینه با لامپ شکاف، یافتههای مشخصه زیر مشاهده میشود.
یافتههای کپسول قدامی عدسی
دیسک مرکزی (central disc): تجمع مواد دانهای سفیدرنگ در مرکز کپسول قدامی.
ناحیه شفاف میانی: ناحیه حلقوی شفاف که در اثر اصطکاک با عنبیه در لبه مردمک، مواد از آن پاک شده است.
نوار محیطی (peripheral band): لایه رسوبی از مواد دانهای در خارج از ناحیه شفاف میانی. در همه موارد وجود دارد و گاهی تنها پس از گشاد شدن مردمک قابل مشاهده است.
الگوی دایرههای هممرکز سهگانه فوق یافتهای معمول است. بهترین زمان مشاهده پس از گشاد شدن مردمک است.
سایر یافتههای چشمی
مواد شبهریزشی در لبه مردمک: رسوب مواد سفیدرنگ که در هنگام تنگ شدن مردمک بهتر قابل مشاهده است.
میدریاز ناقص (مردمک شبخورده): سفتی عنبیه به دلیل رسوب مواد پوستهریزی شده بر روی اسفنکتر عنبیه و ریزش رنگدانه از لبه مردمک4).
ضعف زونولهای زین: که به صورت فاکودونزی (لرزش عدسی) قابل مشاهده است.
خط سامپائولزی: رسوب رنگدانه موجدار که از خط اشوالبه عبور میکند. همراه با رسوب شدید رنگدانه در ترابکول تحتانی.
افزایش فشار داخل چشم و نوسانات روزانه بیشتر: سطح فشار داخل چشم بالاتر از POAG است و نوسانات روزانه نیز بیشتر است4).
در مراحل اولیه اغلب به صورت یکطرفه تشخیص داده میشود. اما در طولانیمدت، در بسیاری از بیماران چشم مقابل نیز درگیر میشود و در نهایت درصد بالایی دوطرفه میشود4). معاینه منظم چشم مقابل در زمان تشخیص یکطرفه مهم است.
XFS یک بیماری مرتبط با افزایش سن است و شیوع آن پس از 60 سالگی به شدت افزایش مییابد. چندعاملی است، اما عوامل ژنتیکی مهمترین نقش را دارند.
مرکز مکانیسم تولید مواد شبهلایهبردار، ناهنجاری متابولیسم ماتریکس خارج سلولی و تجمع الیاف الاستیک است. این مواد شامل فیبریلین، ویترونکتین و لامینین هستند2). مواد لایهبردار روی زونولهای Zinn رسوب کرده و تجزیه توسط MMP (ماتریکس متالوپروتئاز) را تسریع میکنند که منجر به ضعیف شدن ساختار حمایتی میشود8).
تشخیص XFS عمدتاً بالینی و با استفاده از میکروسکوپ اسلیت لمپ است. بررسی در هر دو حالت میوز و میدریاز مهم است؛ در میوز، مواد پوستهریز سفید در لبه مردمک و در میدریاز، الگوی سهناحیهای روی سطح عدسی و وضعیت زونولهای Zinn ارزیابی میشود.
مشاهده کپسول قدامی عدسی پس از گشاد شدن مردمک اساسی است. الگوی سهناحیهای شامل دیسک مرکزی، ناحیه شفاف میانی و نوار دانهدار محیطی تأیید میشود. نوار محیطی در همه موارد وجود دارد و ممکن است تنها پس از گشاد شدن مردمک دیده شود. رسوب مواد روی لبه مردمک، عنبیه و استوای عدسی نیز بررسی میشود2).
خط Sampaolesi (رسوب رنگدانه موجدار که از خط Schwalbe عبور میکند) برای XFS مشخصه است 4). باز بودن زاویه را تأیید کرده و رسوب رنگدانه شدید در شبکه ترابکولار را ارزیابی کنید.
اندازهگیری فشار داخل چشم در چند نوبت و در ساعات مختلف روز توصیه میشود. در XFS، نوسانات روزانه زیاد است و ممکن است با یک بار اندازهگیری نادیده گرفته شود 4).
در صورت مشکوک بودن به گلوکوم کاذب لایهبرداری انجام میشود. نازک شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) ارزیابی میگردد. آزمایشات مطابق با دستورالعمل بالینی گلوکوم نسخه پنجم به طور منظم انجام میشود6).
به عنوان ارزیابی قبل از عمل، وجود و شدت فاکودونزیس بررسی میشود. عمق اتاق قدامی کمتر از 2.5 میلیمتر نشاندهنده ضعف زینولار بوده و خطر عوارض را حدود 5 برابر افزایش میدهد5). عدم تقارن عمق اتاق قدامی و وجود جابجایی عدسی نیز مهم است. ارزیابی تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه با میکروسکوپ اسپکولار نیز قبل از عمل انجام میشود5).
لایهبرداری حقیقی (True exfoliation) یک جداشدگی لایهای از کپسول قدامی عدسی است که در کارگران در معرض حرارت بالا و شیشهگرها رخ میدهد و علت آن قرار گرفتن در معرض اشعه مادون قرمز است. این بیماری با سندرم شبهلایهبرداری (XFS) متفاوت است. XFS رسوب مواد فیبری با منشأ سلولی است و پاتوفیزیولوژی متفاوتی دارد. همچنین در سالهای اخیر، تعداد شیشهگرها کاهش یافته و موارد لایهبرداری حقیقی تقریباً دیده نمیشود.
در حال حاضر هیچ درمانی برای درمان خود XFS وجود ندارد. مدیریت عوارض (گلوکوم و آب مروارید) محور اصلی درمان است.
گلوکوم کاذب لایهبرداری شایعترین علت گلوکوم زاویه باز ثانویه است و پیشرفت آن حدود ۳ برابر سریعتر از POAG است2)4). نوسانات فشار داخل چشم زیاد است و کاهش تهاجمی فشار داخل چشم توصیه میشود (سطح شواهد 1B)6). با توجه به اینکه حدود ۱۵ تا ۲۶٪ از چشمهای XFS در عرض ۵ سال به گلوکوم کاذب لایهبرداری مبتلا میشوند، پیگیری منظم مهم است4).
درمان دارویی: مشابه POAG، فشار هدف تعیین شده و فشار داخل چشم کاهش مییابد. داروهای پروستاگلاندین (PG) خط اول درمان هستند. بسته به شرایط، قطرههای بتا بلوکر، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز (CAI) موضعی یا خوراکی اضافه میشوند6).
ترابکولوپلاستی با لیزر (SLT/ALT):
درمان جراحی6):
بیماران مبتلا به XFS نیاز به اقدامات ویژه در جراحی آب مروارید دارند. گشاد نشدن مناسب مردمک و ضعف رباط Zinn با هم وجود دارند و خطر عوارض حین جراحی حدود 2.68 برابر گزارش شده است5). طبقهبندی خطر بر اساس ارزیابی قبل از عمل مهمترین گام است5).
| مورد خطر | وضعیت در بیماران XFS |
|---|---|
| پارگی زینوله زین | در موارد کمخطر حداکثر 2.0%، در موارد پرخطر حداکثر 9.0%5) |
| آسیب کپسول عدسی و افتادگی زجاجیه | در چشمهای XFS خطر به طور معنیداری بالاتر است5) |
| گشاد نشدن کافی مردمک | حتی با حداکثر گشاد کردن، قطر مردمک اغلب کمتر از ۶ میلیمتر باقی میماند5) |
| جابجایی و دررفتگی لنز داخل چشمی | کاهش پایداری طولانیمدت تثبیت داخل کپسول. در مراحل晚期، دررفتگی کمپلکس لنز-کپسول ممکن است رخ دهد |
عمق اتاق قدامی کمتر از 2.5 میلیمتر نشاندهنده ضعف رباط زین (Zinn) است و خطر عوارض را حدود 5 برابر افزایش میدهد5). ارزیابی تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه با میکروسکوپ اسپکولار نیز برای تعیین خطر نارسایی اندوتلیال پس از عمل مفید است.
تأمین میدریاز (گشاد شدن مردمک):
کپسولوتومی قدامی و مدیریت هسته:
حمایت از زینوله و کپسول عدسی:
شستشوی زاویه: در پایان جراحی، زاویه اتاق قدامی شسته میشود تا مواد شبهلایهبردار و OVD حذف شوند. این کار جریان خروج زلالیه از ترابکول را بهبود بخشیده و از افزایش فشار داخل چشم پس از جراحی جلوگیری میکند.
در یک مطالعه بزرگ، پس از تصحیح سن و درجه کدورت هسته، بهترین حدت بینایی اصلاحشده یک سال پس از جراحی در گروه PXF و گروه کنترل مشابه بود (P=0.09) و میزان عوارض یک ساله نیز در گروه PXF 2.7% در مقابل 2.5% در گروه کنترل تفاوت معنیداری نداشت 5). میانگین کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه در گروه PXF 14.7% و در گروه کنترل 12.7% بود (P=0.066). این نشان میدهد که با ارزیابی قبل از عمل و مدیریت ریسک مناسب، جراحی آب مروارید در چشمهای مبتلا به PXF میتواند نتایج خوبی داشته باشد 5).
سه تفاوت اصلی وجود دارد: ① گشاد نشدن مردمک: به دلیل رسوب مواد لایهبردار روی عنبیه، مردمک به سختی گشاد میشود و نیاز به کمک OVD یا حلقههای گشادکننده مردمک است. ② ضعف زونولهای زین: استفاده از CTR (حلقه گشادکننده کپسول) ایمنی حین عمل را افزایش میدهد. ③ مدیریت خطر پس از عمل: خطر دررفتگی دیررس کمپلکس IOL-کپسول وجود دارد و پیگیری طولانیمدت لازم است 5). خطر عوارض حدود ۲٫۶۸ برابر است، اما با اقدامات مناسب میتوان نتایج بینایی خوبی به دست آورد 5).
ماده لایهبردار کمپلکسی از میکروفیبریلهای الاستیک تخریبشده و اجزای ماتریکس خارج سلولی است. در میکروسکوپ الکترونی، ساختار مشخصی از فیبریلهای نازک به قطر ۵۰-۶۰ نانومتر که به صورت دستهای و شعاعی آرایش یافتهاند، نشان داده میشود 2).
محلهای متعددی برای تولید ماده شبهریزشی وجود دارد. سلولهای اپیتلیال عدسی، اپیتلیوم رنگدانهدار و غیررنگدانهدار عنبیه، و اپیتلیوم غیررنگدانهدار جسم مژگانی به عنوان منابع اصلی تولید شناسایی شدهاند. در خارج از چشم نیز تولید در سلولهای اندوتلیال عروق و فیبروبلاستهای سراسر بدن تأیید شده است که از بیماری سیستمیک بودن XFS حمایت میکند 2).
نقش LOXL1: LOXL1 متعلق به خانواده لیزیل اکسیداز است و آنزیمی است که تشکیل پیوندهای عرضی بین کلاژن و الاستین را کاتالیز میکند 3). تصور میشود کاهش عملکرد LOXL1 باعث اختلال در هموستاز الیاف الاستیک و تجمع مواد فیبری غیرطبیعی میشود.
مکانیسم افزایش فشار داخل چشم: ماده شبهریزشی و گرانولهای رنگدانه در کانال اشلم ترابکولار تجمع یافته و مقاومت در برابر خروج زلالیه را افزایش میدهند. تولید ماده شبهریزشی در سلولهای ترابکولار، فاگوسیتوز گرانولهای رنگدانه توسط سلولهای ترابکولار، و رسوب غیرطبیعی ماتریکس خارج سلولی ناشی از مهار تولید الیاف الاستیک نیز در این فرآیند نقش دارند 2).
مکانیسم ضعیف شدن زونولهای زین: زونولهای زین از میکروفیبریلهایی تشکیل شدهاند که عمدتاً از فیبریلین-۱ ساخته شدهاند. در XFS، مواد شبهریزشی در امتداد زونولهای زین رسوب کرده و تجزیه توسط آنزیمهای لیزوزومی (MMP) تسریع میشود. این امر باعث کاهش تدریجی عملکرد حمایتی میشود8).
گزارش شده است که فراوانی پارگی زونولهای زین در حین جراحی آب مروارید در XFS چهار برابر گروه کنترل است8). این یافته نشان میدهد که دستکاری مکانیکی حین جراحی، ضعف زونولهای زین را آشکار میکند.
موارد نادر همراه: در موارد همراه با سندرم MRCS (میکروقرنیه-دیستروفی مخروطی-میلهای-آب مروارید-استافیلوم خلفی)، ترکیبی از رسوب مواد فیبری مشخصه XFS و افزایش شدید طول محوری (طول محوری چشم ۳۰.۹ میلیمتر) منجر به ضعف قابل توجه زونولهای زین شده است8).
خطر دررفتگی عدسی در جراحیهای غیر از آب مروارید: در بیماران مبتلا به XFS، ضعف بالقوه در رباطهای Zinn وجود دارد و حتی در جراحیهای داخل چشمی غیر از آب مروارید نیز خطر دررفتگی عدسی وجود دارد. Yamamoto و همکاران (2025) موردی از یک مرد 78 ساله مبتلا به گلوکوم شبهلایهبردارنده را گزارش کردند که در حین ویترکتومی، بلافاصله پس از قرار دادن تروکار، دررفتگی خودبهخودی خلفی عدسی رخ داد 9). اگرچه قبل از جراحی لرزش عدسی مشاهده نشد، اما در حین عمل، رسوب مواد فیبری شبهلایهبردارنده روی رباطهای Zinn و ضعف آنها مشاهده شد. این مورد نشاندهنده ضرورت در نظر گرفتن احتمال دررفتگی عدسی در تمام جراحیهای داخل چشمی در بیماران مبتلا به XFS است.
تحقیقات در مورد XFS در زمینههای ژن درمانی، دارودرمانی و توسعه نشانگرهای زیستی در حال پیشرفت است.
با استفاده از GWAS (مطالعه ارتباط ژنومی)، چندین جایگاه ژنی حساسیتزا علاوه بر LOXL1 شناسایی شده است. CACNA1A، POMP، AGPAT1، RBMS3 و SEMA6A گزارش شدهاند. روشن شدن عملکرد این محصولات ژنی میتواند درک پاتوفیزیولوژی را عمیقتر کرده و اهداف درمانی آینده را فراهم کند. ارتباط پلیمورفیسمهای ژنی مسیر تون عروقی با POAG نیز گزارش شده است3).
جستجو برای ترکیبات مولکولی کوچک که بیان LOXL1 را تنظیم میکنند در حال انجام است. همچنین نشان داده شده است که TGF-β1 تولید مواد فیبروزی در XFS را افزایش میدهد و مهار مسیر سیگنالینگ TGF-β به عنوان یک استراتژی درمانی در حال بررسی است.
اندازهگیری مواد شبهریزشی و پروتئینهای مرتبط در زلالیه و سرم ممکن است برای پایش فعالیت بیماری قابل استفاده باشد. انتظار میرود که در تشخیص پیش از بروز و طبقهبندی خطر کاربرد داشته باشد.
در مقایسه با POAG، سطح فشار چشم بالاتر، روند پیشرفت شدیدتر و موارد با پیشآگهی ضعیف غیرمعمول نیست. حتی در موارد تشخیص و درمان زودهنگام نیز ممکن است نقص میدان بینایی پیشرفت کند. موارد با نوسانات زیاد فشار چشم نیاز به توجه ویژه دارند و تحلیل Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) نیز سرعت پیشرفت سریعتر گلوکوم با ریزش کاذب را تأیید کرده است7). شروع درمان تهاجمی از مراحل اولیه مهم است.
