La hendidura de diálisis del cuerpo ciliar (cyclodialysis cleft) se refiere a una condición en la que las fibras longitudinales del músculo ciliar se separan del espolón escleral, formando una comunicación directa entre la cámara anterior y el espacio supracoroideo. A través de esta comunicación, el humor acuoso drena excesivamente hacia el espacio supracoroideo, provocando hipotonía ocular.
Muchas hendiduras se cierran espontáneamente, pero si no lo hacen, puede desarrollarse hipotonía crónica. La hipotonía persistente puede causar maculopatía hipotónica, edema del disco óptico y pérdida visual.
La causa más común es el traumatismo contuso, pero también puede ocurrir después de cirugías intraoculares como trabeculectomía, goniotomía, cirugía de cataratas y MIGS (cirugía de glaucoma microinvasiva) 1). Incluso después de un traumatismo contuso, la incidencia es baja y se pasa por alto fácilmente.
En el pasado, la creación intencional de una hendidura de diálisis del cuerpo ciliar se utilizaba como tratamiento para el glaucoma de ángulo abierto, pero hoy en día rara vez se realiza.
La ciclodiólisis es una condición en la que el cuerpo ciliar se desprende del espolón escleral (la estructura esquelética del ángulo), creando una comunicación directa entre la cámara anterior y el espacio supracoroideo. Esto provoca que el humor acuoso fluya excesivamente hacia el espacio supracoroideo en lugar de la vía de salida normal, lo que lleva a una disminución marcada de la presión intraocular. Las causas principales son un traumatismo contuso severo en el ojo o una cirugía intraocular. En muchos casos, se cierra espontáneamente, pero si no se cierra, se necesita tratamiento para prevenir el deterioro visual debido a la hipotonía.
Los síntomas son principalmente los asociados con la hipotonía ocular.
Cuando la presión intraocular cae a 4 mmHg o menos, la pérdida visual severa (0.2 o peor) ocurre con frecuencia.
Por definición, el aumento de la salida de humor acuoso a través de la diálisis conduce a líquido supracoroideo, pero el desprendimiento coroideo visible o el aplanamiento de la cámara anterior no son hallazgos comunes. También es importante un antecedente remoto de traumatismo ocular, ya que una diálisis previamente cerrada puede reabrirse durante la cirugía.
Las causas de la ciclodiálisis se dividen principalmente en traumáticas e iatrogénicas.
En el trauma, se produce un desgarro entre las fibras longitudinales y circulares del músculo ciliar, y el cuerpo ciliar se desplaza hacia atrás junto con el iris. El sitio de la lesión se desplaza gradualmente hacia la esclerótica: raíz del iris (iridodiálisis), dentro del cuerpo ciliar (recesión angular) y entre el cuerpo ciliar y la esclerótica (ciclodiálisis).
En la gonioscopia, la ciclodiólisis se observa como un área anormalmente profunda posterior al espolón escleral. La raíz del iris y el cuerpo ciliar están desplazados posteriormente. La hendidura aparece blanca (como esclera), negra o gris.
Sin embargo, la evaluación del ángulo es difícil en ojos con cámara anterior poco profunda o ausente debido a hipotonía, o en presencia de edema corneal o hipema. La inyección de material viscoelástico en la cámara anterior puede mejorar la visibilidad. La hendidura puede estar oculta adyacente a sinequias anteriores periféricas extensas, lo que requiere una búsqueda cuidadosa.
La microscopía ultrasónica biomicroscópica utiliza un transductor de modo B de alta frecuencia (50–100 MHz) para obtener imágenes de las estructuras del segmento anterior con alta resolución de 25–50 μm. Es el mejor método para identificar la presencia, tamaño y líquido supracoroideo asociado de la ciclodiólisis.
Las hendiduras no detectables por gonioscopia pueden identificarse mediante microscopía ultrasónica biomicroscópica, lo que es útil como diagnóstico complementario cuando se sospecha ciclodiólisis en hipotonía postraumática 1). También se puede usar en presencia de opacidad corneal.
La AS-OCT tiene la ventaja de ser sin contacto y rápida, pero la pigmentación en la superficie posterior del iris dificulta la transmisión de la luz, lo que hace difícil la visualización adecuada del cuerpo ciliar y el espacio supracoroideo. La opacidad corneal también degrada la calidad de la imagen. Su utilidad en la evaluación de la ciclodiólisis es limitada.
| Método de examen | Resolución | Ventajas |
|---|---|---|
| Gonioscopio | Ojo desnudo | Simple, evaluación inmediata posible |
| Microscopía ultrasónica biomicroscópica | 25–50 μm | Mejor capacidad de detección |
| AS-OCT | 18–100 μm | Sin contacto, rápido |
La ecografía biomicroscópica (UBM) es el método de examen más excelente. Las pequeñas separaciones que no se detectan con gonioscopia se pueden identificar con UBM, y se puede usar incluso en presencia de opacidad corneal. La OCT de segmento anterior es sin contacto y simple, pero su utilidad es limitada porque el pigmento del iris restringe la visualización del cuerpo ciliar.
Los ciclopléjicos son el tratamiento de primera línea. Al relajar el músculo ciliar y expandir el anillo ciliar, las fibras musculares desprendidas se ponen en contacto estrecho con la esclerótica.
Si la ciclodiólisis no mejora en 1–2 semanas, proceda al siguiente paso. Muchos casos mejoran solo con tratamiento conservador. Sin embargo, si la presión intraocular es de 4 mmHg o menos, es necesario restaurar la presión dentro de 2 meses.
Indicado cuando la farmacoterapia no logra cerrar la separación. Induce inflamación local, promoviendo la adhesión entre la coroides y la esclerótica para sellar la separación.
Se realiza coagulación con láser de longitud de onda verde o amarilla para lograr una ligera contracción del cuerpo ciliar y depósito de una pequeña cantidad de fibrina.
| Láser | Potencia | Tiempo de exposición |
|---|---|---|
| Argón | 0.3–3 W | 500 ms |
| Diodo | 1500–2500 mW | 1500–2000 ms |
| Endoláser | 3 W | 1000 ms |
Abordaje externo
Crioterapia: Indicada para desgarros relativamente pequeños dentro de las 3 horas. Realizar 2-3 ciclos de congelación-descongelación a -85°C. Tasa de éxito inicial del 36-50%.
Diatermia: Aplicar pines de diatermia bajo un colgajo escleral de espesor parcial. El área de tratamiento no debe exceder las 4 horas.
Abordaje interno
Ciclopexia directa: El método más estudiado. Bajo un colgajo escleral, visualizar directamente el cuerpo ciliar y suturarlo a la esclera con nailon 8-0 a 9-0. Tasa de éxito inicial del 67-96%, casi 100% después de un segundo procedimiento.
Ciclopexia transanterior: Indicada para ojos pseudofáquicos y afáquicos. No requiere colgajo escleral; técnica más simple.
Otros métodos reportados incluyen inyección de gas SF6, inyección de gas combinada con vitrectomía, cerclaje escleral temporal, colocación de hápticos del LIO en el surco ciliar y sutura de un anillo de tensión capsular (CTR).
Puede ocurrir elevación de la presión intraocular (PIO) después del cierre del desgarro, generalmente transitoria. A menudo se puede controlar con medicamentos tópicos hipotensores, inhibidores de la anhidrasa carbónica orales y agentes hiperosmolares, pero raramente requiere cirugía filtrante 1,2).
Se ha reportado un caso en el que dos desgarros del cuerpo ciliar ocurridos después de MIGS se cerraron secuencialmente, resultando en dos picos de PIO iguales de 55 mmHg y 54 mmHg 3). Esto es difícil de explicar por los mecanismos compensatorios convencionales (aumento de la producción de humor acuoso o disminución del flujo de salida trabecular), ya que se esperaría que el segundo pico fuera menor después de la normalización parcial tras el primer cierre. Esto sugiere una respuesta directa al cierre en sí mismo 3).
El mecanismo exacto se desconoce, pero existen dos hipótesis principales: (1) La producción compensatoria aumentada de humor acuoso por el cuerpo ciliar para contrarrestar la salida excesiva a través del desgarro persiste temporalmente después del cierre; (2) La función de salida de la malla trabecular y el canal de Schlemm disminuye (colapso, fibrosis) mientras el desgarro está abierto y tarda en normalizarse. Un reporte de caso reciente también sugiere una respuesta directa al cierre en sí mismo.
El músculo ciliar consta de tres capas: longitudinal (músculo de Brücke), oblicua y circular (músculo de Müller), todas las cuales se insertan anteriormente en el espolón escleral. En el traumatismo contuso, un aumento brusco de la presión intraocular provoca el estiramiento del limbo, y el humor acuoso se desplaza hacia la cámara posterior y el ángulo, ejerciendo estrés mecánico sobre el iris y el cuerpo ciliar.
La lesión progresa de leve a grave de forma escalonada: rotura de la raíz del iris (iridodiálisis) → formación de hendiduras en el cuerpo ciliar (recesión angular) → desprendimiento completo del cuerpo ciliar de la esclera (ciclodiálisis).
Cuando la ciclodiálisis crea una comunicación directa entre la cámara anterior y el espacio supracoroideo, el humor acuoso fluye en grandes cantidades hacia el espacio supracoroideo sin pasar por la vía de drenaje uveoescleral normal. Además, la reducción de la producción de humor acuoso por el cuerpo ciliar dañado también puede contribuir.
La hipotonía marcada provoca el colapso anterior del segmento posterior, formando pliegues en la mácula. Puede ocurrir con presiones intraoculares inferiores a 10 mmHg, pero la incidencia aumenta por debajo de 5 mmHg. Si la presión se mantiene por debajo de 4 mmHg durante 2 a 3 meses, la recuperación visual es deficiente y tienden a persistir metamorfopsia y escotoma central relativo. Los pacientes jóvenes y aquellos con miopía alta son factores de riesgo.
Se hipotetizan múltiples mecanismos para el aumento de la presión intraocular después del cierre de la hendidura de ciclodiálisis1,2).
Un informe de caso de dos hendiduras de ciclodiálisis tras MIGS que se cerraron secuencialmente, cada una produciendo un pico de presión intraocular equivalente (55/54 mmHg), presenta un fenómeno que no puede explicarse completamente con la hipótesis convencional del aumento compensatorio3). Se sugiere que el cierre de la hendidura en sí mismo puede inducir directamente un aumento de la presión intraocular, y dilucidar este mecanismo es una tarea importante para el futuro3).
Generalmente se recomienda la intervención dentro de los 3 meses, pero también se han reportado casos de recuperación visual después de meses o años de hipotonía. Incluso en una ciclodiólisis de larga duración, no se debe dudar en tratar. Si la presión intraocular se mantiene en 4 mmHg o menos, es deseable la recuperación de la presión intraocular dentro de los 2 meses.
Dado que el ojo con ciclodiólisis resuelta implica al menos cierto grado de recesión angular, es necesario un seguimiento a largo plazo para vigilar el desarrollo futuro de glaucoma por recesión angular.
