Eine Zyklodialyse-Spalte (cyclodialysis cleft) ist ein Zustand, bei dem sich die Längsfasern des Ziliarmuskels vom Skleralsporn lösen und eine direkte Verbindung zwischen Vorderkammer und Suprachoroidalraum entsteht. Durch diese Verbindung fließt Kammerwasser übermäßig in den Suprachoroidalraum ab, was zu einer Augeninnendrucksenkung führt.
Meistens schließt sich die Spalte spontan, aber wenn nicht, führt sie zu chronischer Hypotonie. Anhaltende Hypotonie kann zu hypotoner Makulopathie, Papillenödem und Sehverschlechterung führen.
Die häufigste Ursache ist ein stumpfes Trauma, aber sie kann auch nach intraokularen Eingriffen wie Trabekulektomie, Goniotomie, Kataraktoperation oder MIGS (micro-invasive glaucoma surgery) auftreten1). Auch nach stumpfem Trauma ist die Inzidenz gering und wird leicht übersehen.
Früher wurde die absichtliche Erzeugung einer Zyklodialyse-Spalte als Behandlung des Offenwinkelglaukoms eingesetzt, heute wird dies jedoch kaum noch praktiziert.
Die Zyklodialyse ist ein Zustand, bei dem sich der Ziliarkörper vom Skleralsporn (der Skelettstruktur des Kammerwinkels) ablöst, sodass eine direkte Verbindung zwischen der Vorderkammer und dem suprachoroidalen Raum entsteht. Dadurch fließt das Kammerwasser übermäßig in den suprachoroidalen Raum statt über den normalen Abflussweg, was zu einem starken Abfall des Augeninnendrucks führt. Hauptursachen sind schwere Prellungen des Auges oder intraokulare Chirurgie. Die meisten Fälle schließen sich spontan, aber wenn nicht, ist eine Behandlung erforderlich, um Sehstörungen durch die Hypotonie zu verhindern.
Die Symptome sind hauptsächlich die der Hypotonie.
Bei einem Augeninnendruck von 4 mmHg oder weniger tritt häufig eine schwere Sehverschlechterung (≤ 0,2) auf.
Definitionsgemäß führt der vermehrte Kammerwasserabfluss durch die Dialysestelle zu suprachoroidaler Flüssigkeit, aber eine sichtbare Aderhautablösung oder Abflachung der Vorderkammer sind keine häufigen Befunde. Auch eine weit zurückliegende Augenverletzung ist wichtig, da sich eine zuvor verschlossene Dialysestelle während einer Operation wieder öffnen kann.
Die Ursachen einer Zyklodialyse werden hauptsächlich in traumatische und iatrogene unterteilt.
Bei Traumata kommt es zu einem Riss zwischen den Längs- und Ringfasern des Ziliarmuskels, und der Ziliarkörper bewegt sich zusammen mit der Iris nach hinten. Die Schadensstelle verlagert sich schrittweise zur Skleralseite: Iriswurzel (Iridodialyse), innerhalb des Ziliarkörpers (Kammerwinkelrezession), zwischen Ziliarkörper und Sklera (Zyklodialyse).
Bei der Gonioskopie wird eine Ziliarkörperabhebung als abnorm tiefe Region hinter dem Skleralsporn beobachtet. Die Iriswurzel und der Ziliarkörper sind nach hinten verlagert. Die Abhebungsregion erscheint weiß (skleraähnlich), schwarz oder grau.
Allerdings ist die Beurteilung des Winkels bei Augen mit Hypotonie und flacher oder aufgehobener Vorderkammer, Hornhautödem oder Vorderkammerblutung schwierig. Die Injektion eines Viskoelastikums in die Vorderkammer kann die Sichtbarkeit verbessern. Die Abhebung kann neben ausgedehnten peripheren anterioren Synechien verborgen sein, was eine sorgfältige Suche erfordert.
Die Ultraschallbiomikroskopie verwendet einen hochfrequenten B-Mode-Schallkopf (50-100 MHz) und bildet die Strukturen des vorderen Augenabschnitts mit einer hohen Auflösung von 25-50 μm ab. Sie ist die beste Untersuchungsmethode zur Identifizierung des Vorhandenseins, der Größe und der assoziierten suprachoroidalen Flüssigkeit einer Ziliarkörperabhebung.
Auch mit der Gonioskopie nicht nachweisbare Abhebungen können mittels Ultraschallbiomikroskopie identifiziert werden, was bei posttraumatischer Hypotonie mit Verdacht auf Abhebung zur ergänzenden Diagnose nützlich ist 1). Sie kann auch bei Hornhauttrübungen eingesetzt werden.
Das AS-OCT hat den Vorteil einer berührungslosen und schnellen Aufnahme, jedoch behindert die Pigmentierung hinter der Iris die Lichtdurchlässigkeit, sodass eine ausreichende Visualisierung des Ziliarkörpers und des Suprachoroidalraums schwierig ist. Hornhauttrübungen verschlechtern ebenfalls die Bildqualität. Sein Nutzen bei der Beurteilung einer Ziliarkörperabhebung ist begrenzt.
| Untersuchungsmethode | Auflösung | Vorteile |
|---|---|---|
| Gonioskopie | Mit bloßem Auge | Einfach, sofortige Beurteilung möglich |
| Ultraschallbiomikroskopie | 25-50 μm | Beste Nachweisfähigkeit |
| Vorderabschnitts-OCT (AS-OCT) | 18–100 μm | Kontaktlos, schnell |
Die Ultraschallbiomikroskopie (UBM) ist die beste Methode. Sie kann auch kleine Abhebungen identifizieren, die in der Gonioskopie nicht erkennbar sind, und ist selbst bei Hornhauttrübungen anwendbar. Das Vorderabschnitts-OCT ist kontaktlos und einfach, aber die Visualisierung des Ziliarkörpers ist durch die Irispigmentierung eingeschränkt, sodass der Nutzen begrenzt ist.
Zykloplegika sind die erste Wahl. Sie entspannen den Ziliarmuskel und erweitern den Ziliarring, sodass die abgelösten Muskelfasern an der Sklera anliegen können.
Wenn die Ziliarkörperabhebung innerhalb von 1–2 Wochen nicht abklingt, wird zum nächsten Schritt übergegangen. Viele Fälle bessern sich allein durch konservative Behandlung. Wenn der Augeninnendruck jedoch ≤ 4 mmHg beträgt, muss er innerhalb von 2 Monaten wiederhergestellt werden.
Indiziert, wenn die medikamentöse Therapie keinen Verschluss bewirkt. Sie erzeugt eine lokale Entzündung, fördert die Adhäsion zwischen Aderhaut und Sklera und verschließt die Abhebungsstelle.
Führen Sie eine Koagulation mit einem Laser grüner oder gelber Wellenlänge durch, die ausreicht, um eine leichte Kontraktion des Ziliarkörpers und eine geringe Fibrinausscheidung zu bewirken.
| Laser | Leistung | Bestrahlungszeit |
|---|---|---|
| Argon | 0,3–3 W | 500 ms |
| Diode | 1500–2500 mW | 1500–2000 ms |
| Endolaser | 3 W | 1000 ms |
Externer Zugang
Kryotherapie : Indiziert für relativ kleine Ablösungen unter 3 Stunden. 2-3 Gefrier-Auftau-Zyklen bei -85°C durchführen. Erfolgsrate beim ersten Versuch 36-50%.
Diathermie : Applikation der Diathermienadel unter einem partiellen Skleralappen. Behandlungsbereich sollte 4 Stunden nicht überschreiten.
Interner Zugang
Direkte Zyklopexie : Am besten untersuchte Methode. Direkte Visualisierung des Ziliarkörpers unter einem Skleralappen, Naht an die Sklera mit 8-0 bis 9-0 Nylon. Erfolgsrate beim ersten Versuch 67-96%, beim zweiten nahezu 100%.
Transvordere Kammer Zyklopexie : Indiziert für pseudophake und aphake Augen. Kein Skleralappen erforderlich, einfacheres Verfahren.
Weitere berichtete Verfahren umfassen SF6-Gasinjektion, Gasinjektion in Kombination mit Vitrektomie, temporäre Skleraeindellung, Platzierung von IOL-Haptiken im Ziliarsulcus und Naht eines Kapselspannrings (CTR).
Nach Verschluss der Ablösung kann ein Augeninnendruckanstieg auftreten, der in der Regel vorübergehend ist. Er ist oft mit lokalen drucksenkenden Medikamenten, oralen Carboanhydrasehemmern und hyperosmolaren Substanzen beherrschbar, erfordert jedoch selten eine filtrierende Operation 1,2).
Es wurde ein Fall berichtet, bei dem zwei nach MIGS aufgetretene Ziliarkörperabhebungen nacheinander verschlossen wurden, was zu zwei aufeinanderfolgenden gleich hohen Druckspitzen von 55 mmHg und 54 mmHg führte 3). Herkömmliche Kompensationsmechanismen (erhöhte Kammerwasserproduktion, verminderter trabekulärer Abfluss) können nicht erklären, warum der zweite Spitzenwert ähnlich hoch war, obwohl der erste Verschluss bereits eine teilweise Normalisierung hätte bewirken sollen, was auf eine direkte Reaktion auf den Ablösungsverschluss hindeutet 3).
Der genaue Mechanismus ist ungeklärt, aber es gibt zwei Haupthypothesen: (1) Die Kammerwasserproduktion des Ziliarkörpers ist kompensatorisch erhöht, um den übermäßigen Abfluss durch die Ablösung auszugleichen, und diese Erhöhung bleibt nach dem Verschluss vorübergehend bestehen; (2) Während die Ablösung offen ist, nimmt die Abflussfunktion des Trabekelwerks und des Schlemm-Kanals ab (Kollaps, Fibrose) und benötigt Zeit zur Normalisierung. Ein aktueller Fallbericht deutet auch auf eine direkte Reaktion auf den Ablösungsverschluss hin.
Der Ziliarmuskel besteht aus drei Schichten: Längsfasern (Brücke-Muskel), Schrägfasern und Ringfasern (Müller-Muskel), die alle vorne am Skleralsporn ansetzen. Bei einem stumpfen Trauma führt der plötzliche Anstieg des Augeninnendrucks zu einer Dehnung des Hornhautlimbus, wodurch das Kammerwasser nach hinten und in den Kammerwinkel verlagert wird und mechanischen Stress auf Iris und Ziliarkörper ausübt.
Die Verletzungen reichen von leicht bis schwer und schreiten in folgender Reihenfolge fort: Riss der Iriswurzel (Iridodialyse) → Spaltbildung im Ziliarkörper (Kammerwinkelrezession) → vollständige Ablösung des Ziliarkörpers von der Sklera (Zyklodialyse).
Wenn durch eine Zyklodialyse eine direkte Verbindung zwischen Vorderkammer und Suprachoroidalraum entsteht, fließt eine große Menge Kammerwasser ohne den normalen uveoskleralen Abflussweg in den Suprachoroidalraum ab. Zusätzlich kann eine verminderte Kammerwasserproduktion des geschädigten Ziliarkörpers beitragen.
Bei schwerer Hypotonie wölbt sich der hintere Augapfel nach vorne, was zur Bildung von Makulafalten führt. Dies kann bei einem Augeninnendruck unter 10 mmHg auftreten, die Inzidenz steigt jedoch unter 5 mmHg. Hält ein Druck unter 4 mmHg für 2–3 Monate an, ist die Seherholung schlecht, und Metamorphopsie sowie relatives Zentralskotom bleiben häufig bestehen. Junge Patienten und hochmyope Augen sind Risikofaktoren.
Für den Druckanstieg nach Verschluss einer Zyklodialyse werden mehrere Mechanismen vermutet1,2).
Ein Fallbericht, in dem sich zwei Zyklodialysen nach MIGS nacheinander verschlossen und jeweils einen gleichwertigen Druckanstieg (55/54 mmHg) verursachten, präsentiert ein Phänomen, das die traditionelle kompensatorische Steigerungshypothese nicht vollständig erklären kann3). Es wird vermutet, dass der Verschluss selbst direkt einen Augeninnendruckanstieg auslösen könnte, und die Aufklärung dieses Mechanismus ist eine wichtige zukünftige Aufgabe3).
Im Allgemeinen wird ein Eingriff innerhalb von 3 Monaten empfohlen, aber es wurden auch Fälle von Seherholung nach einer Hypotonie über mehrere Monate bis Jahre berichtet. Selbst bei einer langanhaltenden Zyklodialyse sollte die Behandlung nicht gezögert werden. Bei anhaltendem Augeninnendruck ≤4 mmHg ist eine Druckwiederherstellung innerhalb von 2 Monaten wünschenswert.
Da ein Auge nach einer Zyklodialyse zumindest ein gewisses Maß an Kammerwinkelrezession aufweist, ist eine langfristige Nachsorge erforderlich, um die Entwicklung eines Kammerwinkelrezessionsglaukoms zu überwachen.
