Колобома увеального тракта (coloboma uveae) — это врожденная аномалия глаза, вызванная незаращением эмбриональной щели. Дефект возникает в области диска зрительного нерва, сосудистой оболочки, цилиарного тела и радужки, соответственно эмбриональной щели. Колобома, возникающая на нижней стороне глазного бокала, называется типичной, а в других местах (например, колобома макулы) — атипичной.
Типичная колобома радужки (coloboma iridis) возникает из-за незаращения щели глазного бокала. Глазной бокал окружает ткани, которые должны стать содержимым глазного яблока, сверху и окончательно закрывается снизу. Поэтому типичная колобома радужки расположена внизу (ближе к нижневисочной стороне) и может сопровождаться колобомой цилиарного тела, сосудистой оболочки и зрительного нерва. Колобома радужки может возникать изолированно, но часто сочетается с другими увеальными колобомами.
В настоящее время не существует лечения, которое могло бы «вылечить» саму колобому радужки. Цели лечения включают симптоматическое лечение светобоязни, управление и профилактику осложнений, а также оптимизацию зрительных функций.
| Показатель | Содержание |
|---|---|
| Распространенность (на рождение) | 0,5–0,7 на 10 000 рождений (генетическое эпидемиологическое исследование 1)) |
| Частота возникновения (популяционное исследование, Миннесота, США) | 2,6 на 10 000 рождений 9) |
| Доля двусторонних случаев | Около 50% 1) |
| Тип наследования | Разнообразен: спорадический, аутосомно-доминантный (АД), аутосомно-рецессивный (АР) и др. |
| Ассоциированные синдромы | Может быть обнаружен как симптом множественных пороков развития органов, таких как синдром CHARGE (мутация CHD7). |
Типы наследования разнообразны: она может быть спорадической или проявляться у нескольких членов семьи по аутосомно-доминантному (АД) или аутосомно-рецессивному (АР) типу. Она также может быть симптомом синдрома множественных пороков развития, такого как синдром CHARGE (мутация CHD7, АД). При наличии семейного анамнеза или подозрении на синдром рекомендуется генетическое консультирование.
Дефект расположен с нижневисочной стороны, наиболее широк у зрачкового края и сужается к корню (зрачок в виде замочной скважины). Часто сопровождается микрофтальмией, катарактой или колобомой сосудистой оболочки.
Колобома радужки
Локализация: Преимущественно нижняя (нижневисочная) область.
Внешний вид: Деформация зрачка в виде замочной скважины. Наиболее широк у зрачкового края, сужается к корню.
Основные симптомы: Фотофобия из-за нарушения регуляции света. При изолированном дефекте острота зрения часто хорошая.
Колобома цилиарного тела
Локализация: Часто непрерывна с дефектом радужки.
Особенности: Изолированное возникновение редко. Часто непрерывна с большой колобомой хориоидеи. Дефект эпителия и мышцы.
Осложнения: Ослабление цинновой связки. Снижение поддерживающей функции хрусталика.
Колобома хориоидеи
Находка: Наблюдается в виде четко ограниченного углубленного желто-белого очага в нижней части глазного дна.
Осложнения: Образование разрыва сетчатки по краю дефекта → высокий риск отслойки сетчатки. Распространение на макулу ведет к плохому зрительному прогнозу.
Колобома зрительного нерва
Находка: Увеличение и экскавация диска зрительного нерва. Дефект распространяется вокруг диска.
Осложнения: Дефекты поля зрения и атрофия зрительного нерва. Большое влияние на остроту зрения.
Согласно фенотипической классификации Hornby и соавт., распространение колобомы на задний отрезок глаза является основным фактором, определяющим зрительный прогноз: чем больше дефект затрагивает макулу, тем хуже прогноз8).
Изолированный дефект радужки часто сопровождается хорошим зрением. Однако если колобома хориоидеи распространяется на макулу, зрение значительно снижается, и прогноз плохой. При двустороннем поражении может наблюдаться нистагм и может сопутствовать амблиопия. Важно регулярное наблюдение у офтальмолога для контроля остроты зрения и глазного дна.
Примерно на 6-7 неделе беременности происходит закрытие эмбриональной щели (глазной щели / сосудистой щели). Закрытие начинается от нижнего экватора и прогрессирует в обоих направлениях к заднему полюсу и периферии. Поэтому задняя сосудистая оболочка и нижняя часть радужки имеют тенденцию оставаться в виде колобомы. Если закрытие происходит не полностью, колобомы образуются в нижней увеальной оболочке (радужка, цилиарное тело, сосудистая оболочка) и зрительном нерве.
Что касается факторов окружающей среды, в экспериментах на животных сообщалось о вовлечении тератогенных веществ, но установленные факторы риска у человека ограничены2).
Стало ясно, что различные мутации генов участвуют в колобоме2).
| Ген | Тип наследования | Связанный фенотип |
|---|---|---|
| PAX2 | АД | Почечно-колобомный синдром (папиллоренальный синдром) |
| CHD7 | АД | Синдром CHARGE (описан ниже) |
| SOX2 | АД | Анофтальмия / микрофтальмия + колобома |
| VSX2 | AR | Микрофтальмия + колобома |
| SHH | AD | Голопрозэнцефалия + колобома |
| GDF6 | AD | Микрофтальмия/колобома |
| GDF3 | AD | Микрофтальмия/колобома |
Это синдром множественных пороков развития органов, вызванный мутацией гена CHD7. Название происходит от аббревиатуры его основных признаков: Coloboma (колобома), Heart defects (пороки сердца), Atresia choanae (атрезия хоан), Retardation of growth/development (задержка роста/развития), Genital anomalies (аномалии половых органов), Ear anomalies (аномалии ушей). Наследование аутосомно-доминантное, и колобома часто является отправной точкой для диагностики. Для системного ведения необходимо мультидисциплинарное сотрудничество.
Дифференциация с аниридией клинически важна. Диагностические критерии аниридии (Jpn J Ophthalmol 2020) четко указывают колобому радужки как дифференциальный диагноз4).
| Заболевание | Дифференциальные признаки |
|---|---|
| Аниридия | Мутация PAX6. Радужка почти полностью отсутствует (>2/3). Часто сочетается с кератопатией и макулярной гипоплазией4). Риск опухоли Вильмса (синдром WAGR) характерен для аниридии и обычно не встречается при колобоме радужки. |
| Травматический отрыв радужки | Наличие травмы в анамнезе. Нерегулярный разрыв радужки, соответствующий месту травмы. |
| Синдром ICE | Приобретенный, односторонний. Преобладает аномалия эндотелия роговицы (атипичные клетки при зеркальной микроскопии) |
| Персистирующая зрачковая мембрана | В области зрачка сохраняется мембранозная структура. Строма радужки не дефектна |
Чаще всего обнаруживается при рождении или в раннем детстве при осмотре переднего отрезка глаза в виде зрачка в форме замочной скважины. Диагноз подтверждается с помощью щелевой лампы, а осмотр глазного дна с расширенным зрачком позволяет проверить наличие осложнений со стороны сосудистой оболочки или зрительного нерва. При подозрении на синдром CHARGE проводится общее обследование сердца, ушей и носа. Иногда обнаруживается случайно при школьных или детских профилактических осмотрах.
Радикального лечения самой колобомы радужки не существует. Симптоматическое лечение светобоязни, являющейся основным симптомом, является отправной точкой терапии.
Операция по удалению катаракты
Особенности: Хирургия сложна из-за слабости цинновых связок, плохого расширения зрачка и микрофтальмии.
Методика: Факоэмульсификация + имплантация ИОЛ. Рассмотреть использование капсульного натяжного кольца (CTR). Может потребоваться устройство для расширения зрачка (кольцо Малюгина и др.).
Варианты: Рассмотреть одновременную имплантацию искусственной радужки (Customflex Artificial Iris и др.)5). Это может улучшить внешний вид и уменьшить светобоязнь.
Лечение глаукомы
Медикаментозная терапия: Использовать глазные капли, снижающие внутриглазное давление, такие как аналоги простагландинов, бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы.
Хирургия: При резистентности к медикаментозному лечению рассмотреть трабекулотомию или трабекулэктомию (фильтрующую операцию).
Наблюдение: Поскольку глаукома вызывает необратимые дефекты поля зрения, регулярный мониторинг внутриглазного давления и исследование поля зрения необходимы.
Лечение отслойки сетчатки
Патология: Может быть вызвана разрывами сетчатки внутри или по краю хориоидальной колобомы, либо разрывами, не связанными с колобомой.
Лечение: Основой является витрэктомия. Сообщается о полезности профилактической лазерной коагуляции по краю хориоидальной колобомы6).
Прогноз: Случаи отслойки сетчатки часто имеют плохой прогноз. Важны раннее выявление и лечение.
Регулярное наблюдение
Целевые осложнения: Регулярное наблюдение трех основных осложнений (глаукома, катаракта, отслойка сетчатки) необходимо.
Ведение детей: Также важна регулярная оценка амблиопии, косоглазия и нарушений движений глаз.
Частота наблюдения: Продолжать офтальмологические осмотры каждые 3–12 месяцев в зависимости от состояния и возраста.
Не существует операции, которая бы устраняла саму колобому радужки. Цель лечения — симптоматическая терапия светобоязни и управление осложнениями. При сопутствующей катаракте проводится факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы, однако риск высок из-за слабости цинновых связок. Искусственная радужка (Customflex Artificial Iris) является эффективным вариантом для косметического улучшения и уменьшения светобоязни. При глаукоме или отслойке сетчатки проводятся соответствующие хирургические вмешательства.
В эмбриональном развитии глаза после формирования глазного бокала образуется глазная щель (оптическая фиссура). Примерно на 6–7 неделе беременности закрытие щели начинается с нижнего экватора и прогрессирует в обоих направлениях к заднему полюсу и периферии. Если закрытие происходит не полностью, формируются колобомы в нижней увеальной оболочке (радужка, цилиарное тело, хориоидея) и зрительном нерве.
Закрытие глазной щели требует скоординированного контроля ремоделирования базальной мембраны, клеточной пролиферации и апоптоза7). Любое нарушение этого сложного процесса может привести к колобоме.
В закрытии глазной щели скоординированно участвуют различные молекулярные сигналы, такие как SHH (Sonic Hedgehog), PAX2, BMP и ретиноевая кислота7). На животных моделях, таких как zebrafish и мыши, мутации pax2, shh и vsx2 воспроизводят колобому7). Эти исследования постепенно проясняют общую картину молекулярного механизма закрытия глазной щели.
При хориоидальной колобоме гистологически отсутствуют пигментный эпителий и хориокапилляры, и наблюдается дисплазия недифференцированной нейросенсорной сетчатки. По краям колобомы присутствует дегенерированная ткань сетчатки, что создает риск образования разрывов сетчатки. Эта гистологическая особенность является патофизиологической основой высокого риска отслойки сетчатки.
Зрительный прогноз при изолированной колобоме радужки часто благоприятный, но ухудшается по мере распространения хориоидальной колобомы на задний полюс и макулу. При двустороннем поражении может наблюдаться нистагм, а также существует риск амблиопии. Кроме того, в значительном числе случаев развивается отслойка сетчатки, особенно из-за разрывов сетчатки внутри или по краю хориоидальной колобомы, а также разрывов, не связанных с колобомой. В случаях отслойки сетчатки прогноз часто неблагоприятный.
