O coloboma de íris típico (coloboma iridis) ocorre devido ao fechamento incompleto da fissura óptica. A taça óptica envolve o tecido que se tornará o conteúdo do globo ocular por cima e fecha-se finalmente na parte inferior. Portanto, o coloboma de íris típico localiza-se inferiormente (um pouco em direção ao lado temporal inferior) e pode ser acompanhado por coloboma de corpo ciliar, coroide e nervo óptico. O coloboma de íris pode ocorrer isoladamente, mas frequentemente está associado a outros colobomas uveais.
Atualmente, não existe tratamento que “cure” o coloboma de íris em si. Os objetivos do tratamento são o tratamento sintomático da fotofobia, o manejo e prevenção de complicações e a otimização da função visual.
| Indicador | Conteúdo |
|---|---|
| Prevalência (por nascimento) | 0,5–0,7 por 10.000 nascimentos (estudos de epidemiologia genética 1)) |
| Incidência (base populacional em Minnesota, EUA) | 2,6 por 10.000 nascimentos 9) |
| Proporção bilateral | Aproximadamente 50% 1) |
| Padrão de herança | Esporádico, autossômico dominante, autossômico recessivo, entre outros |
| Síndromes associadas | Pode ser descoberto como um sintoma de malformações multiorgânicas, como a síndrome CHARGE (mutação CHD7) |
Os padrões de herança são variados; pode ser esporádica ou aparecer como herança autossômica dominante (AD) ou recessiva (AR) com múltiplos membros afetados na família. Pode também se manifestar como sintoma de síndromes de malformações multiorgânicas, como a síndrome CHARGE (mutações CHD7, AD). Aconselhamento genético é recomendado se houver histórico familiar ou suspeita de síndrome.
O defeito localiza-se no lado inferotemporal, sendo mais largo na borda pupilar e estreitando-se em direção à raiz (pupila em buraco de fechadura). Frequentemente acompanhado de microftalmia, catarata e coloboma de coroide.
Coloboma de íris
Localização: Ocorre preferencialmente na parte inferior (inferotemporal).
Aparência: Deformidade pupilar em buraco de fechadura, mais larga na borda pupilar e estreitando-se em direção à raiz.
Sintomas principais: Fotofobia devido ao distúrbio na regulação da luz. A visão é frequentemente boa no defeito isolado.
Coloboma do corpo ciliar
Localização: Frequentemente contínuo com defeito da íris.
Características: Raro isoladamente. Frequentemente contínuo com grandes defeitos coroidais. Defeito epitelial e muscular.
Complicações: Fragilidade da zônula de Zinn. Redução da função de suporte do cristalino.
Coloboma coroidal
Achados: Observado no fundo inferior como lesão amarelo-esbranquiçada escavada com bordas nítidas.
Complicações: Formação de rasgo retiniano na borda do defeito → alto risco de descolamento de retina. Envolvimento macular leva a mau prognóstico visual.
Coloboma do nervo óptico
Achados: Aumento e escavação do disco óptico. Defeito se estende ao redor do disco.
Complicações: Defeitos de campo visual e atrofia óptica. Grande impacto na visão.
De acordo com a classificação fenotípica de Hornby, a extensão do coloboma para o segmento posterior é o principal fator que determina o prognóstico visual, e quanto mais o defeito se estende à mácula, pior o prognóstico visual8).
Se apenas o defeito da íris estiver presente, a visão geralmente é boa. No entanto, se o defeito coroidal se estender à mácula, a visão diminui significativamente e o prognóstico é ruim. Nos casos bilaterais, pode haver nistagmo e ambliopia associada. É importante realizar exames oftalmológicos regulares para monitorar a visão e o fundo de olho.
Por volta da 6ª a 7ª semana de gestação, ocorre o fechamento da fissura embrionária (fissura óptica/fissura coroidal). O fechamento começa no equador inferior e progride em ambas as direções em direção ao polo posterior e à periferia. Por isso, a coroide posterior e a parte inferior da íris tendem a permanecer como defeitos. Se o fechamento não for completo, formam-se defeitos na úvea inferior (íris, corpo ciliar, coroide) e no nervo óptico.
Quanto aos fatores ambientais, experimentos em animais relataram o envolvimento de substâncias teratogênicas, mas os fatores de risco estabelecidos em humanos são limitados2).
Várias mutações genéticas foram identificadas como envolvidas no coloboma2).
| Gene | Padrão de herança | Fenótipo associado |
|---|---|---|
| PAX2 | AD | Síndrome do coloboma renal (síndrome papilorrenal) |
| CHD7 | AD | Síndrome CHARGE (descrita posteriormente) |
| SOX2 | AD | Anoftalmia/microftalmia + coloboma |
| VSX2 | AR | Microftalmia + Coloboma |
| SHH | AD | Holoprosencefalia + Coloboma |
| GDF6 | AD | Microftalmia, Coloboma |
| GDF3 | AD | Microftalmia, Coloboma |
A síndrome de CHARGE é uma síndrome de malformações multiorgânicas causada por mutação no gene CHD7. O nome deriva do acrônimo dos principais achados: Coloboma, Defeitos cardíacos, Atresia de coanas, Retardo de crescimento/desenvolvimento, Anomalias genitais, Anomalias auriculares. Herança autossômica dominante, e o coloboma frequentemente é a primeira pista diagnóstica. Requer colaboração multidisciplinar para manejo sistêmico.
A diferenciação clínica entre aniridia e coloboma de íris é importante. Os critérios diagnósticos para aniridia (Jornal Japonês de Oftalmologia 2020) listam o coloboma de íris como diagnóstico diferencial4).
| Nome da Doença | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Aniridia | Mutação PAX6. Defeito quase total da íris (>2/3). Frequentemente associada a ceratopatia e hipoplasia macular4). O risco de tumor de Wilms (síndrome WAGR) é específico da aniridia, geralmente não ocorre no coloboma de íris. |
| Iridodiálise traumática | História de trauma. Ruptura irregular da íris correspondente ao local do trauma. |
| Síndrome ICE | Adquirida, unilateral. Anormalidade do endotélio corneano (células atípicas no microscópio especular) é predominante |
| Remanescente da membrana pupilar | Estrutura membranosa remanescente na área pupilar. O estroma da íris não está ausente |
Na maioria das vezes, é descoberto ao nascimento ou na primeira infância como uma pupila em forma de buraco de fechadura durante o exame do segmento anterior. O diagnóstico é confirmado por lâmpada de fenda, e as complicações na coroide e no nervo óptico são confirmadas por fundoscopia com midríase. Se houver suspeita de síndrome de CHARGE, é realizada uma avaliação sistêmica do coração, ouvido e nariz. Pode ser descoberto incidentalmente em exames escolares ou de puericultura.
Não existe tratamento curativo para o defeito da íris em si. O tratamento sintomático da fotofobia, que é o sintoma central, é o ponto de partida do tratamento.
Cirurgia de Catarata
Particularidades: Alta dificuldade cirúrgica devido à fragilidade da zônula de Zinn, má dilatação pupilar e microftalmia.
Técnica: Facoemulsificação + implante de LIO. Considere o uso de anel de expansão capsular (CTR). Dispositivos de dilatação pupilar (como o anel de Malyugin) podem ser necessários.
Opções: Considere o implante simultâneo de íris artificial (como Customflex Artificial Iris) 5). Pode melhorar a aparência e reduzir a fotofobia.
Tratamento do Glaucoma
Terapia medicamentosa: Use colírios hipotensores como análogos de prostaglandina, betabloqueadores e inibidores da anidrase carbônica.
Cirurgia: Em casos refratários à medicação, considere trabeculotomia ou trabeculectomia (cirurgia filtrante).
Acompanhamento: Como o dano ao campo visual no glaucoma é irreversível, a monitorização regular da pressão intraocular e o exame de campo visual são essenciais.
Tratamento do Descolamento de Retina
Patologia: Pode ser devido a rasgos retinianos dentro ou na borda do coloboma coroideu, ou a rasgos não relacionados ao coloboma.
Tratamento: A vitrectomia é a base. A fotocoagulação a laser profilática na borda do coloboma coroideu foi relatada como benéfica 6).
Prognóstico: Casos de descolamento de retina frequentemente têm mau prognóstico. Detecção e tratamento precoces são importantes.
Acompanhamento Regular
Complicações alvo: O acompanhamento regular para as três principais complicações (glaucoma, catarata, descolamento de retina) é essencial.
Manejo infantil: A avaliação regular de ambliopia, estrabismo e anormalidades dos movimentos oculares também é importante.
Frequência de acompanhamento: Continue as consultas oftalmológicas a cada 3-12 meses, dependendo da condição e idade.
Não existe cirurgia curativa para o defeito de íris em si. O objetivo do tratamento é o tratamento sintomático da fotofobia e o manejo das complicações. Se houver catarata associada, realiza-se facoemulsificação + implante de lente intraocular, mas o risco é alto devido à fragilidade da zônula de Zinn. A íris artificial (Customflex Artificial Iris) é uma opção eficaz para melhora estética e redução da fotofobia. Se houver glaucoma ou descolamento de retina, realiza-se o tratamento cirúrgico específico.
No desenvolvimento ocular embrionário, após a formação da taça óptica, forma-se a fenda óptica (optic fissure). Por volta da 6ª a 7ª semana de gestação, o fechamento da fenda óptica começa na região equatorial inferior e progride bilateralmente em direção ao polo posterior e à região periférica. Se esse fechamento não for completo, formam-se defeitos na úvea inferior (íris, corpo ciliar, coroide) e no nervo óptico.
O fechamento da fenda óptica requer controle coordenado da remodelação da membrana basal, proliferação celular e apoptose7). Qualquer pequena perturbação nesse processo complexo resulta em defeitos.
Diversos sinais moleculares como SHH (Sonic Hedgehog), PAX2, BMP e ácido retinoico estão coordenadamente envolvidos no fechamento da fenda óptica7). Em modelos animais como zebrafish e camundongos, mutações em pax2, shh e vsx2 reproduzem coloboma7). Através desses estudos, o panorama geral do mecanismo molecular do fechamento da fenda óptica está sendo elucidado.
No defeito de coroide, histologicamente observa-se ausência do epitélio pigmentar e dos capilares coroidais, com displasia da retina neural indiferenciada. Nas margens do defeito, há tecido retiniano degenerado, representando risco de formação de rasgos retinianos. Essa característica histológica é a base fisiopatológica do alto risco de descolamento de retina.
O prognóstico visual é bom na maioria dos casos de defeito isolado de íris, mas piora à medida que o defeito de coroide se estende ao polo posterior ou à mácula. Em casos bilaterais, pode haver nistagmo e risco de ambliopia. Além disso, o descolamento de retina ocorre em um número considerável de casos, especialmente devido a rasgos retinianos dentro ou ao longo das margens do defeito de coroide, bem como rasgos retinianos não relacionados ao defeito. Nos casos que desenvolvem descolamento de retina, o prognóstico é frequentemente ruim.
