İris kolobomu (coloboma uveae), embriyonik yarığın kapanmaması sonucu oluşan konjenital bir göz anomalisidir. Defekt, embriyonik yarık boyunca optik disk, koroid, siliyer cisim ve iriste meydana gelir. Optik çanağın alt tarafında oluşan defekte tipik kolobom denir ve diğer bölgelerdeki (makula kolobomu gibi) defektlere atipik kolobom denir.
Tipik iris kolobomu (coloboma iridis), optik çanak yarığının kapanmaması sonucu oluşur. Optik çanak, göz küresinin içeriğini oluşturacak dokuyu yukarıdan aşağıya sarar ve sonunda alt tarafta kapanır. Bu nedenle tipik iris kolobomu alt tarafta (kulak altı tarafına yakın) bulunur ve siliyer cisim kolobomu, koroid kolobomu ve optik sinir kolobomu ile birlikte olabilir. İris kolobomu tek başına da oluşabilir, ancak diğer uvea kolobomları ile birlikteliği sıktır.
İris kolobomunun kendisini ‘iyileştiren’ bir tedavi şu anda mevcut değildir. Tedavi hedefi, fotofobiye yönelik semptomatik tedavi, komplikasyonların yönetimi ve önlenmesi ile görme fonksiyonunun optimize edilmesidir.
| Gösterge | İçerik |
|---|---|
| Prevalans (doğum başına) | 10.000 doğumda 0,5-0,7 kişi (genetik epidemiyolojik çalışmalar 1)) |
| Görülme sıklığı (ABD Minnesota eyaleti popülasyon bazlı) | 10.000 doğumda 2,6 kişi 9) |
| Bilateral olma oranı | Yaklaşık %50 1) |
| Kalıtım şekli | Sporadik, otozomal dominant (AD), otozomal resesif (AR) gibi çeşitli |
| Eşlik eden sendromlar | CHARGE sendromu (CHD7 mutasyonu) gibi çoklu organ anomalilerinin bir belirtisi olarak keşfedilebilir. |
Kalıtım şekli çeşitlidir; sporadik olgular olabileceği gibi, otozomal dominant (AD) veya resesif (AR) kalıtım gösteren ailelerde birden fazla hasta da bulunabilir. CHARGE sendromu (CHD7 mutasyonu, AD) gibi çoklu organ malformasyon sendromlarının bir parçası olarak da ortaya çıkabilir. Aile öyküsü varlığında veya sendromik olduğundan şüphelenildiğinde genetik danışmanlık önerilir.
Defekt genellikle alt-temporal taraftadır, pupil kenarında en geniştir ve köke doğru daralır (anahtar deliği pupili: keyhole pupil). Sıklıkla mikroftalmi, katarakt ve koroidal kolobom eşlik eder.
İris kolobomu
Yerleşim: Alt (temporal-alt) bölgede sık görülür.
Görünüm: Anahtar deliği şeklinde pupil deformitesi. Pupil kenarında en geniş, köke doğru daralır.
Ana belirtiler: Işık ayar bozukluğuna bağlı fotofobi. Tek başına defektte görme genellikle iyidir.
Siliyer cisim kolobomu
Yerleşim: Genellikle iris defektinin devamı şeklindedir.
Özellik: Tek başına görülmesi nadirdir. Genellikle büyük bir koroid kolobomunun devamıdır. Epitel ve kas defekti mevcuttur.
Komplikasyonlar: Zinn zonüllerinde zayıflama. Lens destek fonksiyonunda azalma.
Koroid kolobomu
Bulgular: Fundusun alt kısmında, sınırları belirgin, çökük, sarı-beyaz bir lezyon olarak gözlenir.
Komplikasyonlar: Defekt kenarında retina yırtığı oluşumu → yüksek retina dekolmanı riski. Makulaya yayılımda görme prognozu kötüdür.
Optik sinir kolobomu
Bulgular: Optik diskte büyüme ve çökme. Diskin çevresine yayılan defekt şeklindedir.
Komplikasyonlar: Görme alanı defekti ve optik atrofi. Görme üzerinde büyük etkisi vardır.
Hornby ve arkadaşlarının fenotipik sınıflamasına göre, kolobomun arka segmente yayılımı görme prognozunu belirleyen ana faktördür ve defekt makulaya ne kadar uzanırsa prognoz o kadar kötüdür8).
Sadece iris defekti varsa çoğu vakada görme iyidir. Ancak koroid kolobomu makulaya yayılırsa görme ciddi şekilde azalır ve prognoz kötüdür. İki taraflı olgularda nistagmus eşlik edebilir ve ambliyopi de bulunabilir. Düzenli göz muayenesi ile görme ve fundus takibi önemlidir.
Embriyonik 6-7. haftalarda fetal yarık (optik fissür/koroidal fissür) kapanması gerçekleşir. Kapanma alt ekvatordan başlar ve arka kutup ile periferik bölgelere doğru çift yönlü ilerler. Bu nedenle arka kutup koroidi ve iris alt kısmında kolobom olarak kalma eğilimi vardır. Kapanma tam olmazsa, alt uvea (iris, siliyer cisim, koroid) ve optik sinirde defektler oluşur.
Çevresel faktörlerle ilgili olarak hayvan deneylerinde teratojenik maddelerin rolü bildirilmiştir, ancak insanlarda kanıtlanmış risk faktörleri sınırlıdır2).
Çeşitli gen mutasyonlarının kolobomla ilişkili olduğu gösterilmiştir2).
| Gen | Kalıtım Şekli | İlişkili Fenotip |
|---|---|---|
| PAX2 | AD | Papillorenal sendrom |
| CHD7 | AD | CHARGE sendromu (aşağıda açıklanacak) |
| SOX2 | AD | Anoftalmi/mikroftalmi + kolobom |
| VSX2 | AR | Mikroftalmi + Kolobom |
| SHH | AD | Holoprozensefali + Kolobom |
| GDF6 | AD | Mikroftalmi/Kolobom |
| GDF3 | AD | Mikroftalmi/Kolobom |
CHARGE sendromu, CHD7 gen mutasyonuna bağlı çoklu organ malformasyon sendromudur. Adı, ana bulgularının baş harflerinden türetilmiştir: Kolobom, Kalp kusurları, Koanal atrezi, Büyüme/gelişme geriliği, Genital anomaliler, Kulak anomalileri. Otozomal dominant kalıtılır ve kolobom sıklıkla tanıya götüren ilk ipucudur. Sistemik yönetim için multidisipliner bakım gereklidir.
Aniridi ile ayırıcı tanı klinik olarak önemlidir. Aniridi tanı kriterlerinde (Jpn J Ophthalmol 2020) iris kolobomu ayırıcı tanıda belirtilmiştir4).
| Hastalık Adı | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Aniridi | PAX6 mutasyonu. İris neredeyse tamamen (>2/3) yoktur. Sıklıkla keratopati ve maküler hipoplazi eşlik eder4). Wilms tümörü (WAGR sendromu) riski aniridiye özgüdür ve iris kolobomunda genellikle görülmez. |
| Travmatik iris diyalizi | Travma öyküsü vardır. Düzensiz iris yırtığı olup oluşum yeri travma bölgesine karşılık gelir. |
| ICE sendromu | Edinsel, tek taraflı. Kornea endotel anormalliği (speküler mikroskopta atipik hücreler) baskındır |
| Pupil membran kalıntısı | Pupil bölgesinde membranöz yapı kalır. İris stroması defektli değildir |
Çoğu doğumda veya bebeklik döneminde ön segment muayenesinde anahtar deliği şeklinde pupil olarak keşfedilir. Yarık lamba mikroskobu ile kesin tanı konur ve pupil dilatasyonu ile fundus muayenesi yapılarak koroid ve optik sinir komplikasyonları kontrol edilir. CHARGE sendromundan şüpheleniliyorsa kalp, kulak ve burun için tam sistemik inceleme yapılır. Okul taramaları veya bebek gelişim muayenelerinde tesadüfen de keşfedilebilir.
İris defektinin kendisini tamamen iyileştiren bir tedavi yoktur. Ana semptom olan fotofobiye yönelik semptomatik tedavi, tedavinin başlangıç noktasıdır.
Katarakt cerrahisi
Özellik: Zinn zonüllerinin zayıflığı, yetersiz pupil dilatasyonu ve mikrof talmi nedeniyle cerrahi zordur.
Teknik: Fakoemülsifikasyon + GİL implantasyonu. Kapsül germe halkası (CTR) kullanımı düşünülmelidir. Pupil genişletme cihazı (Malyugin halkası vb.) gerekebilir.
Seçenekler: Yapay iris (Customflex Artificial Iris vb.) eşzamanlı implantasyonu düşünülür 5). Kozmetik iyileşme ve fotofobi azalması beklenir.
Glokom Tedavisi
İlaç tedavisi: Prostaglandin analogları, beta blokerler, karbonik anhidraz inhibitörleri gibi göz içi basıncını düşüren damlalar kullanılır.
Cerrahi: İlaç tedavisine dirençli olgularda trabekülotomi veya trabekülektomi (filtrasyon cerrahisi) düşünülür.
Takip: Glokomda görme alanı hasarı geri dönüşümsüz olduğundan, düzenli göz içi basıncı izlemi ve görme alanı testi zorunludur.
Retina Dekolmanı Tedavisi
Patofizyoloji: Koroid kolobomu içinde veya kenarında retina yırtığına bağlı veya kolobomla ilişkisiz yırtıklara bağlı olabilir.
Tedavi: Vitrektomi temel tedavidir. Koroid kolobomu kenarına profilaktik lazer fotokoagülasyonun yararlı olduğu bildirilmiştir 6).
Prognoz: Retina dekolmanı gelişen olgularda prognoz genellikle kötüdür. Erken tanı ve tedavi önemlidir.
Düzenli Takip
Hedef komplikasyonlar: Glokom, katarakt ve retina dekolmanı olmak üzere üç ana komplikasyon için düzenli takip zorunludur.
Pediatrik yönetim: Ambliyopi, şaşılık ve oküler motor anormalliklerin düzenli değerlendirilmesi de önemlidir.
Takip sıklığı: Hastalık durumuna ve yaşa bağlı olarak 3-12 ayda bir göz muayenesi sürdürülür.
İris kolobomunun kendisini tedavi edecek radikal bir cerrahi yoktur. Tedavinin amacı fotofobiye yönelik semptomatik tedavi ve komplikasyon yönetimidir. Katarakt eşlik ediyorsa fakoemülsifikasyon + göz içi lens implantasyonu yapılır, ancak Zinn zonüllerinin zayıflığı gibi nedenlerle risk yüksektir. Yapay iris (Customflex Artificial Iris) kozmetik iyileşme ve fotofobi azaltmada etkili bir seçenektir. Glokom veya retina dekolmanı eşlik ediyorsa ilgili cerrahi tedaviler uygulanır.
Embriyonik göz gelişiminde, optik kese oluşumundan sonra optik fissür (optic fissure) oluşur. Gebeliğin 6-7. haftaları civarında, optik fissürün kapanması alt ekvatordan başlar ve arka kutup ile perifere doğru çift yönlü ilerler. Bu kapanma tam olarak gerçekleşmezse, alt uvea (iris, siliyer cisim, koroid) ve optik sinirde kolobom oluşur.
Optik fissürün kapanması, bazal membran yeniden şekillenmesi, hücre proliferasyonu ve apoptozun koordineli kontrolünü gerektirir7). Bu karmaşık süreçteki en ufak bir aksama koloboma yol açar.
Optik fissürün kapanmasında SHH (Sonic Hedgehog), PAX2, BMP ve retinoik asit gibi çeşitli moleküler sinyaller koordineli olarak rol oynar7). Zebra balığı ve fare gibi hayvan modellerinde pax2, shh ve vsx2 mutasyonları kolobomu taklit eder7). Bu çalışmalar, optik fissür kapanmasının moleküler mekanizmasının bütün resmini aydınlatmaktadır.
Koroid kolobomunda histolojik olarak pigment epiteli ve koroid kapiller tabakası yoktur ve farklılaşmamış nöral retina displazisi görülür. Kolobom kenarında dejenece retina dokusu bulunur ve retina yırtığı oluşumu riski oluşturur. Bu histolojik özellik, retina dekolmanı yüksek riskinin patofizyolojik temelidir.
İzole iris kolobomunda görme prognozu genellikle iyidir, ancak koroid kolobomu arka kutup ve makulayı ne kadar çok etkilerse prognoz o kadar kötüleşir. Bilateral vakalarda nistagmus görülebilir ve ambliyopi riski de vardır. Ayrıca önemli sayıda vakada retina dekolmanı gelişir; özellikle koroid kolobomu içinde veya kenarı boyunca retina yırtıkları ve kolobomla ilişkisiz retina yırtıklarına bağlıdır. Retina dekolmanı gelişen vakalarda prognoz genellikle kötüdür.
