La lésion oculaire est une cause importante de déficit visuel. Selon les estimations de l’OMS, le traumatisme oculaire provoque chaque année environ 1,6 million de cas de cécité et environ 19 millions de cas de cécité monoculaire ou de baisse de vision.
L’incidence estimée de la plaie ouverte du globe oculaire est de 3,5 à 4,5 pour 100 000 personnes, et l’évaluation initiale rapide est particulièrement importante parmi les cas de déficit visuel après traumatisme1).
Pendant la phase aiguë du traumatisme, le gonflement des tissus mous environnants, la sédation et une altération de la conscience peuvent rendre l’examen clinique de l’œil difficile. C’est pourquoi l’imagerie joue un rôle important dans l’évaluation de l’étendue de la lésion.
Les principales techniques d’imagerie suivantes sont utilisées.
Échographie (USG) : Non invasive et utile lorsque les milieux oculaires sont opaques
IRM : Visualisation détaillée des tissus mous (les corps étrangers magnétiques sont contre-indiqués)
QPourquoi l’imagerie est-elle nécessaire en cas de traumatisme oculaire ?
A
Dans la phase aiguë du traumatisme, il est souvent difficile d’examiner directement l’œil en raison du gonflement des tissus mous environnants, de la sédation et de l’altération de l’état de conscience. L’imagerie permet d’évaluer l’étendue de la lésion, la localisation des corps étrangers et la rupture des structures oculaires, fournissant ainsi des informations essentielles pour décider du traitement.
2. Principaux symptômes et constatations cliniques
À l’examen, les signes suivants sont vérifiés de façon systématique.
Tête et visage : On vérifie la localisation des lacérations, contusions et plaies perforantes. Un crépitement évoque un emphysème orbitaire, et une diminution de la sensibilité de la joue antérieure fait suspecter une fracture de la paroi inférieure de l’orbite
Segment antérieur : Test de Seidel (confirmation d’une fuite d’humeur aqueuse par coloration à la fluorescéine), hyphéma, iridodialyse, récession de l’angle, cataracte traumatique (opacité corticale sous-capsulaire antérieure, anneau de Vossius), luxation ou subluxation du cristallin
Fond d’œil : Déchirures rétiniennes traumatiques (souvent situées en supéro-nasal et en inféro-temporal), dialyse rétinienne, hémorragie sous-rétinienne du pôle postérieur (rupture choroïdienne linéaire blanche après résorption de l’hématome), neuropathie optique traumatique (pâleur de la papille à partir de 2 semaines après le traumatisme)
Dans les traumatismes par explosion (rapport sur l’explosion du port de Beyrouth), les fréquences des lésions étaient les suivantes : maladie de la surface oculaire 54,2 %, lacération palpébrale 41,6 %, fracture orbitaire 29,2 %, hyphéma 18,8 % et plaie ouverte du globe oculaire 20,8 %2).
Les types de traumatismes et leur fréquence sont présentés ci-dessous.
Traumatisme contondant : représente jusqu’à 97 % de l’ensemble des traumatismes oculaires
Lésion ouverte du globe oculaire : se divise globalement en perforation causée par des objets tranchants comme des couteaux et des clous, et en rupture du globe oculaire causée par des balles, des coups de poing et des impacts similaires
Corps étrangers intra-orbitaires : fréquents chez l’adulte lors de travaux manuels ou en état d’ébriété, et chez l’enfant en cas de chute en tenant des baguettes ou des objets similaires
Fracture blow-out de l’orbite : peut s’accompagner d’une lésion combinée du globe oculaire, des muscles oculomoteurs et du contenu orbitaire
Accidents de la route et lésions par objets tranchants : sont souvent associés à des lésions oculaires graves
Mundt et Hughes ont introduit le mode A en 1956, et Baum et Greenwood le mode B en 1958. Une sonde de 7,5 à 12 MHz est utilisée ; l’examen est non invasif, sans rayons ionisants, peu coûteux et facile à réaliser.
Contre-indication relative en cas de plaie ouverte du globe oculaire ; une fermeture primaire est fortement recommandée en premier lieu. S’il doit être réalisé, la stérilisation de la sonde est indispensable.
Les constatations pour chaque structure sont les suivantes.
Chambre antérieure : détecte l’hyphéma, la récession angulaire et la cyclodialyse. La détection de corps étrangers est possible avec les méthodes d’immersion et de bain d’eau
Cristallin : on évalue sa présence, sa position et son intégrité. Des anomalies vitréorétiniennes sont associées dans 20 à 30 % des cataractes traumatiques
Vitré : l’hémorragie vitréenne est la constatation la plus fréquente. Le B-scan dynamique (kinetic B-scan) peut différencier le PVD du décollement de rétine
Rétine : en cas de décollement total, elle prend l’aspect d’une image triangulaire attachée à la papille optique et à l’ora serrata. En mode A, elle montre un spike de 100 % lorsque le faisceau sonore est perpendiculaire
Choroïde : apparaît comme une membrane lisse, épaisse et en dôme à la périphérie. En cas de décollement choroïdien sur 360 degrés, on observe des kissing choroidals (aspect en coquille)
Sclère : les signes indirects d’une rupture sclérale postérieure comprennent l’incarcération du vitré, le PVD, les bandes de traction, l’épaississement/le décollement de la rétine/choroïde et l’hémorragie épicléale
Corps étranger intraoculaire (IOFB) : le métal et le verre sont très réfléchissants et provoquent une ombre acoustique. Les matériaux mous comme le bois sont difficiles à détecter
Une échographie est réalisée lorsque l’hyphéma est important et que le fond d’œil n’est pas visible. De bonnes images ne peuvent pas être obtenues dans les yeux remplis d’huile de silicone ou de gaz.
Développée par Foster et Pavlin au début des années 1990. Avec une fréquence élevée de 30 à 60 MHz, elle produit des images tomographiques à haute résolution avec une profondeur de pénétration de 4 à 5 mm et une résolution de 50 μm.
Même en présence d’un œdème ou d’une opacité cornéenne, elle peut montrer l’iridodialyse, le recul de l’angle, la cyclodialyse, la rupture zonulaire, la lacération sclérale, des corps étrangers et l’envahissement épithélial. Elle est utile pour détecter et localiser de petits corps étrangers non métalliques, superficiels, souvent manqués en TDM ou en USG.
Évaluer un déficit zonulaire avant la chirurgie d’une cataracte traumatique permet de préparer l’intervention afin d’éviter un prolapsus du vitré et la chute du noyau cristallinien.
En décubitus dorsal, après une anesthésie topique à l’oxybuprocaïne, l’examen est réalisé avec une coupelle oculaire ou la méthode à membrane (UD-8060).
UBM
Profondeur de pénétration : 4 à 5 mm. La face postérieure de l’iris et le corps ciliaire peuvent être visualisés.
Méthode de contact : un contact est nécessaire pendant l’examen. La prudence est de mise en cas de traumatisme perforant.
Opacité cornéenne : le segment antérieur peut être observé qu’il y ait ou non une opacité cornéenne.
OCT du segment antérieur
Sans contact : utilise une lumière à longue longueur d’onde de 1310 nm. Peut aussi être réalisé en cas de traumatisme oculaire perforant.
Résolution : permet d’obtenir des images haute résolution de la surface cornéenne et de l’angle irido-cornéen.
Limites : ne peut pas traverser les tissus pigmentés, donc les structures plus profondes que l’épithélium pigmentaire postérieur de l’iris ne peuvent pas être imagées.
Il s’agit d’un examen sans contact utilisant une lumière à longue longueur d’onde de 1310 nm, réalisable même en cas de traumatisme oculaire perforant. Il peut montrer un décollement de la membrane de Descemet, une fermeture de l’angle, des corps étrangers dans le stroma cornéen (jusqu’à 6 mm de profondeur), des fentes de décollement du corps ciliaire, des lacérations cornéennes et une luxation du cristallin. C’est une alternative lorsque la gonioscopie est difficile à réaliser en raison d’une hypotonie liée au décollement du corps ciliaire.
Utilise une lumière à courte longueur d’onde de 830 nm. Utile pour diagnostiquer et évaluer l’œdème de Berlin, le trou maculaire traumatique, l’hémorragie prérétinienne/sous-maculaire, le décollement de la rétine, la rupture choroïdienne et le décollement choroïdien, la déchirure de l’EPR et la rétinoschisis traumatique.
Angiographie à la fluorescéine du fond d’œil (FFA), ICG et autofluorescence du fond d’œil
FFA : Montre la fuite de fluorescéine due à la rupture de la barrière hématorétinienne externe au niveau de l’EPR. Elle est aussi utile pour évaluer la néovascularisation choroïdienne (CNV) secondaire à une rupture choroïdienne. L’aspect post-traumatique sel et poivre indique une perte localisée de la fonction rétinienne et un scotome
ICG : Montre un retard de remplissage localisé le long des vaisseaux choroïdiens et une fuite autour des veines vortex. Utile pour identifier la néovascularisation choroïdienne secondaire à une rupture choroïdienne traumatique
Autofluorescence du fond d’œil : Peut montrer les zones d’EPR endommagées plus clairement que l’examen du fond d’œil ou la photographie du fond d’œil seuls
Les faux négatifs et faux positifs sont fréquents, donc son rôle est aujourd’hui limité. Elle reste toutefois utile comme aide au dépistage des corps étrangers métalliques. Les corps étrangers sont localisés par la projection de Waters, la projection orbitaire et la méthode de Comberg.
La TDM est l’examen central pour évaluer les fractures orbitaires, les corps étrangers intraorbitaires et la rupture du globe. Une évaluation multiplanaire, y compris les coupes coronales, aide à confirmer l’étendue de la fracture, les muscles extraoculaires et le contenu de l’orbite.
Les principales indications et remarques particulières de la TDM sont les suivantes.
Rupture du globe : La TDM peut montrer une déformation du globe, une hémorragie expulsive et une microphthalmie.
Traumatisme oculaire perforant : peut être diagnostiqué par l’interrogatoire, des photos du segment antérieur et l’imagerie TDM à la recherche d’un corps étranger intraoculaire
Pénétration d’un corps étranger orbitaire : la zone la plus profonde atteinte peut être estimée par la présence de sang ou d’air. En cas de suspicion, réaliser d’abord un scanner TDM
Lésion du canal optique : demander une imagerie en fenêtre osseuse
Corps étrangers végétaux et fragments de bois : la valeur au scanner varie avec le temps (les fragments de bois secs sont de faible densité, puis elle augmente lorsqu’ils s’humidifient dans le corps)
Plan d’acquisition : si l’imagerie est réalisée selon la ligne de base de Reid (ligne RB), le nerf optique et le canal optique peuvent être observés dans un seul plan horizontal
Images 3D : utiles pour comprendre l’atteinte en cas de fractures faciales
Si un corps étranger suspecté d’être métallique (magnétique) persiste au scanner, l’IRM est contre-indiquée. Lors d’examens répétés chez les sujets jeunes, il faut tenir compte de l’exposition aux rayonnements. Les produits de contraste iodés exposent à un risque d’anaphylaxie et d’insuffisance rénale aiguë, et les patients avec un DFG estimé < 45 mL/min/1.73m² nécessitent des mesures préventives adéquates lors d’un scanner injecté.
Elle est meilleure que le scanner pour observer les tissus mous et n’utilise pas de rayonnements ionisants. Elle est excellente pour détecter la graisse herniée dans les fractures du plancher orbitaire et pour montrer l’hernie des tissus mous et son extension postérieure. Contre-indication absolue en cas de suspicion de corps étranger magnétique en raison du risque d’aggravation lié au déplacement et à l’échauffement du corps étranger. Les corps étrangers végétaux peuvent ne pas être visibles pendant un certain temps s’ils contiennent peu d’eau. Le temps d’imagerie est long, et la claustrophobie ainsi que la disponibilité limitée peuvent constituer des obstacles.
Les caractéristiques du signal IRM du globe oculaire sont indiquées ci-dessous.
Site
Signal T1
Signal T2
Chambre antérieure et vitré
Signal faible
Signal élevé
Cristallin
Signal légèrement élevé
Signal faible
Rétine et choroïde
Signal légèrement élevé
Signal faible
Sclère
Signal faible
Signal faible
QPeut-on réaliser une échographie en cas de plaie du globe ouvert ?
A
En cas de plaie du globe ouvert, l’échographie est une contre-indication relative. Il est fortement recommandé de réaliser d’abord la fermeture primaire. Si elle doit absolument être effectuée, la stérilisation de la sonde est indispensable, et il faut veiller à ne pas appuyer fortement sur la sonde. Le scanner est également recommandé comme alternative.
QPeut-on faire une IRM en cas de suspicion de corps étranger métallique ?
A
En cas de suspicion de corps étranger ferromagnétique, l’IRM est absolument contre-indiquée. Il existe un risque d’aggravation en raison du déplacement du corps étranger et de l’échauffement. Il faut d’abord évaluer la nature et la localisation du corps étranger par scanner, puis envisager l’IRM seulement après avoir confirmé qu’il n’est pas ferromagnétique.
Comme cette maladie a pour thème principal le diagnostic par l’imagerie, cette section décrit comment l’imagerie contribue à décider la prise en charge dans chaque traumatisme.
Plaie du globe ouvert : la fermeture de la plaie est la première intervention. Confirmer la déformation du globe et un corps étranger intraoculaire au scanner, puis planifier l’intervention
Corps étranger intraoculaire (IOFB) : évaluer la localisation et la nature avec l’USG ou le scanner. Le retirer dès que possible pour prévenir l’infection et l’extrusion du contenu oculaire
Corps étranger intraorbitaire : l’évaluer d’abord au scanner, puis le retirer le plus tôt possible (idéalement le jour même). La profondeur atteinte peut être estimée à partir de la répartition du saignement et de l’air
Neuropathie optique traumatique : un diagnostic précoce dans les 24 à 48 heures suivant le traumatisme est important. Si une lésion du canal optique est suspectée, demander un scanner en fenêtres osseuses. Administrer un traitement par bolus de stéroïdes (équivalent à 1 000 mg de predonin) pendant 2 à 3 jours, ou des stéroïdes à forte dose (équivalent à 80 à 100 mg de prednisolone) associés à des agents hyperosmotiques (glycérol et D-mannitol 300 à 500 mL) pendant 3 à 7 jours
Décollement rétinien traumatique : En cas de plaie du globe ouvert, une vitrectomie relativement urgente est réalisée pour libérer la traction exercée par le gel vitréen incarcéré. Si le globe est fermé et que la visualisation est bonne, envisager une chirurgie de cerclage scléral
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de survenue
La lésion du segment antérieur survient selon un mécanisme dans lequel une force externe provoque une élévation brutale de la pression intraoculaire → distension du limbe cornéo-scléral → déplacement de l’humeur aqueuse vers l’arrière et vers l’angle iridocornéen → lésion de l’iris et du corps ciliaire. En cas de rupture contuse du globe, l’augmentation de la pression intraoculaire et les ondes de choc créent une plaie sclérale indirecte parallèle au limbe cornéo-scléral, souvent en arrière de l’équateur.
Comme la choroïde est peu extensible, une pression externe lors d’un coup porté à l’œil peut provoquer des déchirures circulaires du pôle postérieur (surtout autour de la papille optique). La neuropathie optique traumatique survient lorsqu’une force indirecte agit sur le canal optique, entraînant un œdème vasogénique au sein du nerf optique (une pathologie similaire à l’œdème cérébral). Elle n’est pas nécessairement liée à une fracture du canal optique.
Principes de l’échographie (USG) : le mode A est une représentation d’amplitude unidimensionnelle (Mundt et Hughes, 1956), et le mode B est un affichage de la brillance tomographique (Baum et Greenwood, 1958). Les deux sont utilisés de façon complémentaire
Principes de l’UBM : il utilise des fréquences élevées de 35 à 50 MHz pour obtenir des images tomographiques haute résolution avec une profondeur de pénétration d’environ 5 mm. Il concerne les structures du segment antérieur, de la cornée au corps ciliaire
Principes de l’OCT : elle utilise l’interférométrie à faible cohérence. La résolution axiale est de 3 à 20 μm. L’OCT du segment postérieur utilise une lumière de 830 nm, et l’OCT du segment antérieur une lumière de 1310 nm
Des études comparant la réparation primaire précoce et différée d’un traumatisme du globe ouvert se sont accumulées1). L’imagerie peut aider à faire le point avant l’opération sur les corps étrangers, la forme du globe et les fractures orbitaires, et servir d’information d’appui pour décider de la stratégie de réparation.
Imagerie dans les traumatismes oculaires lors de catastrophes de grande ampleur
Les rapports sur l’explosion du port de Beyrouth ont montré que, lors de catastrophes explosives, des lésions de la surface oculaire, des lacérations palpébrales, des fractures orbitaires, des hyphémas et des traumatismes du globe ouvert peuvent survenir simultanément2). Même en phase aiguë, lorsque les gestes de sauvetage priment, un système d’évaluation ophtalmologique systématique est nécessaire.
Applications de l’IRM dans les fractures blow-out de l’orbite
Les coupes sagittales en IRM peuvent fournir des informations utiles pour comprendre l’extension postérieure d’une fracture blow-out de l’orbite, mais elles ne constituent pas le premier choix en phase aiguë en raison des contraintes de temps d’acquisition et de l’environnement. L’utilisation de l’IRM sans exposition aux rayonnements doit être envisagée avec prudence après exclusion d’un corps étranger métallique.
McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, et al. Ophthalmic injuries after the Port of Beirut blast-one of largest nonnuclear explosions in history. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742.
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