La lesión ocular es una causa importante de discapacidad visual. Según estimaciones de la OMS, el traumatismo ocular provoca cada año alrededor de 1,6 millones de casos de ceguera y unos 19 millones de casos de ceguera monocular o disminución de la visión.
La incidencia estimada de la lesión de globo ocular abierto es de 3,5 a 4,5 por cada 100.000 personas, y la evaluación inicial rápida es especialmente importante entre los casos de discapacidad visual posterior al trauma1).
Durante la fase aguda del traumatismo, la hinchazón de los tejidos blandos circundantes, la sedación y la alteración de la conciencia pueden dificultar la exploración física del ojo. Por este motivo, la imagen desempeña un papel importante en la valoración de la extensión de la lesión.
Se utilizan las siguientes técnicas principales de imagen.
En la fase aguda del traumatismo, a menudo es difícil examinar directamente el ojo debido a la hinchazón de los tejidos blandos circundantes, la sedación y la alteración del nivel de conciencia. La imagen permite evaluar la extensión de la lesión, la localización de cuerpos extraños y la rotura de las estructuras oculares, y proporciona información esencial para decidir el tratamiento.
En la exploración, se confirman sistemáticamente los siguientes hallazgos.
En el traumatismo por explosión (informe del estallido del puerto de Beirut), la frecuencia de las lesiones fue: enfermedad de la superficie ocular 54.2%, laceración palpebral 41.6%, fractura orbitaria 29.2%, hipema 18.8% y traumatismo de globo abierto 20.8%2).
A continuación se muestran los tipos y la frecuencia de los traumatismos.
A continuación se muestran las principales indicaciones y características de cada modalidad de imagen.
| Modalidad | Principales objetivos | Principales características y ventajas |
|---|---|---|
| Ecografía | vítreo, retina, coroides, IOFB | no invasiva, económica, radiación no ionizante |
| UBM | segmento anterior profundo (iris y cuerpo ciliar) | alta frecuencia, profundidad de penetración de 5 mm, de contacto |
| OCT de segmento anterior | córnea, ángulo y cuerpo ciliar | sin contacto; también puede usarse en traumatismos penetrantes |
| OCT de polo posterior | Mácula, retina y coroides | Resolución tomográfica a nivel de micrómetros |
| TC | Fracturas orbitarias, cuerpos extraños y ruptura del globo | Excelente para mostrar cuerpos extraños óseos y metálicos |
| RM | Cambios con el tiempo en los tejidos blandos y el hematoma | Sin radiación ionizante; contraindicado con material magnético |
Mundt y Hughes introdujeron el modo A en 1956, y Baum y Greenwood introdujeron el modo B en 1958. Se utiliza una sonda de 7.5 a 12 MHz; es no invasiva, no utiliza radiación ionizante, es económica y fácil de realizar.
Contraindicación relativa en la lesión abierta del globo ocular; se recomienda encarecidamente realizar primero el cierre primario. Si debe hacerse, la esterilización de la sonda es indispensable.
Los hallazgos de cada estructura son los siguientes.
Se realiza una ecografía cuando el hipema es abundante y no se puede visualizar el fondo de ojo. No se obtienen buenas imágenes en ojos con aceite de silicona o gas.
Desarrollada por Foster y Pavlin a principios de la década de 1990. Con una frecuencia alta de 30–60 MHz, produce imágenes tomográficas de alta resolución con una profundidad de penetración de 4–5 mm y una resolución de 50 μm.
Incluso cuando hay edema u opacidad corneal, puede mostrar iridodiálisis, recesión angular, ciclodiálisis, ruptura zonular, laceración escleral, cuerpos extraños e ingrowth epitelial. Es útil para detectar y localizar cuerpos extraños pequeños y superficiales no metálicos que a menudo se pasan por alto en la TC o la USG.
Evaluar la falta de fibras zonulares antes de la cirugía de la catarata traumática permite planificar la operación para prevenir la salida del vítreo y la caída del núcleo.
Con el paciente en decúbito supino, después de la anestesia tópica con oxibuprocaína, se realiza con copa ocular o método de membrana (UD-8060).
UBM
Profundidad de penetración: 4–5 mm. Se pueden visualizar la cara posterior del iris y el cuerpo ciliar.
Método de contacto: se requiere contacto durante la exploración. En traumatismos penetrantes debe usarse con precaución.
Opacidad corneal: se puede observar el segmento anterior haya o no opacidad corneal.
OCT de segmento anterior
Sin contacto: utiliza luz de longitud de onda larga de 1310 nm. También puede realizarse en traumatismos oculares penetrantes.
Resolución: permite obtener imágenes de alta resolución de la superficie corneal y del ángulo camerular.
Limitaciones: no puede atravesar el tejido pigmentado, por lo que no se puede visualizar más allá del epitelio pigmentario posterior del iris.
Es una exploración sin contacto que utiliza luz de longitud de onda larga de 1310 nm y puede realizarse incluso en traumatismos oculares penetrantes. Puede mostrar desprendimiento de la membrana de Descemet, cierre angular, cuerpos extraños en el estroma corneal (hasta 6 mm de profundidad), hendiduras por ciclodiálisis, laceraciones corneales y luxación del cristalino. Es una alternativa cuando la gonioscopia es difícil debido a la hipotonía causada por la ciclodiálisis.
Utiliza luz de onda corta de 830 nm. Es útil para diagnosticar y evaluar el edema de Berlin, el agujero macular traumático, la hemorragia prerretiniana/submacular, el desprendimiento de retina, la rotura coroidea y el desprendimiento coroideo, el desgarro del EPR y la retinosquisis traumática.
Hay muchos falsos negativos y falsos positivos, por lo que hoy su papel es limitado. Sin embargo, se usa como apoyo para el cribado de cuerpos extraños metálicos. Para localizar cuerpos extraños se utilizan la proyección de Waters, la proyección orbitaria y el método de Comberg.
La TC es la prueba central para evaluar las fracturas orbitarias, los cuerpos extraños intraorbitarios y la rotura del globo ocular. La evaluación multiplanar, incluidas las secciones coronales, ayuda a confirmar la extensión de la fractura, los músculos extraoculares y el contenido orbitario.
Las principales indicaciones y notas especiales de la TC son las siguientes.
Si en la TC persiste un cuerpo extraño sospechoso de ser metálico (magnético), la RM está contraindicada. En las exploraciones repetidas en pacientes jóvenes, hay que tener en cuenta la exposición a la radiación. Los contrastes yodados conllevan riesgo de anafilaxia e insuficiencia renal aguda, y los pacientes con eGFR < 45 mL/min/1.73m² necesitan medidas preventivas adecuadas cuando se realiza una TC con contraste.
Es mejor que la TC para observar el tejido blando y no utiliza radiación ionizante. Es excelente para detectar grasa herniada en las fracturas del suelo orbitario y para mostrar la herniación del tejido blando y la extensión posterior. Está absolutamente contraindicada si se sospecha un cuerpo extraño magnético por el riesgo de empeoramiento debido al movimiento y al calentamiento del cuerpo extraño. Los cuerpos extraños vegetales pueden no verse durante un tiempo si contienen poca agua. El tiempo de adquisición es largo, y la claustrofobia y la disponibilidad limitada pueden ser obstáculos.
Las características de señal en RM del globo ocular se muestran a continuación.
| Sitio | Señal T1 | Señal T2 |
|---|---|---|
| Cámara anterior y vítreo | Señal baja | Señal alta |
| Cristalino | Señal ligeramente alta | Señal baja |
| Retina y coroides | Señal ligeramente alta | Señal baja |
| Esclera | Señal baja | Señal baja |
En la lesión de globo abierto, la ecografía es una contraindicación relativa. Se recomienda encarecidamente realizar primero el cierre primario. Si es inevitable hacerla, la esterilización de la sonda es imprescindible y se debe tener cuidado de no presionarla con fuerza. También se recomienda la TC como alternativa.
Si se sospecha un cuerpo extraño ferromagnético, la RM está absolutamente contraindicada. Existe riesgo de empeoramiento por el movimiento del cuerpo extraño y por el calentamiento. Primero se debe evaluar con TC la naturaleza y la localización del cuerpo extraño, y considerar la RM solo después de confirmar que no es ferromagnético.
Como esta enfermedad tiene como tema principal el diagnóstico por imagen, se describe cómo la imagen contribuye a decidir el plan de tratamiento en cada tipo de traumatismo.
La lesión del segmento anterior ocurre por un mecanismo en el que una fuerza externa provoca un aumento brusco de la presión intraocular → distensión del limbo corneoescleral → desplazamiento del humor acuoso hacia atrás y hacia el ángulo → lesión del iris y del cuerpo ciliar. En la rotura contusa del globo, el aumento de la presión intraocular y las ondas de choque crean una herida escleral indirecta paralela al limbo corneoescleral, con frecuencia por detrás del ecuador.
Como la coroides tiene poca distensibilidad, la presión externa por un golpe en el ojo puede causar desgarros circunferenciales en el polo posterior (especialmente alrededor de la papila óptica). La neuropatía óptica traumática ocurre cuando una fuerza indirecta actúa sobre el canal óptico, causando edema vasogénico dentro del tejido del nervio óptico (una patología similar al edema cerebral). No necesariamente se relaciona con una fractura del canal óptico.
La señal de RM del hematoma cambia de la siguiente manera.
| Fase | Tiempo | Señal T1 | Señal T2 |
|---|---|---|---|
| Fase hiperaguda | hasta 1 día (Oxy Hb) | isointensa a hipointensa | hiperintensa |
| Fase aguda | 1–3 días (Deoxy Hb) | Señal baja | Señal baja |
| Fase subaguda | 3 días a 1 mes (Met Hb) | Señal alta | Señal alta |
| Fase crónica | 1 mes o más (Hemosiderina) | Señal baja | Señal baja |
Se han acumulado estudios que comparan la reparación primaria temprana y la tardía de la lesión de globo ocular abierto1). La imagenología puede ayudar a organizar previamente los cuerpos extraños, la forma del globo ocular y las fracturas orbitarias, y servir como información de apoyo para decidir la estrategia de reparación.
Los informes de la explosión del puerto de Beirut mostraron que en los desastres explosivos pueden presentarse al mismo tiempo lesiones de la superficie ocular, laceraciones palpebrales, fracturas orbitarias, hifema y lesión de globo ocular abierto2). Incluso en la fase aguda, cuando se priorizan las medidas para salvar la vida, se necesita un sistema sistemático de evaluación oftalmológica.
Las imágenes sagitales de RM pueden ser una información de apoyo para entender la extensión posterior de una fractura blowout de la órbita, pero no son la primera opción en la fase aguda debido a las limitaciones de tiempo de adquisición y del entorno. El uso de la RM sin exposición a radiación debe decidirse con cautela después de descartar cuerpos extraños metálicos.
