En el traumatismo ocular contuso, se produce compresión y estiramiento de rebote en el polo posterior, junto con tracción de la retina por la base vítrea. Esto causa desgarros en las degeneraciones retinianas ecuatoriales y periféricas, así como desgarros del polo posterior cerca de las arcadas vasculares, diálisis retiniana (desinserción retiniana) y desgarros del epitelio ciliar; en conjunto se denominan desgarros retinianos traumáticos.
Los desgarros retinianos traumáticos se clasifican en los siguientes tres tipos según la ubicación y el mecanismo.
La diálisis retiniana difiere de los desgarros en colgajo en que es una hendidura de espesor total (desinserción) y el colgajo retiniano no se voltea. El borde anterior de la retina permanece unido a la ora serrata, mientras que el borde posterior a menudo se dobla hacia el lado vítreo.
Las roturas de la ora serrata (diálisis retiniana) son comunes en personas jóvenes. Ocurren especialmente después de traumatismos oculares contusos por lesiones deportivas (boxeo, fútbol, béisbol, etc.), accidentes de tráfico y agresiones.
En los jóvenes, la licuefacción del vítreo no está avanzada, por lo que la adhesión entre el vítreo y la retina es más fuerte que en los adultos. Por lo tanto, la tracción durante el traumatismo contuso afecta directamente a la ora serrata, facilitando el desgarro. Por otro lado, debido a que la licuefacción vítrea es mínima, el flujo de líquido subretiniano es lento, lo que lleva a un desprendimiento de retina poco profundo. Esta “progresión lenta” puede resultar en un intervalo de varias semanas a meses entre la lesión y el diagnóstico.
Con frecuencia se asocian hemorragia vítrea y recesión angular, y estos pueden ser el motivo directo de la consulta médica.
Los desgarros retinianos comunes (desgarros degenerativos o desgarros en herradura asociados con desprendimiento vítreo posterior) son más frecuentes en personas de mediana edad y mayores, y tienden a ocurrir en el ecuador hasta el polo posterior de la retina. En contraste, las roturas de la ora serrata son traumáticas e implican el desprendimiento de la periferia extrema (ora serrata) de la base vítrea. Las principales características son que son brechas de espesor total en lugar de desgarros colgajos, ocurren en personas jóvenes y progresan lentamente como desprendimientos retinianos poco profundos. Se pasan por alto fácilmente con la oftalmoscopia indirecta de rutina, y es necesario examinar la periferia extrema con un depresor escleral para el diagnóstico.
Se denomina síndrome de Schwartz a la elevación de la presión intraocular asociada a una diálisis retiniana en la ora serrata. El mecanismo es que los segmentos externos de los fotorreceptores escapan a través del desgarro retiniano hacia la cámara anterior, obstruyendo la malla trabecular (estructura de drenaje del ojo). El tratamiento médico solo con medicamentos hipotensores oculares a menudo es insuficiente y se requiere el tratamiento definitivo del desgarro retiniano.
Sí, es necesario. La diálisis retiniana suele ser asintomática en las etapas iniciales y tiende a descubrirse tarde como un desprendimiento de retina plano de progresión lenta. En jóvenes que han sufrido un traumatismo ocular (especialmente contuso), es importante realizar un examen de fondo de ojo con dilatación pupilar y cicloscopia para observar detalladamente la retina periférica, incluida la periferia extrema, incluso en ausencia de síntomas. La detección tardía puede conducir a una vitreorretinopatía proliferativa (PVR), dificultando el tratamiento.
El traumatismo ocular contuso es la causa principal. Cuando el globo ocular se comprime en dirección anteroposterior, el ecuador se expande en el plano coronal y la base vítrea tira fuertemente de la ora serrata. En los jóvenes, la adhesión entre el vítreo y la retina es fuerte, por lo que esta fuerza de tracción se transmite directamente a la retina periférica extrema, causando una diálisis.
Los desgarros de la ora serrata ocurren en la periferia extrema, por lo que se pasan por alto fácilmente con la oftalmoscopia directa estándar o la oftalmoscopia indirecta bajo midriasis. El uso de un lente de ciclodiálisis (depresor escleral) es esencial para observar la periferia extrema.
| Examen | Propósito | Notas |
|---|---|---|
| Oftalmoscopia indirecta + depresión escleral | Observación de la retina periférica a extrema periférica | Realizado bajo midriasis. La depresión escleral es esencial para la periferia extrema. |
| Lente de ciclodiálisis (depresor escleral) | Observación de la ora serrata y el epitelio ciliar | Indispensable para confirmar desgarros y diálisis en la periferia extrema. |
| Ecografía modo B | Cuando el fondo de ojo no es visible debido a hemorragia vítrea | Confirmar desprendimiento de retina o cuerpo extraño intraocular |
| OCT (Tomografía de Coherencia Óptica) | Confirmar desprendimiento macular | Evaluar si el desprendimiento plano se extiende a la mácula |
| Medición de presión intraocular y gonioscopia | Verificar recesión angular o síndrome de Schwartz | Agregar gonioscopia si la presión intraocular está elevada |
| TC orbitario | Descartar cuerpo extraño intraocular o fractura orbitaria | Indicado si se sospecha traumatismo ocular abierto |
Se debe tener precaución porque la hemorragia vítrea puede ocultar un desgarro. El espejo del cuerpo ciliar es útil para observar desgarros en la ora serrata y el epitelio ciliar.
La ecografía en modo B es esencial. Evaluar la presencia de desprendimiento de retina (continuidad con el disco óptico), extensión del desprendimiento y presencia de cuerpos extraños intraoculares. Si se confirma desprendimiento de retina en modo B, se indica cirugía temprana. Después de que la hemorragia disminuya, realizar un examen detallado del fondo de ojo periférico, incluido con depresor escleral, para confirmar la ubicación y el tamaño del desgarro de ora serrata.
La estrategia de tratamiento se determina según la presencia de desprendimiento de retina, el tipo de trauma (abierto o cerrado) y el tamaño del desgarro.
Sin Desprendimiento de Retina
Tratamiento: Fotocoagulación con láser
Se aplica láser alrededor del desgarro para crear adherencia entre la retina y el epitelio pigmentario de la retina. Esto evita la entrada de líquido subretiniano y la progresión a desprendimiento de retina.
Nota: Los desgarros pequeños de ora serrata pueden agrandarse más tarde con la licuefacción del vítreo. Es necesario un seguimiento regular.
Con Desprendimiento de Retina (Trauma Cerrado, Buena Transparencia de Medios)
Tratamiento: Cirugía de explante escleral (cerclaje)
Excepto en desprendimientos de retina por desgarro gigante, el explante escleral es el procedimiento básico. Se indentan los sitios de desgarro con una esponja o banda de silicona para cerrar la rotura. Se utiliza criopexia para fijar la retina alrededor del desgarro.
Cuando se acompaña de desprendimiento de retina (trauma abierto)
Tratamiento: Vitrectomía
El objetivo principal del tratamiento es liberar la tracción del gel vítreo incarcerado, y se prefiere una vitrectomía relativamente urgente. También reduce el riesgo de endoftalmitis y elimina cuerpos extraños intraoculares.
Para desprendimiento por desgarro retiniano gigante
Tratamiento: Vitrectomía + taponamiento
Se utiliza taponamiento con aceite de silicona, gas SF6 (20–25%) o gas C3F8 (14–16%) para cerrar el desgarro. Se elige aceite de silicona cuando hay vitreorretinopatía proliferativa (PVR).
El explante escleral es un procedimiento que cierra la rotura indentando la pared ocular desde el exterior.
Cuando se presenta el síndrome de Schwartz (elevación de la presión intraocular asociada a desprendimiento de retina traumático), la presión intraocular debe controlarse temporalmente con medicamentos hipotensores (inhibidores de la anhidrasa carbónica, betabloqueantes), mientras que el tratamiento definitivo de la rotura retiniana (fotocoagulación o cirugía) es necesario. Los mióticos (pilocarpina) no contribuyen a suprimir la producción de humor acuoso y no son de primera elección.
Para un desgarro de la ora serrata sin desprendimiento de retina, la fotocoagulación con láser está indicada. Se aplica láser alrededor del desgarro para crear adherencia entre la retina y el epitelio pigmentario de la retina, evitando que el líquido fluya hacia el espacio subretiniano. Sin embargo, si el desgarro es grande, está ubicado inferiormente, o si la licuefacción vítrea está avanzada con tracción fuerte, existe riesgo de progresión a desprendimiento de retina incluso después del láser. Si hay desprendimiento de retina, se requiere cirugía (cerclaje escleral o vitrectomía).
Cuando el globo ocular se comprime anteroposteriormente por un traumatismo contuso, el ecuador se expande en dirección coronal (acortamiento del diámetro anteroposterior y aumento del diámetro ecuatorial). Esta deformación hace que la base vítrea tire fuertemente hacia adentro de la ora serrata (el borde periférico de la retina).
En individuos jóvenes, la licuefacción vítrea no está avanzada. El gel vítreo permanece homogéneo y se adhiere firmemente a la retina, por lo que la tracción no se distribuye uniformemente en un área amplia sino que se concentra en la ora serrata donde la adhesión es más fuerte. Como resultado, se produce un desgarro de espesor total en la ora serrata.
Si el desgarro es pequeño, el flujo de líquido subretiniano es lento, resultando en un desprendimiento de retina poco profundo. En individuos jóvenes con mínima licuefacción vítrea, el líquido tarda en extenderse debajo de la retina y la progresión es lenta. Esta es la razón por la que a menudo hay un largo intervalo entre la lesión y el diagnóstico.
Si el desgarro es grande (tipo desgarro gigante), el líquido fluye rápidamente hacia el espacio subretiniano, llevando a un desprendimiento de retina extenso y rápido. El desprendimiento de retina de larga duración puede complicarse con vitreorretinopatía proliferativa (PVR), volviéndose refractario.
En el desprendimiento de retina traumático, los segmentos externos de los fotorreceptores pueden fluir desde el borde del desgarro junto con el líquido subretiniano hacia la cámara anterior. Estos segmentos externos obstruyen físicamente la malla trabecular (la estructura de drenaje del ojo), impidiendo la salida del humor acuoso y elevando la presión intraocular. Esta condición se llama síndrome de Schwartz. La presión intraocular mejora con el tratamiento del desgarro retiniano.
El traumatismo a menudo implica no solo un desgarro de la ora serrata, sino también las siguientes lesiones asociadas, que afectan el pronóstico.
El pronóstico es bueno si se logra la reaplicación retiniana mediante detección y tratamiento tempranos. Si se puede tratar antes de que la mácula se desprenda, se puede esperar una buena recuperación visual postoperatoria. Por otro lado, si la detección se retrasa y se desarrolla PVR, la tasa de éxito quirúrgico disminuye y el pronóstico visual es malo.
