При тупой травме глаза задний полюс сетчатки подвергается сжатию и эластическому растяжению, а основание стекловидного тела тянет сетчатку. Это приводит к разрывам в зонах экваториальной и периферической дегенерации сетчатки, а также к разрывам заднего полюса вблизи сосудистых аркад, разрывам зубчатой линии (диализу сетчатки) и разрывам цилиарного эпителия; все они вместе называются травматическими разрывами сетчатки.
Травматические разрывы сетчатки классифицируются на три типа по локализации и механизму.
В отличие от клапанного разрыва, диализ сетчатки представляет собой полнослойную щель (отрыв), при котором лоскут сетчатки не переворачивается. Передний край сетчатки остается фиксированным к зубчатой линии, а задний край часто загибается в сторону стекловидного тела.
Диализ сетчатки (разрыв зубчатой линии) часто встречается у молодых людей. Он особенно часто возникает после тупой травмы глаза, связанной со спортом (бокс, футбол, бейсбол и т.д.), дорожно-транспортных происшествий или нападения.
У молодых людей разжижение стекловидного тела еще не наступило, поэтому адгезия между стекловидным телом и сетчаткой сильнее, чем у взрослых. В результате сила тракции при тупой травме воздействует непосредственно на зубчатую линию, что приводит к отрыву. С другой стороны, из-за меньшего разжижения стекловидного тела поступление субретинальной жидкости происходит медленнее, что приводит к развитию плоской отслойки сетчатки. Из-за этого «медленного прогрессирования» между травмой и диагнозом может пройти от нескольких недель до нескольких месяцев.
Часто сопутствуют кровоизлияние в стекловидное тело и рецессия угла передней камеры, которые часто являются непосредственной причиной обращения к врачу.
Обычные разрывы сетчатки (дегенеративные разрывы или подковообразные разрывы, связанные с задней отслойкой стекловидного тела) чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста и возникают в области экватора и заднего полюса сетчатки. В отличие от них, диализ сетчатки является травматическим и характеризуется отрывом самой периферической части (зубчатой линии) от основания стекловидного тела. Это несквозной разрыв на всю толщину, без лоскута, чаще встречается у молодых людей и медленно прогрессирует в виде плоской отслойки сетчатки. Его легко пропустить при обычном осмотре глазного дна с помощью непрямой офтальмоскопии; для диагностики необходимо наблюдение самой периферии с помощью циклоскопа.
При разрывах зубчатой линии с отслойкой сетчатки повышение внутриглазного давления называется синдромом Шварца. Механизм заключается в повышении внутриглазного давления из-за выхода наружных сегментов фоторецепторов через разрыв сетчатки в переднюю камеру, что закупоривает трабекулярную сеть (внутриглазную дренажную структуру). Медикаментозное лечение только гипотензивными препаратами часто неэффективно, и требуется радикальное лечение разрыва сетчатки.
Да, необходимо. Разрывы зубчатой линии на ранних стадиях часто протекают бессимптомно, и медленно прогрессирующая плоская отслойка сетчатки может быть обнаружена поздно. У молодых пациентов с травмой глаза (особенно тупой) важно провести осмотр глазного дна с расширенным зрачком и циклоскопию для детального осмотра периферической сетчатки, включая самые крайние отделы. Запоздалое выявление может привести к пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), что затрудняет лечение.
Основной причиной является тупая травма глаза. При сжатии глазного яблока в передне-заднем направлении экватор расширяется в корональной плоскости, и основание стекловидного тела сильно натягивает зубчатую линию. У молодых пациентов адгезия между стекловидным телом и сетчаткой прочная, поэтому это натяжение напрямую передается на самую периферическую сетчатку, вызывая отрыв.
Разрывы зубчатой линии возникают в самой периферической области, поэтому их легко пропустить при обычной прямой или непрямой офтальмоскопии с расширением зрачка. Для наблюдения крайней периферии обязательно использование трехзеркальной линзы (линзы для цилиарной компрессии).
| Обследование | Цель | Примечания |
|---|---|---|
| Непрямая офтальмоскопия + склеральное вдавление | Наблюдение периферической и крайней периферической сетчатки | Проводится с расширением зрачка. Для крайней периферии обязательно склеральное вдавление. |
| Трехзеркальная линза (линза для цилиарной компрессии) | Наблюдение зубчатой линии и цилиарного эпителия | Незаменима для подтверждения разрывов и отрывов в крайней периферии. |
| УЗИ в B-режиме | При кровоизлиянии в стекловидное тело, когда глазное дно не визуализируется | Подтверждение отслойки сетчатки и внутриглазного инородного тела |
| ОКТ (оптическая когерентная томография) | Подтверждение макулярной отслойки | Оценка, распространяется ли плоская отслойка на макулу |
| Измерение внутриглазного давления и гониоскопия | Подтверждение рецессии угла и синдрома Шварца | При повышении внутриглазного давления добавить исследование угла |
| КТ орбиты | Исключение внутриглазного инородного тела и перелома орбиты | Показано при подозрении на открытую травму |
Следует соблюдать осторожность, так как кровоизлияние в стекловидное тело может скрывать разрыв. Для наблюдения разрывов зубчатой линии и цилиарного эпителия полезна циклоскопия.
Обязательно УЗИ в В-режиме. Оценка наличия отслойки сетчатки (проверка непрерывности с диском зрительного нерва), протяженности отслойки и наличия внутриглазных инородных тел. При подтверждении отслойки сетчатки на В-режиме показано раннее хирургическое вмешательство. После рассасывания кровоизлияния проводят детальный осмотр периферического глазного дна, включая трехзеркальную линзу, для подтверждения локализации и размера разрыва зубчатой линии.
Стратегия лечения определяется наличием отслойки сетчатки, типом травмы (открытая или закрытая) и размером разрыва.
Без отслойки сетчатки
Лечение: лазерная фотокоагуляция
Лазером прижигают область вокруг разрыва, чтобы вызвать сращение сетчатки с пигментным эпителием. Цель: предотвратить поступление субретинальной жидкости и прогрессирование отслойки сетчатки.
Внимание: небольшие разрывы зубчатой линии могут впоследствии увеличиваться при разжижении стекловидного тела. Необходимо регулярное наблюдение.
С отслойкой сетчатки (закрытая травма, хорошая видимость)
Лечение: Склеральное пломбирование (циркулярное вдавление)
За исключением обширных разрывов сетчатки, склеральное пломбирование является основной методикой. С помощью силиконовой губки или силиконовой ленты область разрыва вдавливается внутрь, закрывая разрыв. Сетчатка вокруг разрыва фиксируется криокоагуляцией.
При отслойке сетчатки (открытая травма)
Лечение: Витрэктомия
Первоочередная цель лечения — устранение тракции ущемленного стекловидного тела, поэтому предпочтительна относительно срочная витрэктомия. Она также позволяет снизить риск эндофтальмита и удалить внутриглазные инородные тела.
При обширном разрыве сетчатки
Лечение: Витрэктомия + Тампонада
Используется тампонада силиконовым маслом, газом SF6 (20-25%) или газом C3F8 (14-16%) для закрытия разрыва. При сопутствующей пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) выбирают силиконовое масло.
Склеральное пломбирование — это методика, при которой стенка глаза вдавливается снаружи для закрытия области разрыва.
При синдроме Шварца (повышение внутриглазного давления, связанное с травматической отслойкой сетчатки) внутриглазное давление временно контролируется гипотензивными препаратами (ингибиторы карбоангидразы, бета-блокаторы), но основным лечением является устранение разрыва сетчатки (лазеркоагуляция или хирургия). Миотики (пилокарпин) не способствуют подавлению продукции водянистой влаги, поэтому не являются препаратами первой линии.
Разрыв зубчатой линии без отслойки сетчатки поддается лазеркоагуляции. Лазер наносится вокруг разрыва для создания спайки с пигментным эпителием сетчатки, предотвращая попадание жидкости под сетчатку. Однако при больших разрывах, нижнем расположении или выраженном разжижении стекловидного тела с сильной тракцией риск отслойки сохраняется и после лазера. При наличии отслойки требуется хирургическое вмешательство (склеральное пломбирование или витрэктомия).
При тупой травме глазное яблоко сжимается в передне-заднем направлении, что приводит к расширению экватора в корональной плоскости (укорочение передне-заднего диаметра и увеличение экваториального диаметра). Эта деформация вызывает сильную тракцию основания стекловидного тела на зубчатую линию (самую периферическую часть сетчатки с зубчатой границей) внутрь.
У молодых людей разжижение стекловидного тела (ликвификация) еще не наступило. Стекловидное тело сохраняет однородное гелеобразное состояние, и его адгезия к сетчатке сильна, поэтому сила тракции не распределяется равномерно по широкой площади, а концентрируется на зубчатой линии, где адгезия наиболее сильна. В результате происходит полный разрыв сетчатки по зубчатой линии.
Если разрыв небольшой, поток субретинальной жидкости медленный, и отслойка остается плоской. У молодых людей с небольшим разжижением стекловидного тела жидкости требуется время для распространения под сетчатку, и прогрессирование медленное. Это объясняет, почему диагноз часто ставится спустя длительное время после травмы.
При больших разрывах (гигантский разрыв) жидкость быстро поступает в субретинальное пространство, приводя к быстрой и обширной отслойке сетчатки. Длительная отслойка может осложниться пролиферативной витреоретинопатией (PVR) и стать рефрактерной к лечению.
При травматической отслойке сетчатки наружные сегменты фоторецепторов могут вместе с субретинальной жидкостью выходить в переднюю камеру через края разрыва. Эти наружные сегменты физически блокируют трабекулярную сеть (дренажную структуру глаза), препятствуя оттоку водянистой влаги и повышая внутриглазное давление. Это состояние называется синдромом Шварца. Внутриглазное давление улучшается после лечения разрыва сетчатки.
Травма не ограничивается разрывом зубчатой линии, но часто сопровождается следующими сопутствующими повреждениями, которые влияют на прогноз.
Прогноз благоприятный при раннем выявлении и лечении с достижением прилегания сетчатки. Если лечение возможно до отслойки макулы, послеоперационное восстановление зрения может быть хорошим. С другой стороны, при позднем выявлении и развитии ПВР частота успеха операции снижается, а зрительный прогноз ухудшается.
