Мушки перед глазами возникают из-за помутнений стекловидного тела (прозрачной гелеобразной ткани, заполняющей глазное яблоко), проецирующихся на сетчатку. На светлом фоне, таком как белая стена, яркое небо или окно, видны мухи, сажа или кольца, которые движутся при движении глаз.
Мушки перед глазами — одна из самых частых жалоб на амбулаторном приеме офтальмолога3). За этой жалобой могут стоять как возрастные физиологические изменения, так и неотложные состояния, такие как разрыв или отслойка сетчатки. Поэтому важно тщательно оценить характер симптомов, начало и сопутствующие признаки, чтобы не пропустить патологические мушки.
Феномен синего поля — это восприятие маленьких белых точек, хаотично движущихся в поле зрения при взгляде на яркий синий свет, например, на голубое небо. Он вызван движением лейкоцитов в сетчатке и не является патологическим.
Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) — частое возрастное изменение после 50 лет и наиболее частая причина мушек. Примерно у 14% пациентов с острой ЗОСТ обнаруживается разрыв сетчатки1), и нередко она протекает бессимптомно. При односторонних острых мушках с фотопсией обязателен осмотр глазного дна3).
2. Типы миодезопсий (физиологические vs патологические)
Плавающие помутнения стекловидного тела 2 степени на сверхширокоугольном инфракрасном конфокальном сканирующем лазерном офтальмоскопе (IRcSLO): рассеянные тени в макулярной области и кольцо Вайсса
Garcia-Aguirre G, Henaine-Berra A, Salcedo-Villanueva G. Visualization and Grading of Vitreous Floaters Using Dynamic Ultra-Widefield Infrared Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy: A Pilot Study. J Clin Med. 2022;11(18):5502. Figure 3. PMCID: PMC9571201. License: CC BY 4.0.
Рассеянные тени в макулярной области, обозначенные желтыми стрелками, и экстрамакулярное кольцо Вайсса, обозначенное черной стрелкой, визуализируются на сверхширокоугольном IRcSLO-изображении. Это соответствует формированию кольца Вайсса, связанного с задней отслойкой стекловидного тела, которое рассматривается в разделе «2. Типы миодезопсий (физиологические vs патологические)».
Физиологические миодезопсии
Определение: обусловлены возрастной задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) или легкими фиброзными помутнениями стекловидного тела.
Характеристики: не требуют лечения. Наиболее интенсивно ощущаются сразу после ЗОСТ, но по мере прогрессирования разжижения стекловидного тела препапиллярное глиальное кольцо (кольцо Вайсса) отдаляется от сетчатки, и симптомы постепенно уменьшаются.
Движение при изменении взгляда: плавающие помутнения перемещаются синхронно с движениями глаз.
Патологические миодезопсии
Определение: связаны с такими заболеваниями, как разрыв сетчатки, отслойка сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, увеит и др.
Характеристики: требуют активного лечения. Часто сопровождаются внезапным увеличением количества плавающих помутнений, симптомом «табачной пыли», фотопсиями и дефектами поля зрения.
Срочность: в зависимости от причины может потребоваться экстренная операция.
Дифференциальная диагностика физиологических и патологических миодезопсий
Возможно (кровоизлияние в стекловидное тело и др.)
Необходимость лечения
Нет (наблюдение)
Да (лечение в зависимости от причины)
Следует отметить, что помутнение стекловидного тела при астероидном гиалозе (отложение кристаллов кальция в стекловидном теле) является исключительным заболеванием, которое часто не ощущается как плавающие помутнения.
QМожно ли вылечить плавающие помутнения?
A
Физиологические плавающие помутнения не требуют лечения и часто становятся менее заметными по мере прогрессирования разжижения стекловидного тела. В случае патологических плавающих помутнений возможно улучшение при лечении основного заболевания. Типичными примерами являются лазерная коагуляция при разрывах сетчатки, хирургическое лечение при отслойке сетчатки и этиотропное лечение при кровоизлиянии в стекловидное тело. Активное лечение физиологических плавающих помутнений (YAG-лазерный витреолизис, витрэктомия) рассматривается ограниченно только при значительном снижении качества жизни.
Maltsev DS, Kulikov AN, Burnasheva MA, et al. Involvement of Sclera in Lattice Retinal Degeneration: An Optical Coherence Tomography Study. Diagnostics (Basel). 2024;14(13):1295. Figure 5. PMCID: PMC11202986. License: CC BY 4.0.
Подковообразный разрыв сетчатки, окруженный рубцами лазерной коагуляции, показан под разными углами на ОКТ-срезе (A и B) и цветном фото глазного дна (C). Это соответствует разрыву сетчатки, рассматриваемому в разделе « 3. Причины плавающих помутнений (дифференциальный диагноз) ».
Заболевание-причина
Основные характеристики
Срочность
Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ)
Наиболее частая причина. Возрастное отделение стекловидного тела от сетчатки. Характерно кольцо Вейсса. Часто после 50 лет
Низкая (но необходимо исключить разрыв)
Разрыв сетчатки
Тракция стекловидного тела при ЗОСТ приводит к разрыву сетчатки. Часто сопровождается табачной пылью и фотопсией2)
Высокая (срочное исследование глазного дна, лазерная коагуляция)
Отслойка сетчатки (регматогенная)
Жидкость проникает под сетчатку через разрыв. Дефект поля зрения, занавесообразное нарушение зрения4)
Неотложная (операция)
Кровоизлияние в стекловидное тело
Основные причины: диабетическая ретинопатия и окклюзия вен сетчатки5). Внезапное увеличение плавающих помутнений и снижение зрения
Высокая (выяснение причины и лечение)
Увеит
Воспалительные клетки в стекловидном теле воспринимаются как плавающие помутнения. Может сопровождаться покраснением и болью в глазу
Средняя–высокая (контроль воспаления)
Высокая миопия (патологическая миопия)
Разжижение стекловидного тела прогрессирует с молодого возраста, что предрасполагает к плавающим помутнениям6). Также высокий риск периферической дегенерации сетчатки
Дефект поля зрения, табачная пыль, фотопсия в сочетании, внезапное увеличение плавающих помутнений + снижение зрения
Обратиться к офтальмологу в тот же день. Предпочтительно в учреждение, оказывающее неотложную помощь.
Раннее обращение (в течение нескольких дней)
Внезапное появление плавающих помутнений, явное увеличение их количества, изменение формы
Обратиться к офтальмологу в течение 1–3 дней.
Регулярное наблюдение
Ранее существовавшие плавающие помутнения без изменений, только колебания на светлом фоне
Продолжать регулярные осмотры у офтальмолога
В течение 6 недель после возникновения ЗСТ риск разрыва сетчатки наиболее высок2); если в этот период симптомы изменяются, требуется немедленное обращение к врачу.
QПлавающие помутнения были раньше, но в последнее время их стало больше. Стоит ли обратиться к врачу?
A
Внезапное увеличение количества плавающих помутнений или изменение их характера (увеличение числа, изменение формы, появление новых черных точек, напоминающих табачную пыль) может указывать на патологические плавающие помутнения. Особенно если одновременно появляются фотопсии, это является опасным признаком разрыва сетчатки и требует раннего обращения к офтальмологу. Если ранее существовавшие плавающие помутнения остаются без изменений, скорее всего, они физиологические, но желательно продолжать регулярные осмотры глазного дна.
После обращения к офтальмологу сначала определяют, являются ли плавающие помутнения физиологическими или патологическими. Проводят исследование стекловидного тела с помощью щелевой лампы и бесконтактной двояковыпуклой линзы, оценивая наличие препапиллярного глиального кольца (кольца Вайсса) как признака ЗСТ или помутнений стекловидного тела.
При исследовании стекловидного тела важно динамически наблюдать, сужая ширину щелевого света и увеличивая интенсивность освещения, обращая внимание на движения стекловидного тела. Если имеется только ЗСТ без других выраженных помутнений, кроме препапиллярного глиального кольца, можно диагностировать физиологические плавающие помутнения. Однако при обнаружении табачной пыли, кровоизлияний или флэра необходимо детальное исследование глазного дна.
Закапывают мидриатики для расширения зрачка и тщательно осматривают периферию глазного дна, проверяя наличие разрывов сетчатки, отслойки сетчатки или кровоизлияния в стекловидное тело.
Лечение не требуется. По мере прогрессирования разжижения стекловидного тела субъективное восприятие уменьшается.
Физиологические плавающие помутнения (значительное снижение качества жизни)
YAG-лазерный витреолизис
РКИ показало значительное улучшение симптомов по сравнению с фиктивным контролем (p=0,02)7). Ограниченные показания.
Физиологические плавающие помутнения (тяжелое нарушение качества жизни)
Витреэктомия (удаление стекловидного тела)
Высокая частота улучшения симптомов, но необходимо тщательно учитывать хирургические риски (катаракта, отслойка сетчатки и т.д.)8).
Разрыв сетчатки (только разрыв)
Лазерная фотокоагуляция
Коагуляция вокруг разрыва для предотвращения развития отслойки сетчатки.
Отслойка сетчатки (регматогенная)
Витреэктомия / Склеральное пломбирование4)
Ранняя операция улучшает зрительный прогноз. Требуется неотложное вмешательство.
Кровоизлияние в стекловидное тело
Лечение основного заболевания (ДР, РВО и др.)5)
Если кровоизлияние не рассасывается, рассмотреть витрэктомию
Увеит
Контроль воспаления (стероиды и др.)
Необходимо обследование и лечение основного заболевания
QЧерез сколько времени после исследования с расширением зрачка зрачок возвращается в норму?
A
После закапывания мидриатических капель (тропикамид и др.) зрачок обычно возвращается в норму через 4–6 часов. В этот период свет кажется ярким, а ближнее зрение размытым, поэтому следует избегать вождения автомобиля или велосипеда. Рекомендуется взять с собой солнцезащитные очки. Эффект мидриатических капель варьируется у разных людей, и восстановление может занять 6–8 часов.
6. Патофизиология миодезопсий (мушек перед глазами)
Стекловидное тело — это прозрачная гелеобразная ткань, заполняющая глаз, состоящая в основном из коллагеновых волокон и гиалуроновой кислоты. С возрастом коллагеновые волокна агрегируют и дегенерируют, прогрессирует разжижение стекловидного тела (синерезис). Разжиженные участки образуют жидкостные полости (лакуны), а окружающий остаточный гель рассеивает свет в виде помутнения. Это помутнение, проецируемое на сетчатку, воспринимается как мушки перед глазами.
Механизм задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ)
По мере прогрессирования разжижения стекловидного тела адгезия между стекловидным телом и сетчаткой ослабевает, и в конце концов задняя гиалоидная мембрана отделяется от сетчатки (задняя отслойка стекловидного тела: ЗОСТ). Сразу после возникновения ЗОСТ препапиллярное глиальное кольцо (кольцо Вейсса) находится непосредственно над сетчаткой, что сильно ощущается как мушки. Когда разжижение стекловидного тела прогрессирует дальше и наступает полная ЗОСТ, кольцо Вейсса отдаляется от сетчатки, и субъективные симптомы имеют тенденцию к уменьшению.
Во время возникновения ЗОСТ в местах, где адгезия между стекловидным телом и сетчаткой локально сильна (например, участки решетчатой дистрофии), при отделении стекловидного тела концентрируется тракционное усилие, что может привести к разрыву сетчатки2). Эта тракция стимулирует сетчатку и воспринимается как фотопсии (вспышки света). Если через разрыв под сетчатку проникает жидкость, может развиться регматогенная отслойка сетчатки4).
При высокой миопии удлинение глазной оси приводит к увеличению объема глазного яблока, что ускоряет разжижение стекловидного тела уже в молодом возрасте 6). Кроме того, повышается частота решетчатой дегенерации и разрывов сетчатки на периферии, и появление миодезопсий также происходит относительно рано.
Миодезопсии, даже без снижения остроты зрения, могут оказывать значительное влияние на психологическое состояние и качество жизни пациентов. В исследовании Wagle и соавт. (2011) среднее значение полезности, связанной с миодезопсиями, составило 0,98, но у пациентов с тяжелыми симптомами показатели качества жизни были значительно ниже 9). Важно не относиться к миодезопсиям как к незначительному симптому и внимательно выслушивать жалобы пациентов.
В рандомизированном контролируемом исследовании Shah и соавт. (2017) YAG-лазерный витреолизис симптоматических помутнений стекловидного тела привел к значительному улучшению симптомов по сравнению с фиктивным контролем (53,3% против 8,7%, p=0,02) 7). Однако эта методика сильно зависит от навыков оператора и сопряжена с риском осложнений (повышение внутриглазного давления, повреждение хрусталика, повреждение сетчатки), поэтому важен выбор учреждения и показаний.
Исследуется метод лечения, при котором фермент (окриплазмин) вводится в стекловидное тело для химического устранения витреальной тракции. В рандомизированном контролируемом исследовании Stalmans и соавт. (2012) была показана эффективность окриплазмина при витреомакулярной тракции и макулярном разрыве 10). Применение к самим миодезопсиям все еще находится на стадии исследований.
Оптимизация периода наблюдения после задней отслойки стекловидного тела
В исследовании естественного течения после задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) Byer и соавт. (1994) показали, что риск разрыва сетчатки наиболее высок сразу после начала ЗОСТ 2). В последующих исследованиях наблюдение в течение шести недель после острой симптоматической ЗОСТ также рассматривалось как основная стратегия предотвращения разрывов и отслоек, и стандартизация сроков наблюдения продолжается 3).
Hollands H, Johnson D, Brox AC, et al. Acute-onset floaters and flashes: is this patient at risk for retinal detachment? JAMA. 2009;302(20):2243-2249.
Byer NE. Natural history of posterior vitreous detachment with early management as the premier line of defense against retinal detachment. Ophthalmology. 1994;101(9):1503-1514.
Kahawita S, Simon S, Engelbrecht T. Acute symptomatic posterior vitreous detachment and the prevalence of associated retinal tears: a systematic review. Eye (Lond). 2024;38(5):825-833.
Feltgen N, Walter P. Rhegmatogenous retinal detachment—an ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(1-2):12-22.
Ohno-Matsui K, Lai TY, Lai CC, Cheung CMG. Updates of pathologic myopia. Prog Retin Eye Res. 2016;52:156-187. PMID:26769165. doi:10.1016/j.preteyeres.2015.12.001.
Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.
de Nie S, Crama N, Coppens JE, et al. Pars plana vitrectomy for disturbing primary vitreous floaters: clinical outcome and patient satisfaction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(5):1373-1382.
Wagle AM, Lim WY, Yap TP, et al. Utility values associated with vitreous floaters. Am J Ophthalmol. 2011;152(1):60-65.e1.
Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, et al. Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med. 2012;367(7):606-615. PMID:22894573. doi:10.1056/NEJMoa1110823.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
