Ультразвуковое исследование в B-режиме (B-эхография глаза) — это диагностическое визуализирующее исследование, которое отображает интенсивность отражения ультразвука в виде двумерного изображения. Ультразвук, излучаемый датчиком, отражается на границах тканей, и интенсивность отражения (яркость) и время отражения (глубина ткани) преобразуются в двумерную карту, что позволяет получить поперечное сечение внутриглазного и орбитального пространства.
В офтальмологии это исследование применяется, когда внутренние структуры глаза не видны из-за помутнения оптических сред, а также для диагностики орбитальных поражений. При наличии помутнений роговицы, выраженной катаракты или тяжелого кровоизлияния в стекловидное тело наблюдение глаза с помощью щелевой лампы или офтальмоскопа становится невозможным. В таких ситуациях B-эхография является единственным методом визуализации, позволяющим получить структурную информацию о внутренних структурах глаза.
В 1956 году Мундт и Хьюз сообщили о применении ультразвука в офтальмологии, которое впоследствии развилось в A-режим и B-режим. В настоящее время он широко используется для оценки стекловидного тела, сетчатки, хориоидеи и орбитальных структур и стал незаменимым методом обследования в амбулаторной и периоперационной офтальмологической практике.
Она необходима в основном при помутнении прозрачных сред (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), когда внутренняя часть глаза не видна напрямую, или при наличии поражений, которые можно оценить только с помощью В-эхографии. Типичные показания включают подтверждение отсутствия отслойки сетчатки или опухоли при тяжелом кровоизлиянии в стекловидное тело, зрелой катаракте или помутнении роговицы, локализацию внутриглазных инородных тел и диагностику орбитальных опухолей. Даже если внутренняя часть глаза видна напрямую, она полезна для точной оценки орбитальных поражений.
Исследование проводится в соответствии со следующими этапами.
Транспальпебральный доступ является стандартным, малоинвазивным для пациента и первым выбором в большинстве ситуаций. Основное правило — не сдавливать глазное яблоко датчиком, и важна фиксация головы. В положении лежа на спине желательно стабилизировать голову подушкой; при исследовании в положении сидя необходима фиксация головы помощником сзади.
| Метод сканирования | Характеристики | Преимущества | Недостатки |
|---|---|---|---|
| Линейное сканирование (электронное сканирование) | Электронное переключение множества пьезоэлементов для перемещения ультразвукового луча | Получение однородного изображения без дефектов | Датчик широкий и дорогой |
| Секторное сканирование (механическое сканирование) | Механическое быстрое сканирование пьезоэлемента | Наконечник датчика маленький, хорошая маневренность и низкая стоимость | Возникает дефект изображения по краям переднего отрезка глаза |
Для оценки заднего отрезка глаза и орбиты чаще всего используется секторное сканирование, а для детальной оценки переднего отрезка подходит линейное сканирование.
При стандартном транспальпебральном доступе (прикладывание датчика к закрытому веку) инстилляционная анестезия не требуется, боль практически отсутствует. Только при выборе метода с прямым прикладыванием датчика к роговице проводится инстилляционная анестезия, например, 0,4% оксибупрокаином. Исследование длится несколько минут. Используется контактный гель, который можно вытереть после процедуры.
В нормальном глазу хрусталик, сетчатка, сосудистая оболочка и склера визуализируются как единый слой ткани. Снаружи глаз имеет относительно однородную тканевую картину, а зрительный нерв определяется как гипоэхогенная трубчатая структура.
Яркость ультразвука отражает разницу акустического импеданса тканей. Гиперэхогенные сигналы возникают на границах с большой разницей импеданса (склера, кальцификаты, внутриглазные инородные тела и т.д.), а гипоэхогенные сигналы исходят от жидкостей (нормальное стекловидное тело, водянистая влага, жидкость кист и т.д.).
При интерпретации B-сканирования глаза следует обращать внимание на следующие 5 моментов:
В глазах с витреальным кровоизлиянием на B-скане появляется мембраноподобное гиперэхогенное эхо. Различие между отслоенной сетчаткой и витреальной мембраной (например, фиброзной мембраной, связанной с задней отслойкой стекловидного тела) существенно влияет на тактику лечения. Сообщается, что динамическое B-сканирование имеет чувствительность около 96% и специфичность около 98% для выявления разрывов сетчатки при острой задней отслойке стекловидного тела 2). Оценка проводится путем комбинации следующих трех диагностических методов.
Морфологическая диагностика
Содержание оценки: Проверить, связано ли мембраноподобное эхо с диском зрительного нерва.
Характеристики отслоенной сетчатки: Непрерывна с диском зрительного нерва. Мембраноподобное эхо непрерывное, гладкое и изогнутое. Толщина мембраны постоянна.
Характеристики витреальной мембраны: Связь с диском зрительного нерва неясна. Форма может быть прерывистой и нерегулярной.
Количественная диагностика (метод ослабления усиления)
Оценка: Наблюдайте порядок исчезновения мембранных эхо-сигналов при постепенном уменьшении усиления (gain).
Характеристики отслоенной сетчатки: Сильное отражение, эхо сохраняется даже при снижении усиления.
Характеристики стекловидной мембраны: Слабое отражение, при снижении усиления исчезает раньше, чем эхо сетчатки.
Динамическая диагностика (движения глаз)
Оценка: Наблюдайте за движением мембранных эхо-сигналов во время движений глаз пациента.
Характеристики отслоенной сетчатки: Регулярные, плавные и непрерывные движения, сопровождающие движения глаз. Движение прекращается с остановкой глаз.
Характеристики стекловидной мембраны: Нерегулярные, грубые и прерывистые движения, сопровождающие движения глаз. После остановки глаз сохраняется медленное волнообразное движение (after-motion).
Дифференциация проводится с помощью комбинации трех методов. ① Морфологическая диагностика: Отслоенная сетчатка визуализируется как непрерывная, гладкая и равномерная по толщине мембрана, соединенная с диском зрительного нерва. ② Метод ослабления усиления: При постепенном снижении усиления стекловидная мембрана исчезает первой, а остающееся эхо соответствует сетчатке. ③ Движения глаз: Отслоенная сетчатка движется регулярно и плавно, останавливаясь с прекращением движений глаз. Стекловидная мембрана после остановки глаз демонстрирует волнообразное остаточное движение (after-motion).
B-сканирование является важным методом исследования, который предоставляет структурную информацию о глазном яблоке и орбите не только при помутнении оптических сред, но и в ситуациях, когда офтальмоскопия затруднена. Он используется в следующих клинических ситуациях.
В зависимости от результатов В-сканирования выбираются следующие методы лечения или обследования.
| Результат В-сканирования | Соответствующее лечение/обследование |
|---|---|
| Регматогенная отслойка сетчатки | Витрэктомия (витрэктомия, лазер, газовая тампонада SF6) или пломбирование |
| Тракционная отслойка сетчатки (диабетическая) | Витрэктомия (удаление тракционных мембран, тампонада силиконовым маслом и т.д.) |
| Внутриглазная опухоль (подозрение на меланому хориоидеи) | Тщательное обследование (флюоресцентная ангиография, МРТ, детальное УЗИ) → лучевая терапия (протонная терапия, брахитерапия) или энуклеация |
| Подозрение на опухоль глазницы | МРТ/КТ детальное обследование, рассмотреть необходимость биопсии |
| Внутриглазное инородное тело | После подтверждения положения и материала инородного тела рассмотреть удаление (метод операции различается в зависимости от магнитных свойств) |
| Только кровоизлияние в стекловидное тело (без отслойки сетчатки) | Поиск причины и наблюдение; витрэктомия при отсутствии рассасывания кровоизлияния |
Принцип ультразвукового исследования в В-режиме заключается в следующем.
| Диапазон частот | Разрешение | Глубина проникновения | Основное применение |
|---|---|---|---|
| 30 МГц и выше | Высокое | Малая | Детальное наблюдение переднего отрезка (роговица, радужка, хрусталик) |
| 10–20 МГц | Среднее | Средняя | Стандартное наблюдение заднего отрезка (стекловидное тело, сетчатка, сосудистая оболочка) |
| 5–10 МГц | Несколько низкое | Большая | Оценка орбитальных поражений |
Чем выше частота, тем короче длина волны, что повышает разрешение, но увеличивает затухание в тканях и снижает глубину проникновения ультразвука. Для датчика 10 МГц разрешение теоретически составляет около 0,2 мм. Для стандартной оценки заднего отрезка широко используются датчики около 10 МГц, тогда как для ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка (УБМ) применяются высокочастотные датчики в диапазоне 50–80 МГц.
Цветное допплеровское ультразвуковое исследование — это метод, при котором информация о скорости кровотока накладывается в цвете на обычное B-режимное изображение. Он позволяет количественно оценить скорость кровотока и индекс резистентности (RI) в орбитальных сосудах (глазная артерия, центральная артерия сетчатки, короткие задние ресничные артерии, глазная вена). При глаукоме сообщалось, что изменения параметров допплеровской волны глазной артерии коррелируют с тяжестью глаукомной оптической нейропатии, и изучается ее применение для оценки ишемической оптической нейропатии и сосудистых заболеваний орбиты.
Использование ультразвука в B-режиме в реальном времени во время витрэктомии позволяет оценить состояние отслойки тракционных мембран, состояние заполнения силиконовым маслом и отслеживание внутриглазных инородных тел. Он привлекает внимание как вспомогательное средство в случаях открытой травмы глаза, когда наблюдение глазного дна под микроскопом затруднено.
Применение глубокого обучения для автоматического анализа ультразвуковых изображений в B-режиме прогрессирует. Модель слияния InceptionV3-Xception показала точность 0,97 и AUC 0,999 для классификации отслойки сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело и внутриглазных опухолей 5). В будущем ожидается снижение зависимости от оператора и гомогенизация диагностики.
