Синдром Терсона — это состояние, при котором внутриглазное кровоизлияние развивается после субарахноидального кровоизлияния (САК), субдурального кровоизлияния или внутримозгового кровоизлияния. Наиболее часто внутриглазное кровоизлияние проявляется в виде кровоизлияния в стекловидное тело и кровоизлияния под внутреннюю пограничную мембрану, также возможно кровоизлияние в различные слои сетчатки (преретинально, интраретинально, субретинально) вокруг диска зрительного нерва и в области макулы. 1)
В 1900 году французский офтальмолог Альбер Терсон впервые сообщил о кровоизлиянии в стекловидное тело, связанном с субарахноидальным кровоизлиянием. Впоследствии внутриглазное кровоизлияние, сопровождающее внутричерепное кровоизлияние, стало известно как синдром Терсона.
Частота развития после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) составляет около 3,1%, что ниже, чем при САК (19,3%) и внутримозговом кровоизлиянии (9,1%), но из-за большого числа пациентов с ЧМТ абсолютное количество случаев нельзя игнорировать. 1)
Частота в проспективных исследованиях: САК 19,3%, внутримозговое кровоизлияние 9,1%, ЧМТ 3,1%. 1)
Объем и локализация кровоизлияния варьируют у разных пациентов: от незначительного преретинального кровоизлияния до массивного кровоизлияния в стекловидное тело, делающего невозможным осмотр глазного дна. Кровоизлияния могут наблюдаться в преретинальной, интраретинальной, субретинальной областях и в стекловидном теле. 1)12)
QРазвивается ли синдром Терсона у всех пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием?
A
Не у всех. В проспективных исследованиях внутриглазное кровоизлияние выявлено у 19,3% пациентов с САК. Сообщается о связи с тяжестью состояния и повышением внутричерепного давления. При появлении снижения зрения или плавающих помутнений после САК важна офтальмологическая оценка. 1)9)12)
Moraru A, et al. Terson’s Syndrome – case report. Rom J Ophthalmol. 2017;61(1):44–48. Figure 2. PMCID: PMC5710052. License: CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/).
На широкоугольной фотографии глазного дна левого глаза в макулярной области видно двухслойное кровоизлияние (double hemorrhagic level), образованное ретрогиалоидным кровоизлиянием под задней гиалоидной мембраной и гематомой под внутренней пограничной мембраной.
Основным субъективным симптомом синдрома Терсона является снижение зрения, возникающее после внутричерепного кровоизлияния. При массивном кровоизлиянии в стекловидное тело происходит резкое и значительное снижение зрения, делающее невозможным осмотр глазного дна. Также могут отмечаться плавающие помутнения. Поскольку на первый план выступают симптомы внутричерепного кровоизлияния (сильная головная боль, нарушение сознания, тошнота), глазные симптомы легко пропустить. 12)
Синдром может развиваться как односторонне, так и двусторонне. У пациентов с САК и нарушением сознания жалобы на снижение зрения часто отсутствуют, поэтому важное значение имеет офтальмологический скрининг.
Гематома под внутренней пограничной мембраной (преретинальное кровоизлияние): наблюдается вокруг диска зрительного нерва и в макулярной области на ранних стадиях. Кровоизлияние выглядит как четко очерченное темно-красное возвышение.
Небольшое кровоизлияние в стекловидное тело: объем кровоизлияния может быть таким, что глазное дно еще просматривается. Это стадия, когда возможно спонтанное рассасывание.
Интраретинальное и субретинальное кровоизлияние: кровоизлияния могут наблюдаться в различных слоях от области диска зрительного нерва до макулы.
Находки прогрессирующей стадии
Массивное кровоизлияние в стекловидное тело: при обильном кровоизлиянии в полость стекловидного тела глазное дно становится невидимым, и острота зрения может значительно снизиться.
Эпиретинальная мембрана макулы: формируется вследствие организации кровоизлияния. Является наиболее частым осложнением синдрома Терсона, встречающимся, по данным отчетов, в 15–78% случаев. Это осложнение существенно влияет на прогноз остроты зрения.
Отслойка сетчатки и пролиферативная витреоретинопатия: могут возникать в сочетании с кровоизлиянием в стекловидное тело и ухудшать прогноз остроты зрения. 12)
При синдроме Терсона основным патологическим состоянием является кровоизлияние в стекловидное тело, но кровоизлияние может затрагивать несколько слоев.
Тип кровоизлияния
Характеристика
Локализация
Кровоизлияние в стекловидное тело
Наиболее частое. Требует длительного времени для рассасывания
Полость стекловидного тела
Суб-внутренней пограничной мембраны и субгиалоидное кровоизлияние
Их одновременное наличие может формировать двойной кольцевой знак
Суб-внутренней пограничной мембраны и субгиалоидное
Ретинальное кровоизлияние
Появляется в виде пламевидных и точечных кровоизлияний
Внутри сетчатки
Двойной кольцевой знак — это офтальмоскопический признак, при котором суб-внутренней пограничной мембраны (sub-ILM) и субгиалоидное кровоизлияния сосуществуют, образуя двойной контур13). Сообщается о долгосрочных осложнениях, таких как эпиретинальная мембрана, отслойка сетчатки и пролиферативная витреоретинопатия, поэтому необходимо наблюдение даже после рассасывания кровоизлияния12). Частота, по данным отчетов, составляет: эпиретинальная мембрана 15–78%, складки сетчатки/перимакулярные складки около 20%, отслойка сетчатки около 9%, глаукома призрак-клеток около 4%.
QЧто такое двойной кольцевой знак?
A
Это признак, при котором внутреннее суб-внутренней пограничной мембраны кровоизлияние и внешнее субгиалоидное кровоизлияние сосуществуют, образуя двойное кольцо13).
Если после спонтанного рассасывания витреального кровоизлияния острота зрения не улучшается, необходимо оценить осложнения, такие как эпиретинальная мембрана или макулярный отек, с помощью ОКТ и индивидуально определить тактику лечения12).
QПроходит ли витреальное кровоизлияние самостоятельно?
A
При легком витреальном кровоизлиянии может применяться выжидательная тактика до спонтанного рассасывания. С другой стороны, при двусторонних случаях, выраженном кровоизлиянии даже на одном глазу или если кровоизлияние не рассасывается после периода наблюдения, рассматривается витрэктомия. У младенцев и детей следует рассмотреть возможность ранней витрэктомии из-за риска развития обсервационной (депривационной) амблиопии. Наблюдение оправдано при тенденции к улучшению или малом объеме кровоизлияния, неблагоприятном зрительном прогнозе, поражении только одного глаза без риска амблиопии или высоком наркозном риске. Тактика лечения определяется индивидуально с учетом зрительных функций, общего состояния, степени кровоизлияния и осложнений.12)
Внутричерепные кровоизлияния, вызывающие синдром Терсона, включают следующее.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) (наиболее часто): Основная причина — разрыв аневризмы головного мозга. Резкое повышение внутричерепного давления вызывает внутриглазное кровоизлияние.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ): Развивается при травмах головы в результате ДТП, падений, ушибов. Сообщается, что синдром Терсона встречается примерно у 3,1% пациентов с ЧМТ. 1,2)
Субдуральное кровоизлияние: Может возникать при субдуральной гематоме после травмы головы. У младенцев при черепно-мозговой травме вследствие жестокого обращения (abusive head trauma: AHT) также могут наблюдаться ретинальные кровоизлияния, однако только по характеру ретинальных изменений нельзя определить наличие или механизм жестокого обращения; необходима мультидисциплинарная оценка, включая клиническое течение. 3,4)
Внутримозговое кровоизлияние: Может быть вторичным по отношению к гипертоническому внутримозговому кровоизлиянию и др.
Тяжесть САК: При высоких градациях по шкале Hunt & Hess (тяжелые случаи) резкое повышение внутричерепного давления более выражено, что способствует внутриглазному кровоизлиянию.
Общее состояние и глазные проявления: Нарушение сознания, двусторонние кровоизлияния, затяжное кровотечение, наличие ретинальных осложнений учитываются при принятии решения о лечении. 11)12)
Наличие синдрома Терсона может быть неблагоприятным прогностическим признаком, отражающим тяжесть САК, что является важной клинической особенностью. У пациентов с САК, осложненным синдромом Терсона, смертность значительно выше, чем у пациентов без него. По данным систематического обзора, смертность составляет 43% против 9% (отношение шансов 4,8) 7), в другом сообщении — 28,6% против 2,0% 8), а в исследовании, связанном с внутричерепным давлением (ВЧД), отношение шансов составило 45,0. 9) Считается, что чем ниже оценка по шкале комы Глазго (GCS) и чем выше градации по шкалам Hunt and Hess и Fisher, тем чаще встречается синдром Терсона. 8,9)
Диагностика синдрома Терсона проводится в следующем порядке.
Подтверждение анамнеза внутричерепного кровоизлияния: Диагноз САК, субдурального или внутримозгового кровоизлияния согласовывается с нейрохирургом.
Биомикроскопия с щелевой лампой: оценка переднего отрезка и прозрачных сред.
Офтальмоскопия: осмотр глазного дна с медикаментозным расширением зрачка. При выраженном гемофтальме визуализация глазного дна затруднена.
В-режим ультразвуковое исследование: используется для оценки гемофтальма и отслойки сетчатки при невозможности осмотра глазного дна. 12)
ОКТ: при возможности осмотра глазного дна полезна для оценки гематомы под внутренней пограничной мембраной, эпиретинальной мембраны и слоистой структуры сетчатки. В случаях с гематомой под внутренней пограничной мембраной также сообщается о хирургической методике удаления гематомы с одновременным пилингом внутренней пограничной мембраны во время витрэктомии.
Вальсальва-ретинопатия: преретинальное кровоизлияние, гемофтальм после натуживания (тяжелая атлетика, рвота, кашель и т.д.). Отсутствие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния облегчает дифференциацию.
Гемофтальм при диабетической ретинопатии: ключевыми для дифференциации являются анамнез сахарного диабета и данные офтальмоскопии (неоваскуляризация, твердые экссудаты и т.д.).
Окклюзия вен сетчатки (ЦВС/ВВС): характерные пламевидные кровоизлияния и венозное полнокровие являются дифференциальными признаками. Необходим анамнез внутричерепного кровоизлияния.
Гемофтальм при задней отслойке стекловидного тела: чаще встречается у пожилых, отсутствует анамнез внутричерепного кровоизлияния.
Дифференциальная диагностика, включая АГТ у младенцев: двусторонние многослойные ретинальные кровоизлияния, ретиношизис, ретинальные складки описаны при АГТ, но только по данным офтальмологического осмотра нельзя подтвердить жестокое обращение или механизм травмы. Необходима систематическая оценка с участием педиатра, радиолога, офтальмолога и других специалистов. 3,4)
При наличии пролиферативных изменений следует оценить возможность отслойки сетчатки, субретинальной пролиферации и эпиретинальной мембраны. При плохой визуализации глазного дна для выявления ретинальных осложнений используется В-режим ультразвукового исследования. 12)
QОбязательно ли офтальмологическое обследование после САК?
A
Единого стандартного протокола скрининга не установлено. У пациентов с САК, острой внутричерепной гипертензией или необъяснимыми зрительными симптомами офтальмоскопия помогает в диагностике; при плохой визуализации глазного дна можно дополнительно использовать В-режим УЗИ. Сроки обследования определяются нейрохирургом и офтальмологом с учетом общего состояния и глазных симптомов. 12)
Лечение синдрома Терсона зависит от тяжести кровоизлияния в стекловидное тело, формы начала (одностороннее/двустороннее), возраста пациента, длительности течения и наличия осложнений. В основном существует два варианта: «наблюдение» и «витрэктомия».
Двустороннее кровоизлияние со значительным нарушением зрительной функции
Рассмотреть витрэктомию
Кровоизлияние, не рассасывающееся после периода наблюдения
Рассмотреть витрэктомию
Подозрение на осложнения, такие как отслойка сетчатки
Витреоретинальный специалист определяет показания к операции
Даже при выборе наблюдения, если глазное дно не визуализируется, следует использовать B-режим ультразвука для оценки наличия осложнений со стороны сетчатки. 12)
При витрэктомии (парс плана витрэктомии, pars plana vitrectomy: PPV) удаляется кровь из стекловидного тела. Сообщается, что витрэктомия при синдроме Терсона, вторичном по отношению к ТБИ, приводит к раннему улучшению зрения у многих пациентов2,5). Исследования у детей также показывают хорошие анатомические и функциональные результаты после витрэктомии6).
Дополнительные манипуляции при витрэктомии определяются индивидуально в зависимости от сопутствующих находок, таких как эпиретинальная мембрана, отслойка сетчатки или пролиферативная витреоретинопатия. Эти осложнения могут повлиять на послеоперационное зрение10)12).
Сроки операции определяются с учетом общего состояния, степени кровоизлияния, односторонности или двусторонности, осложнений и динамики спонтанного рассасывания. Исследования после ТБИ и многоцентровые исследования не выявили значимых различий в конечной остроте зрения при сравнении групп с порогом в 3 месяца или 90 дней. Таким образом, нельзя однозначно утверждать, что «в пределах 90 дней конечное зрение лучше».2)11)
В нескольких сериях случаев зрение улучшилось в 21 из 22 глаз после операции, причем у 16 из 21 глаза послеоперационная острота зрения достигла 0,5 и выше.10) Многоцентровое исследование также показало значимое улучшение с logMAR 1,57 до 0,53.11) Приоритет отдается ведению острой фазы САК на системном уровне, но важно междисциплинарное взаимодействие, чтобы не упустить сроки офтальмологического вмешательства.
QКогда следует проводить витрэктомию?
A
Время операции определяется индивидуально с учетом общего состояния пациента, объема кровоизлияния, односторонности или двусторонности, динамики спонтанного рассасывания и осложнений. При легкой степени и тенденции к улучшению показано наблюдение; при двустороннем поражении или отсутствии рассасывания рассматривается операция. Существующие исследования не показали значимой разницы в конечной остроте зрения при пороге около 90 дней, поэтому решение принимается совместно с офтальмологом при приоритете нейрохирургического лечения.2)11)12)
Патогенез синдрома Терсона не установлен. Согласно широко обсуждаемой теории, резкое повышение внутричерепного давления приводит к перемещению спинномозговой жидкости в оболочку зрительного нерва, сдавливая центральную вену сетчатки и хориоидальные вены, что вызывает повышение венозного давления и внутриглазное кровоизлияние. 12)
Теория 1: Теория повышения внутричерепного давления
Согласно этой теории, резкое повышение внутричерепного давления при субарахноидальном кровоизлиянии сдавливает центральную вену сетчатки в зрительном нерве. В результате повышается давление в центральной вене сетчатки, что приводит к разрыву капилляров и мелких венул сетчатки, вызывая кровоизлияние в стекловидное тело. Эта теория подчеркивает механизм передачи резких колебаний внутричерепного давления на внутриглазные сосуды и согласуется с данными о корреляции тяжести САК (степени повышения внутричерепного давления) и частоты развития синдрома Терсона.
В исследованиях мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) у всех пациентов с синдромом Терсона ВЧД превышало 20 см вод. ст., медиана составила 40 см вод. ст. (у пациентов без синдрома — 15 см вод. ст.). Однако это небольшое исследование, и оно не подтверждает единый механизм. 9)
Внутриглазное кровоизлияние может рассасываться спонтанно, но также может осложняться эпиретинальной мембраной, пролиферативной витреоретинопатией, отслойкой сетчатки и др. Течение варьирует в зависимости от случая, поэтому необходимо проводить непрерывную оценку рассасывания кровоизлияния и ретинальных осложнений. 12)
Исследование глазного дна у пациентов с САК, острым повышением внутричерепного давления и необъяснимыми зрительными симптомами помогает в диагностике синдрома Терсона. Однако недостаточно сравнительных исследований, чтобы единообразно определить объект, сроки и методы обследования; сотрудничество с учетом общего состояния пациента остается проблемой. 12)
В существующих исследованиях после ЧМТ и многоцентровых исследованиях не было выявлено значимых различий в конечной остроте зрения при разделении на сроки 3 месяца или 90 дней. Необходимы более крупные проспективные исследования, сравнивающие период ожидания спонтанного рассасывания и сроки операции. 2)11)
Czorlich P, Skevas C, Knospe V, et al. Terson syndrome in subarachnoid hemorrhage, intracerebral hemorrhage, and traumatic brain injury. Neurosurg Rev. 2015;38(1):129-136. PMID: 25173620. 1)
Narayanan R, Taylor SC, Nayaka A, et al. Visual Outcomes after Vitrectomy for Terson Syndrome Secondary to Traumatic Brain Injury. Ophthalmology. 2017;124(1):118-122. PMID: 27817917. 2)
Togioka BM, Arnold MA, Bathurst MA, et al. Retinal hemorrhages and shaken baby syndrome: an evidence-based review. J Emerg Med. 2009;37(1):98-106. PMID: 19081701. 3)
Squier W. Retinodural haemorrhage of infancy, abusive head trauma, shaken baby syndrome: The continuing quest for evidence. Dev Med Child Neurol. 2024;66(3):290-297. PMID: 37353945. 4)
Citirik M, Tekin K, Teke MY. Terson syndrome with persistent vitreous hemorrhage following traumatic brain injury. Saudi J Ophthalmol. 2019;33(4):392-397. PMID: 31920451; PMCID: PMC6950947. 5)
Sayman Muslubas I, Karacorlu M, Hocaoglu M, Ersoz MG, Arf S. Anatomical and functional outcomes following vitrectomy for dense vitreous hemorrhage related to Terson syndrome in children. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018;256(3):503-510. PMID: 29288413. 6)
McCarron MO, Alberts MJ, McCarron P. A systematic review of Terson’s syndrome: frequency and prognosis after subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(3):491-493. PMID: 14966173. 7)
Fountas KN, Kapsalaki EZ, Lee GP, et al. Terson hemorrhage in patients suffering aneurysmal subarachnoid hemorrhage: predisposing factors and prognostic significance. J Neurosurg. 2008;109(3):439-444. PMID: 18759574. 8)
Joswig H, Epprecht L, Valmaggia C, et al. Terson syndrome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage—its relation to intracranial pressure, admission factors, and clinical outcome. Acta Neurochir (Wien). 2016;158(6):1027-1036. PMID: 27038169. 9)
Ritland JS, Syrdalen P, Eide N, Vatne HO, Øvergaard R. Outcome of vitrectomy in patients with Terson syndrome. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80(2):172-175. PMID: 11952484. 10)
Nazarali S, Kherani I, Hurley B, et al. Outcomes of vitrectomy in Terson syndrome: a multicenter Canadian perspective. Retina. 2020;40(7):1325-1330. PMID: 31145391. 11)
Aboulhosn R, Raju B, Jumah F, et al. Terson’s syndrome, the current concepts and management strategies: a review of literature. Clin Neurol Neurosurg. 2021;210:107008. PMID: 34775364. 12)
Srinivasan S, Kyle G. Subinternal limiting membrane and subhyaloid haemorrhage in Terson syndrome: the macular ‘double ring’ sign. Eye (Lond). 2006;20(9):1099-1101. doi:10.1038/sj.eye.6702134. PMID:16227979. 13)
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
