テルソン症候群

この疾患の要点

• テルソン症候群はくも膜下出血（SAH）・硬膜下出血・脳内出血後に眼内出血（硝子体出血・網膜前出血）を発症した状態である。
• 前向き研究では、眼内出血はくも膜下出血（SAH）の19.3%、脳内出血の9.1%、外傷性脳損傷の3.1%に認められた。¹⁾
• 網膜前・網膜内・網膜下・硝子体など、複数の部位に眼内出血を生じうる。¹⁾¹²⁾
• 硝子体出血は自然吸収されることがあるが、黄斑前膜・網膜剝離は永続的な視機能障害の原因となりうる。¹⁰⁾¹²⁾
• 軽症例では経過観察が選択され、両眼例や観察期間後も出血が吸収しない例では硝子体手術を検討する。¹²⁾
• SAH治療（脳動脈瘤クリッピング術・コイル塞栓術）の成否が生命予後を左右するため、脳外科と眼科の連携が不可欠である。

1. テルソン症候群とは

テルソン症候群は、くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage: SAH）・硬膜下出血・脳内出血後に眼内出血を発症した状態を指す。眼内出血の形態としては硝子体出血と内境界膜下出血を生じる場合が多く、視神経乳頭周囲や黄斑部網膜の種々の層（網膜前・網膜内・網膜下）にも出血する。¹⁾

1900年、フランスの眼科医Albert Tersonがくも膜下出血に伴う硝子体出血を初めて報告した。以後、頭蓋内出血に伴う眼内出血はTerson症候群として知られるようになった。

疫学

外傷性脳損傷（traumatic brain injury: TBI）後の発症率は約3.1%と報告されており、SAH（19.3%）・脳内出血（9.1%）と比較すると低いが、TBI患者数が多いため絶対数では無視できない。¹⁾

• 前向き研究での発生頻度：SAH 19.3%、脳内出血9.1%、TBI 3.1%。¹⁾
• 片眼性または両眼性のいずれも起こりうる

出血の発症形態

出血量・出血部位は患者によって異なり、軽微な網膜前出血のみにとどまる場合から、眼底透見が不能となる大量の硝子体出血まで幅がある。網膜前・網膜内・網膜下・硝子体の各部位に出血がみられうる。¹⁾¹²⁾

Q くも膜下出血の患者は全員テルソン症候群を発症するのですか？

A

全員ではない。前向き研究ではSAH患者の19.3%に眼内出血が認められた。重症度や頭蓋内圧上昇との関連が報告されており、SAH後に視力低下や飛蚊症が出現した場合は眼科評価が重要である。^1)9)12)

2. 主な症状と臨床所見

Moraru A, et al. Terson’s Syndrome – case report. Rom J Ophthalmol. 2017;61(1):44–48. Figure 2. PMCID: PMC5710052. License: CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/).

左眼の広角眼底写真で、黄斑部に後部硝子体皮質下（retrohyaloid）出血と内境界膜下血腫が重なる二層性出血（double hemorrhagic level）が認められる。

自覚症状

テルソン症候群の自覚症状は、頭蓋内出血後に出現する視力低下が主体である。硝子体出血が大量の場合は急激かつ高度の視力低下をきたし、眼底透見が不能となる。飛蚊症を訴えることもある。頭蓋内出血の症状（激しい頭痛・意識障害・嘔気）が前景に立つため、眼症状が見落とされやすい点に注意が必要である。¹²⁾

片眼性に発症することもあるが、両眼性に発症することもある。意識障害を伴うSAH患者では視力低下の訴えが得られない場合も多く、眼科的スクリーニングが重要となる。

臨床所見

初期所見

内境界膜下血腫（網膜前出血）：発症早期に視神経乳頭周囲や黄斑部に認める。血腫は境界明瞭な暗赤色の隆起として観察される。

少量の硝子体出血：眼底透見は可能な程度の出血量であることもある。自然吸収が期待できる段階である。

網膜内・網膜下出血：視神経乳頭周囲から黄斑部にかけての各層に出血を認めることがある。

進行期所見

大量硝子体出血：硝子体腔への出血が多いと眼底透見が不能となり、視力が大きく低下することがある。

黄斑前膜：出血の器質化により黄斑前膜が形成される。テルソン症候群の合併症としては最も頻度が高く、報告により15〜78%とされる。視力予後を大きく左右する合併症である。

網膜剝離・増殖硝子体網膜症：硝子体出血に合併し、視力予後を損なうことがある。¹²⁾

出血形態とダブルリングサイン

テルソン症候群では硝子体出血が中心的な病態であるが、出血は複数の層に及ぶ。

出血の種類	特徴	局在
硝子体出血	最も多い。消退に長期を要す	硝子体腔
内境界膜下出血・後部硝子体皮質下出血	両者の同時存在でダブルリングサインを形成しうる	内境界膜下・後部硝子体皮質下
網膜出血	火炎状・点状出血として出現	網膜内

ダブルリングサインは、内境界膜下（sub-ILM）出血と後部硝子体皮質下（subhyaloid）出血が同時に存在し、二重の輪郭を形成する眼底所見である¹³⁾。長期的には黄斑前膜、網膜剝離、増殖硝子体網膜症などの合併症が報告されているため、出血吸収後も経過観察が必要となる¹²⁾。頻度は報告により、黄斑前膜15〜78%、網膜／黄斑周囲皺襞約20%、網膜剝離約9%、ghost cell緑内障約4%とされる。

Q ダブルリングサインとはどのような所見ですか？

A

内側の内境界膜下出血と、その外側の後部硝子体皮質下出血が同時に存在して二重のリング状に見える所見である¹³⁾。

硝子体出血が自然吸収された後も、視力が改善しない場合はOCTなどで黄斑前膜や黄斑浮腫等の合併症を評価し、治療方針を個別に判断する¹²⁾。

Q 硝子体出血は自然に治るのですか？

A

軽度の硝子体出血では自然吸収を待つことがある。一方、両眼例、片眼でも高度の硝子体出血、観察期間後も出血が吸収しない例では硝子体手術が検討される。乳幼児・小児例では形態覚遮断弱視をきたす危険があるため、早期の硝子体手術を検討する。 経過観察が妥当なのは、出血が改善傾向にあるか少量の場合、視機能予後が乏しい場合、片眼のみで弱視のおそれがない場合、全身状態から麻酔リスクが高い場合である。治療方針は視機能、全身状態、出血の程度、合併症を踏まえて個別に決定する。¹²⁾

3. 原因とリスク要因

原因疾患

テルソン症候群の原因となる頭蓋内出血は以下のとおりである。

• くも膜下出血（最多）：脳動脈瘤の破裂が主な原因。急激な頭蓋内圧上昇が眼内出血を引き起こす。
• 外傷性脳損傷（TBI）：交通外傷・転倒・転落・打撲による頭部外傷で発症する。TBI患者の約3.1%にテルソン症候群が合併すると報告されている。^1,2)
• 硬膜下出血：頭部外傷後に生じる硬膜下血腫に伴う場合がある。乳幼児では虐待による頭部外傷（abusive head trauma: AHT）でも網膜出血がみられうるが、網膜所見のパターンだけで虐待の有無や機序を確定することはできず、臨床経過を含む多職種評価が必要である。^3,4)
• 脳内出血：高血圧性脳出血などに続発する場合がある。

リスク要因

• SAH重症度：Hunt & Hess分類の高グレード（重症）例では頭蓋内圧の急激な上昇が大きく、眼内出血が起こりやすい。
• 全身状態と眼所見：意識障害、両眼性出血、出血の遷延、網膜合併症の有無を治療判断に含める。¹¹⁾¹²⁾

全身予後との関連（死亡率）

テルソン症候群の存在は、SAHの重症度を反映する予後不良の指標となりうる点が重要な臨床的特徴である。テルソン症候群を合併したSAH患者は、合併しない患者と比較して死亡率が著しく高い。系統的レビューでは死亡率43% vs 9%（オッズ比4.8）⁷⁾、別報告では28.6% vs 2.0%⁸⁾、頭蓋内圧（ICP）と関連付けた研究ではオッズ比45.0と報告されている。⁹⁾ Glasgow Coma Scale（GCS）スコアが低いほど、Hunt and Hess分類およびFisher gradeが高いほどテルソン症候群を合併しやすいとされる。^8,9)

SAH後の眼科受診

SAH後に視力低下・飛蚊症・視野の一部が暗くなる感覚が出現した場合は、眼科評価が必要である。SAHや急性頭蓋内圧亢進の患者では、臨床状況に応じた眼底検査が診断に役立つ。¹²⁾

4. 診断と検査方法

診断の手順

テルソン症候群の診断は以下の手順で行う。

1. 頭蓋内出血の既往確認：SAH・硬膜下出血・脳内出血の診断を脳神経外科と共有する。
2. 細隙灯顕微鏡検査：前眼部・中間透光体の評価を行う。
3. 眼底検査：散瞳下での眼底検査を行う。硝子体出血が高度の場合は眼底透見が困難となる。
4. Bモード超音波検査：眼底透見が不能な場合に、硝子体出血や網膜剝離などの評価に用いる。¹²⁾
5. OCT検査：眼底透見が可能な場合、内境界膜下血腫・黄斑前膜・網膜層構造の評価に有用である。内境界膜下血腫を伴う例では、硝子体切除に内境界膜剝離を併施して血腫を除去する術式も報告されている。

検査法の特徴

検査法	主な評価項目	特記事項
細隙灯顕微鏡	前眼部・硝子体混濁	散瞳下で施行
眼底検査	網膜前出血・硝子体出血	高度混濁では不可能
Bモード超音波	網膜剝離・硝子体混濁	眼底透見不能例で検討
OCT	内境界膜下血腫・黄斑前膜	透光体清明な場合に有用
蛍光眼底造影	血管病変・虚血領域	透光体清明な場合に実施

鑑別診断

• Valsalva網膜症：努責（重量挙げ・嘔吐・咳嗽など）後に生じる網膜前出血・硝子体出血。頭蓋内出血の既往がなく、鑑別は比較的容易。
• 糖尿病網膜症による硝子体出血：糖尿病の既往歴と眼底所見（新生血管・硬性白斑等）が鑑別の鍵となる。
• 網膜静脈閉塞症（CRVO/BRVO）：特徴的な火炎状出血・静脈怒張が鑑別所見。頭蓋内出血の既往が必要。
• 後部硝子体剝離に伴う硝子体出血：高齢者に多く、頭蓋内出血の既往を欠く。
• 乳幼児のAHTを含む鑑別：両眼性の多層性網膜出血、網膜分離、網膜皺襞などはAHTで報告されるが、眼所見単独では虐待や受傷機序を確定できない。小児科、放射線科、眼科などによる系統的評価が必要である。^3,4)

増殖性変化が発生している場合には、網膜剝離・網膜下増殖・黄斑前膜の存在を念頭において評価する。眼底透見が不良な場合は、Bモード超音波で網膜合併症を確認する。¹²⁾

Q SAH後に眼科検査は必ずしも必要ですか？

A

統一された一律のスクリーニング手順は確立していない。SAH、急性頭蓋内圧亢進、原因不明の視覚症状がある患者では眼底検査が診断に役立ち、眼底透見が不良ならBモード超音波を追加できる。検査時期は全身状態と眼症状を踏まえて脳外科と眼科で判断する。¹²⁾

5. 標準的な治療法

治療方針の概要

テルソン症候群の治療は、硝子体出血の重症度・発症形態（片眼性/両眼性）・患者年齢・経過期間・合併症の有無によって決定する。大きく「経過観察」と「硝子体手術」の二択となる。

手術適応の判断

状態	治療方針
軽度で改善傾向のある出血	経過観察を検討
両眼性で視機能が大きく損なわれる場合	硝子体手術を検討
観察期間後も出血が吸収しない場合	硝子体手術を検討
網膜剝離などの合併症を疑う場合	網膜硝子体専門医が手術適応を判断

経過観察を選択した場合も、眼底が見えないときはBモード超音波を用い、網膜合併症の有無を評価する。¹²⁾

硝子体手術の実際

硝子体手術（経毛様体扁平部硝子体切除術、pars plana vitrectomy: PPV）では、硝子体出血を除去する。TBIに続発するテルソン症候群に対する硝子体手術では、術後早期の視力改善が多くの症例で得られると報告されている^2,5)。小児症例の検討でも硝子体切除術により解剖学的・機能的に良好な転帰が得られている⁶⁾。

硝子体手術の追加操作は、黄斑前膜・網膜剝離・増殖硝子体網膜症などの合併所見に応じて個別に決定される。これらの合併症は術後視力に影響しうる¹⁰⁾¹²⁾。

硝子体手術の視力予後と施行時期

手術時期は全身状態、出血の程度、片眼性・両眼性、合併症、自然吸収の経過を踏まえて決める。TBI後の研究と多施設研究では、3か月または90日を境にした比較で最終視力に有意差は認められなかった。したがって「90日以内なら最終視力が良い」と一律には言えない。²⁾¹¹⁾

複数の症例集積では術後21/22眼で視力が改善し、21眼中16眼が術後0.5以上に到達している。¹⁰⁾ 多施設研究でもlogMAR 1.57→0.53と有意な改善が示された。¹¹⁾ SAH急性期の全身管理を優先しながらも、眼科的介入の時期を逃さないよう多科連携が重要となる。

治療における注意事項

• SAH自体の重篤性が生命予後を直接左右するため、脳動脈瘤のクリッピング術またはコイル塞栓術が最優先である。眼科治療はSAHの治療経過を考慮したうえで計画する。
• 全身状態不良で手術が困難な場合は、眼底所見と必要に応じたBモード超音波で経過を確認する。¹²⁾

Q 硝子体手術はいつ行うべきですか？

A

手術のタイミングは患者の全身状態・出血量・片眼性または両眼性・自然吸収の経過・合併症によって個別に判断する。軽度で改善傾向なら経過観察、両眼例や非吸収例では手術を検討する。既存研究では90日前後で最終視力の有意差は示されておらず、脳外科治療を優先しつつ眼科と相談して決定する。^2)11)12)

6. 病態生理学・詳細な発症機序

テルソン症候群の発症機序は確定していない。広く論じられている説では、急激な頭蓋内圧上昇により脳脊髄液が視神経鞘へ移動し、網膜中心静脈・網脈絡膜静脈を圧迫して静脈圧上昇と眼内出血を生じると考えられている。¹²⁾

説1：頭蓋内圧亢進説

くも膜下出血による急激な頭蓋内圧亢進が視神経内の網膜中心静脈を圧迫する。その結果、網膜中心静脈圧が亢進・上昇し、網膜の毛細血管や小静脈が破綻して硝子体出血をきたすとする説である。この説は頭蓋内圧の急激な変動が眼内血管に伝達されるという機序を重視しており、SAH重症度（頭蓋内圧上昇の程度）とテルソン症候群の発症頻度が相関するとされる知見とも一致する。

頭蓋内圧（ICP）モニタリング研究では、テルソン症候群合併例の全例でICPが20 cmH₂Oを超え、中央値は40 cmH₂O（非合併例15 cmH₂O）であった。ただし小規模研究であり、単一の機序を確定するものではない。⁹⁾

眼内出血は自然吸収することがある一方、黄斑前膜、増殖硝子体網膜症、網膜剝離などを合併しうる。経過は症例ごとに異なるため、出血の吸収と網膜合併症を継続して評価する。¹²⁾

7. 最新の研究と今後の展望

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階にあるものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

SAH患者への眼科的評価

SAH、急性頭蓋内圧亢進、原因不明の視覚症状がある患者への眼底検査は、テルソン症候群の診断に役立つ。一方、検査対象・時期・方法を一律に定める十分な比較研究はなく、全身状態に応じた連携が課題である。¹²⁾

硝子体手術のタイミング最適化

既存のTBI後研究と多施設研究では、3か月または90日を境に最終視力の有意差は示されなかった。自然吸収を待つ期間と手術時期を比較する、より大規模で前向きな研究が必要である。²⁾¹¹⁾

8. 参考文献

1. Czorlich P, Skevas C, Knospe V, et al. Terson syndrome in subarachnoid hemorrhage, intracerebral hemorrhage, and traumatic brain injury. Neurosurg Rev. 2015;38(1):129-136. PMID: 25173620. ¹⁾
2. Narayanan R, Taylor SC, Nayaka A, et al. Visual Outcomes after Vitrectomy for Terson Syndrome Secondary to Traumatic Brain Injury. Ophthalmology. 2017;124(1):118-122. PMID: 27817917. ²⁾
3. Togioka BM, Arnold MA, Bathurst MA, et al. Retinal hemorrhages and shaken baby syndrome: an evidence-based review. J Emerg Med. 2009;37(1):98-106. PMID: 19081701. ³⁾
4. Squier W. Retinodural haemorrhage of infancy, abusive head trauma, shaken baby syndrome: The continuing quest for evidence. Dev Med Child Neurol. 2024;66(3):290-297. PMID: 37353945. ⁴⁾
5. Citirik M, Tekin K, Teke MY. Terson syndrome with persistent vitreous hemorrhage following traumatic brain injury. Saudi J Ophthalmol. 2019;33(4):392-397. PMID: 31920451; PMCID: PMC6950947. ⁵⁾
6. Sayman Muslubas I, Karacorlu M, Hocaoglu M, Ersoz MG, Arf S. Anatomical and functional outcomes following vitrectomy for dense vitreous hemorrhage related to Terson syndrome in children. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018;256(3):503-510. PMID: 29288413. ⁶⁾
7. McCarron MO, Alberts MJ, McCarron P. A systematic review of Terson’s syndrome: frequency and prognosis after subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(3):491-493. PMID: 14966173. ⁷⁾
8. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Lee GP, et al. Terson hemorrhage in patients suffering aneurysmal subarachnoid hemorrhage: predisposing factors and prognostic significance. J Neurosurg. 2008;109(3):439-444. PMID: 18759574. ⁸⁾
9. Joswig H, Epprecht L, Valmaggia C, et al. Terson syndrome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage—its relation to intracranial pressure, admission factors, and clinical outcome. Acta Neurochir (Wien). 2016;158(6):1027-1036. PMID: 27038169. ⁹⁾
10. Ritland JS, Syrdalen P, Eide N, Vatne HO, Øvergaard R. Outcome of vitrectomy in patients with Terson syndrome. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80(2):172-175. PMID: 11952484. ¹⁰⁾
11. Nazarali S, Kherani I, Hurley B, et al. Outcomes of vitrectomy in Terson syndrome: a multicenter Canadian perspective. Retina. 2020;40(7):1325-1330. PMID: 31145391. ¹¹⁾
12. Aboulhosn R, Raju B, Jumah F, et al. Terson’s syndrome, the current concepts and management strategies: a review of literature. Clin Neurol Neurosurg. 2021;210:107008. PMID: 34775364. ¹²⁾
13. Srinivasan S, Kyle G. Subinternal limiting membrane and subhyaloid haemorrhage in Terson syndrome: the macular ‘double ring’ sign. Eye (Lond). 2006;20(9):1099-1101. doi:10.1038/sj.eye.6702134. PMID:16227979. ¹³⁾