AHT（揺さぶり）
メカニズム：虐待者が乳幼児の肩などをつかんで前後に強く揺さぶることで、加速-減速力（acceleration-deceleration forces）の繰り返しが脳・網膜・視神経に伝わる。
主な眼所見：後極から周辺部全周に広がる多数の多層性網膜出血、出血性網膜分離、網膜ひだ。典型例の80〜85%でみられる1)。
特徴：両眼同時発症。動脈・静脈の双方から出血。
揺さぶられっ子症候群（AHT）と眼所見
1. 虐待による頭部外傷（AHT）と眼所見とは
Section titled “1. 虐待による頭部外傷（AHT）と眼所見とは”虐待による頭部外傷（abusive head trauma: AHT）は、乳幼児に対する頭部の虐待外傷の総称である。かつてはshaken baby syndrome（SBS）と称されていたが、暴力的な強い揺さぶりだけでなく頭部を打ちつける打撃型も含めた広義の概念として、現在はAHTの名称が標準化されている1)。
AHTは3タイプに分類される。
AHT（打撃）
メカニズム：頭部への直接打撃による脳・眼球の外傷。
主な眼所見：打撃部位（coup）と対側（contrecoup）の眼底変化。上顔部打撃では眼瞼・角膜・虹彩・水晶体への外傷も生じる1)。
特徴：出血は打撃部位周囲に限局する傾向があり、揺さぶり型の全周広域出血とは異なる。
AHT（揺さぶり＋打撃）
メカニズム：揺さぶりと打撃の複合的機序。
主な眼所見：揺さぶり型と打撃型の眼所見が混在しうる。
特徴：揺さぶり型の特徴的な広域出血と、打撃部位の局所変化が合わさることがある1)。
AHTは虐待による小児死亡の第1位原因である。死亡率は15〜38%と高く、正常に回復できる割合は約30%にとどまる。生存例でも30〜50%に何らかの障害が残存する。虐待死した頭部外傷の乳幼児の85%に網膜出血が認められる。
AHTの古典的三徴候として「硬膜下血腫」「虚血性脳障害」「網膜出血」が知られ、SBSの歴史的概念として広く引用されてきた。このうち網膜出血は暴力的な揺さぶりによって生じる可能性が最も高い所見とされる。
なお欧米のデータでは、AHT全体のうち網膜出血を伴わないのが約25%、mild・moderateの出血が全体の約1/3を占める2)。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”AHTの乳幼児は意識障害やけいれん、哺乳不良、機嫌不良などの全身症状で救急搬送されることが多い。眼症状を自ら訴えることはできない。診断は多診療科によるアセスメントと眼底検査に依存する。
眼底所見の特徴
Section titled “眼底所見の特徴”AHTによる網膜出血の感受性は85%、特異度は94%に達し、診断に大きく寄与する。典型例（AHT揺さぶり型）の眼底所見の特徴は、「全身や眼に基礎疾患がない状態で、きわめて多数の網膜出血が、後極部から中間周辺部あるいは周辺部まで、円周方向全周に、動脈と静脈の両方から、急性に、一過性に、両眼に同時に起こる」点である1)。
| 眼底所見 | 特徴 | 頻度・診断的意義 |
|---|---|---|
| 多層性・多発性網膜出血 | 後極から周辺部全周、動静脈の双方から。点状・斑状・火炎状、網膜前〜網膜下まで垂直方向全層。周辺部まで及ぶと1,000か所以上の出血点 | 感受性85%・特異度94%。AHTの最も一般的な眼底所見 |
| 出血性網膜分離 | 内境界膜〜網膜層間の血液貯留。しばしば中心に白色点（Roth斑）を伴う | AHTの約1/3に認められる。最も特異度が高い所見。虐待以外では致死的交通事故・11m以上の落下等に限定 |
| 網膜ひだ | 後極部血管アーケードに沿う輪状ひだ（主ひだ）と、それに直交・放射状に伸びる副次的ひだ。乳頭周囲の放射状ひだ、血管に沿った枝状ひだも | 最大級の硝子体牽引力が働いたことを示す。分類上最も重篤な所見 |
| 脈絡膜出血（限局的） | 眼底深層の出血 | 比較的まれ。強い外傷を示唆 |
| 乳頭浮腫 | 頭蓋内圧亢進による可能性あり | 揺さぶり自体では起こらないとされる1) |
網膜出血の分布と形態の詳細
Section titled “網膜出血の分布と形態の詳細”多層性出血の特徴として、出血の垂直分布は網膜全層だけでなく、網膜上（硝子体出血）・網膜下・時に脈絡膜にまで及ぶ1)。毛細血管からの小さな点状出血（神経線維層では線状）が多い。水平分布では眼底全体に広がり、周辺部まで及べば約1,000か所あるいはそれ以上の出血点が観察される1)。
出血は各出血点・斑で血管壁が破綻しており、滲出・漏出の要素はない。外傷による微小血管壁破綻の出血であるため、血管原性細胞外浮腫・滲出斑（硬性白斑）・細胞性浮腫・軟性白斑はみられない1)。
出血性網膜分離（hemorrhagic retinoschisis）
Section titled “出血性網膜分離（hemorrhagic retinoschisis）”出血性網膜分離は最もAHTに特異度の高い網膜所見である。AHT/SBS全体の約1/3で認められる。現在まで虐待以外でこの所見が確認されたのは、致死傷の交通事故・頭部を直撃した落下物・11m以上の落下など、極めて限定された状況のみである。
硝子体表層に接着する硝子体線維の牽引によって網膜層構造が割れ、内境界膜分離が起こることが多い。中心に白色点（Roth斑）を伴うことが診断の手がかりとなる。
網膜ひだは網膜出血や網膜分離よりもさらに強い最大級の硝子体牽引力が働いたことを示す1)。後極部血管アーケードに沿う輪状ひだ（主ひだ）が多く、これに連続して直角または放射状に伸びる副次的ひだが特徴的である。乳頭周囲の放射状ひだ、網膜血管に沿った枝状ひだも認められる。層が大きく変形すれば細胞配列が乱れ、透明性を失い白色となる。
非典型例の注意点
Section titled “非典型例の注意点”出血が少ない・後極部のみに分布する・あるいは出血がない症例も存在する。ただし動脈と静脈の両方から出血が確認される場合はAHTと強く推認される1)。
Q
出血性網膜分離とはどのような所見か？
A
出血性網膜分離（hemorrhagic retinoschisis）は、硝子体牽引によって網膜層間が剥離し、その層間に血液が貯留した状態である。内境界膜の分離下出血が最も多く、しばしば中心に白色点（Roth斑）を伴う。AHTの約1/3に認められ、最も特異度が高い眼底所見とされている。虐待以外では致死的交通事故や11m以上の落下など極めて限定的な状況でのみ確認されており、この所見が存在すれば積極的にAHTを疑う根拠となる。
その他の虐待性眼外傷
Section titled “その他の虐待性眼外傷”打撃による眼外傷として、眼窩底骨折・外傷性視神経症・外傷性白内障・水晶体偏位などが生じうる。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”AHTの発生機序と好発年齢
Section titled “AHTの発生機序と好発年齢”好発年齢は1歳前後の乳幼児である。この年代の乳幼児は頭部の割合が大きく、頸部筋が未発達で頭部支持力が弱い。さらに脳が完全に髄鞘化されておらず、硝子体が網膜全域に強固に接着しているため、暴力的な揺さぶりによる加速-減速力の影響を受けやすい。
虐待の厚生労働省分類では身体的虐待・性的虐待・ネグレクト（医療ネグレクト含む）・心理的虐待の4型が定められており、AHTは身体的虐待に含まれる。
AHTにならない状況
Section titled “AHTにならない状況”ワクチン接種既往はAHTの原因とはならない。けいれん・咳嗽・嘔吐・無呼吸によって網膜出血は起こらない1)。日常の揺れ（眼振・眼球運動・乗り物の振動・激しい運動）とAHTにおける暴力的な頭部の大きな揺れでは、硝子体の動きと牽引力の強さがまったく異なる1)。
典型的には意識障害・けいれん・低位落下や転倒などの訴えで救急外来を受診し、入院後に眼科依頼という流れで発見される。眼科医が暴力的な揺さぶりによって起こる眼底所見を実際に診察する機会はきわめて少ない1)。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”眼底検査のタイミング
Section titled “眼底検査のタイミング”淡い網膜出血は24時間以内に消失し、通常でも1週間でかなり吸収される。受傷から24時間以内、遅くとも72時間以内に眼底検査を行うことが望ましい。
なお、死亡例では散瞳薬が効かないが瞳孔がやや拡大しているため眼底観察が可能であり、死後72時間まで眼底検査を行うことができる。法医学的記録として重要な意義を持つ1)。
眼底検査の手順
Section titled “眼底検査の手順”- 外眼部・前眼部の確認：眼位・眼球運動、瞳孔反応、外眼部、前眼部を先に観察する1)
- 散瞳下の倒像検眼鏡検査：周辺部まで全域を観察する（全身管理の都合上、初回は無散瞳の場合あり）
- 眼底チャート記載：赤道と鋸状縁近傍を示す2つの円のチャート形式で記載。出血分布の概要（多数・全周・ほぼ均一）が分かるよう記録する1)
- 眼底写真撮影：後極部だけでなく中間周辺部・周辺部も撮影する
広角眼底カメラ（RetCam®・Optos®）による記録は中間周辺部・周辺部の客観的記録に有用であり、眼底チャート図は写真に匹敵する証拠となる1)3)。
眼底所見の記録内容
Section titled “眼底所見の記録内容”眼底所見として最低限記録すべき内容を以下に示す。
| カテゴリ | 確認ポイント |
|---|---|
| 網膜出血 | 出血点の数（数カ所・10数カ所・数えきれないほど多く）、前後方向の分布（全層か）、円周方向の分布（全周か）、均一性、多層性、硝子体出血、脈絡膜出血 |
| 網膜分離 | 小さな分離の多数存在、白色点を伴う出血、内境界膜分離の有無とその中の出血、縁の形状 |
| 網膜ひだ | 輪状ひだ、副次的ひだ、乳頭周囲の放射状ひだ、血管に沿った隆起 |
| カルテ記載 | 出血の新旧、範囲（全周・中間周辺部・周辺部まで）、「ほぼ均一出血」の有無 |
| 写真撮影 | 後極部・中間周辺部・周辺部の眼底写真 |
乳幼児に網膜出血を起こしうる疾患を以下に示す。
| 疾患・状態 | 出血の分布・特徴 | 鑑別ポイント |
|---|---|---|
| AHT（揺さぶり）典型例 | 全周・後極〜周辺部、多数・多層、動静脈双方 | 鑑別の基準となる典型パターン |
| Terson症候群・Valsalva網膜症・深部脳静脈血栓 | 後極付近に限局、全域には広がらない1) | 循環障害（静脈血うっ滞）。小児では凝固系正常なら頭蓋内圧上昇のみで大量出血は起こらない |
| 眼球打撲（一撃の外力） | coup・contrecoupのみ | 一撃では全周広域出血にならない1) |
| 新生児網膜出血 | 産道通過による出血。後極部中心 | 生後2〜6週で消退1) |
| けいれん | 起こらない1) | けいれんによって網膜出血は生じない |
| 胸部圧迫（心マッサージ） | 乳頭周囲・後極部の静脈に点状出血が少数 | 数個程度の点状出血にとどまる1) |
| 血液凝固異常 | 出血量増加には関わる | 多数の血管壁破綻を直接引き起こすものではない1) |
| 未熟児網膜症・FEVR・色素失調症 | 各疾患固有の所見 | 既往歴・両親の眼底・遺伝子検査で鑑別 |
| 代謝性疾患（ガラクトース血症・グルタル酸尿症・メチルマロン酸血症） | 疾患固有の全身症状 | 代謝スクリーニングで鑑別 |
| 骨形成不全症 | 全身性の易骨折・青色強膜 | 全身的な脆弱性骨折の存在 |
| 脳血管動脈瘤破裂・髄膜炎 | 重篤な頭蓋内病変 | 画像検査・髄液検査で鑑別 |
低位落下との鑑別では、乳幼児が1回の落下で数カ所程度の小さな点・斑状網膜出血をきたすには1.2m以上の高さが必要とされている。「つかまり立ちで後方に転倒した」「ソファから落ちた」という説明に対して多層・多発性の網膜出血を呈している場合は、問診と医学的所見が合致しないため、まず虐待を鑑別の第一に挙げる必要がある。
Q
低位落下（ソファやベッドからの落下）で網膜出血は起こるか？
A
乳幼児が1回の低位落下で数カ所程度の小さな点・斑状網膜出血をきたすには、1.2m以上の高さが必要とされている。つかまり立ちからの転倒やソファ・ベッドからの落下（通常60cm以下）では、この程度の網膜出血も生じにくい。したがって低位落下の説明があっても多層・多発性・広域の網膜出血が認められる場合は、問診と所見の不一致として積極的に虐待を疑う必要がある。
Q
眼底検査はいつまでに行うべきか？
A
受傷から24時間以内に行うことが望ましく、遅くとも72時間以内が目安である。淡い網膜出血は24時間以内に消失することがあり、通常でも1週間で大部分が吸収される。出血が消退してから検査を行っても所見を捉えられない可能性があるため、虐待が疑われる乳幼児が搬送された際は速やかに眼科への依頼を行う。
5. 眼科医の対応と通告義務
Section titled “5. 眼科医の対応と通告義務”AHTが疑われる場合の診療フロー
Section titled “AHTが疑われる場合の診療フロー”AHTの診断は眼科医単独で行うのではなく、小児科・脳神経外科・脳神経内科・整形外科・放射線科・病理学・法医学などの全診療科による総合的判断に基づく1)。眼科医はこの多科協働に参加し、眼底所見から得られる情報を提供することで診断に大きく貢献する。
典型的な診療の流れは以下のとおりである1)。
- 意識障害・けいれん・低位落下転倒などの訴えで救急外来受診
- 頭部CT・MRI・全身検査（全診療科による評価）
- 眼科医による散瞳下眼底検査・記録
- 全診療科による総合診断
- AHT確定 → 児童相談所に通告
判断に迷う場合は、網膜や小児眼科の専門医師に相談する1)。
カルテ記載と眼底記録の重要性
Section titled “カルテ記載と眼底記録の重要性”眼底チャート記載や広角眼底カメラによる写真は、法医学的証拠として裁判・司法手続きでも参照されうる。出血の分布・量・形態・新旧を客観的かつ詳細に記録することが求められる1)。
Q
AHTを疑ったとき眼科医はどう対応すべきか？
A
眼科医はAHTの診断を単独で行うのではなく、全診療科による総合的判断に参加する役割を担う。散瞳下眼底検査を速やかに施行し、出血の量・分布・形態・新旧を眼底チャートと写真で詳細に記録する。特徴的な眼底所見があれば小児科医に虐待の疑いがあると伝え、適切なカルテ記載を行う。AHTが確定した場合または疑いが強い場合は児童相談所（全国共通ダイヤル189）への通告義務がある。判断に迷う場合は専門医や専門機関に相談する。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”加速-減速力と乳幼児の脆弱性
Section titled “加速-減速力と乳幼児の脆弱性”虐待者が1歳前後の乳幼児の肩などをつかんで前後に強く揺さぶると、頭部が前後に大きく動き、加速-減速力（acceleration-deceleration forces）の繰り返しが脳・眼球の網膜・視神経に伝わる。乳幼児では脳が完全に髄鞘化されておらず、未熟で傷つきやすいため、神経障害や血管の破綻による出血など重篤な障害をもたらす。
硝子体牽引メカニズム
Section titled “硝子体牽引メカニズム”乳幼児では硝子体が網膜全域に強固に接着している。頭部とともに眼球が強く揺さぶられると、硝子体が大きく動き、それが固く接着している網膜を強く牽引する。この牽引力が血管壁を破壊して網膜出血を引き起こす1)。
牽引力は垂直方向だけでなくあらゆる方向に働き、殊に回転に伴って網膜平面に対する接線方向の運動が大きく関わる1)。典型例では後極部から中間周辺部あるいは周辺部まで円周方向全周に多数の出血点・斑が広域に分布する理由がここにある。
各眼底病変の発生機序
Section titled “各眼底病変の発生機序”さらに牽引力が強まると、血管壁破綻にとどまらず網膜層構造そのものが破壊される。
- 網膜分離：網膜表層に接着する硝子体線維の牽引によって層構造が割れ、網膜層間分離が起こる。内境界膜分離が多いが、層間分離や混合も生じる1)
- 網膜ひだ：牽引力がさらに強く働くと網膜全層が持ち上げられ、網膜ひだを形成する。出血・分離よりも強い最大級の牽引力を示す1)
基礎疾患がない健常な動脈と静脈の双方から出血が起こるのは外傷だけである1)。また、AHTによる揺さぶりは外傷の中でもまれに左右の眼球に同時発症するという特徴を持つ1)。
日常の揺れ（眼振・眼球運動・乗り物の振動・激しい運動）とAHTにおける暴力的な頭部の大きな揺れでは、硝子体の動きと牽引力の強さがまったく異なる。これがAHTによる眼底所見が鑑別的意義を持つ生物学的根拠である1)。
Q
揺さぶっただけで本当に網膜出血が起こるのか？
A
日常的な揺れ（乗り物の振動・眼振・眼球運動・激しい運動など）とAHTにおける暴力的な揺さぶりでは、硝子体の動きと牽引力の強さがまったく異なる。日常の揺れでは網膜出血は起こらない。AHTによる典型的な眼底所見（後極〜周辺部全周の多数多層性出血、出血性網膜分離）は、極めて強い外力と硝子体牽引が加わった外傷を示す病態生理学的証拠である。ワクチン接種、けいれん、咳嗽、嘔吐、無呼吸によっても網膜出血は起こらない。
7. 予後・経過
Section titled “7. 予後・経過”AHTは虐待による小児死亡の第1位原因である。死亡率は15〜38%であり、生存例でも正常に回復できる割合は約30%にとどまる。残存障害として、運動障害・認知障害・てんかん・視機能障害などが挙げられる。
眼底出血が消退しても、出血性網膜分離などの網膜障害は吸収後に網脈絡膜萎縮となり不可逆性の視機能低下をきたしうる。特に黄斑に病変が及んだ場合は重篤な視力障害を来す1)。
広域多数の出血は一時的にも視力を障害するため、AHTは「臓器に広域な出血や病変が起こり機能不全に陥る病態」として認識される1)。網膜ひだは網膜全層が持ち上げられており不可逆的である1)。
硝子体手術の適応
Section titled “硝子体手術の適応”硝子体手術は特殊な場合を除けば、打撃外傷型が主な対象となる。術後成績に影響を与える予後因子が報告されている7)。
8. 最新の研究と今後の展望
Section titled “8. 最新の研究と今後の展望”2025年AHT手引きの意義
Section titled “2025年AHT手引きの意義”日本眼科学会・日本小児眼科学会・日本網膜硝子体学会・日本眼循環学会の4学会合同で2025年に「乳幼児の虐待による頭部傷害（AHT）の手引き―眼底の診かた考えかた―」が発表された1)。この手引きは67文献を引用した包括的ガイドラインであり、眼底所見の「存在」だけでなく「分布」の評価が診断的意義を持つことを明確化している。
広角眼底撮影の活用
Section titled “広角眼底撮影の活用”RetCam®・Optos®などの広角眼底カメラによる中間周辺部・周辺部の客観的記録が、AHT診断の精度向上に貢献している1)3)。Azumaら（2024）は広角眼底写真を用いてAHTにおける硝子体牽引メカニズムの評価を報告した3)。
OCTによる評価
Section titled “OCTによる評価”光干渉断層計（OCT）は網膜分離や網膜ひだの確認に有用であり、眼底写真だけでは捉えにくい網膜層構造の変化を詳細に描出できる4)。
有限要素モデルによる牽引力シミュレーション
Section titled “有限要素モデルによる牽引力シミュレーション”コンピュータシミュレーションによるAHTの硝子体網膜界面牽引力の解析が進んでおり、揺さぶりの暴力的な外力が網膜に与える力学的影響の定量化が試みられている5)。
臨床病理学的研究
Section titled “臨床病理学的研究”110例のAHT剖検眼の解析により、網膜出血の層別分布と発生メカニズムの詳細が明らかにされている6)。また、黄斑部網膜分離や網膜ひだに関する病理学的解析も報告されており8)9)、眼底所見の診断的意義の科学的根拠が積み重ねられている。
司法・法廷における眼科証言
Section titled “司法・法廷における眼科証言”AHT診断における眼科所見の証拠能力についての認識が高まっており、眼底チャートや写真の標準化された記録が、司法的な判断においても重要な役割を担っている1)。
9. 参考文献
Section titled “9. 参考文献”- 日本眼科学会・日本小児眼科学会・日本網膜硝子体学会・日本眼循環学会. 乳幼児の虐待による頭部傷害（AHT）の手引き―眼底の診かた考えかた―. 2025.
- Narang SK, Haney S, Duhaime AC, et al. Abusive head trauma in infants and children: Technical Report. Pediatrics. 2025;155:e2024070457.
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- Sturm V, Landau K, Menke MN. Optical coherence tomography findings in shaken baby syndrome. Am J Ophthalmol. 2008;146(3):363-368.
- Suh DW, Song HH, Mozafari H, et al. Determining the tractional forces on vitreoretinal interface using computer simulation model in abusive head trauma. Am J Ophthalmol. 2021;223:396-404.
- Breazzano MP, Unkrich KH, Barker-Griffith AE. Clinicopathological findings in abusive head trauma: analysis of 110 infant autopsy eyes. Am J Ophthalmol. 2014;158(6):1146-1154.
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