Ретинопатия Вальсальвы (Valsalva retinopathy, VR) — это заболевание, при котором резкое повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления приводит к увеличению внутриглазного венозного давления, вызывая разрыв поверхностных капилляров в макулярной области. В результате возникает преретинальное кровоизлияние (в основном под внутренней пограничной мембраной), что приводит к внезапному снижению зрения.
Впервые описана Duane в 1972 году как «геморрагическая ретинопатия Вальсальвы». Характерно, что заболевание может развиться даже на здоровом глазу, а кровоизлияние со временем спонтанно рассасывается.
Чаще встречается у молодых и людей среднего возраста, двустороннее поражение редко, обычно одностороннее. 6)
Возникает даже у здоровых молодых и людей среднего возраста без специфических заболеваний. Любое действие, вызывающее резкое повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления, такое как поднятие тяжестей, кашель, рвота, роды, может стать провоцирующим фактором. При наличии аномалий ретинальных сосудов, например, при диабетической или гипертонической ретинопатии, кровоизлияние может возникнуть при меньшем повышении давления.
Влияние на остроту зрения варьируется в зависимости от локализации, размера и степени кровоизлияния: от незначительных скотом до светоощущения с правильной проекцией. 6)
Признаки различаются в зависимости от места скопления крови. Наиболее часто встречается субгиалоидное кровоизлияние (под внутренней пограничной мембраной), но также возможно кровоизлияние в субгиалоидное пространство (под заднюю гиалоидную мембрану), в сетчатку или в стекловидное тело. Редко может наблюдаться субретинальное кровоизлияние. 4)
Субгиалоидное кровоизлияние
Форма: четко очерченное круглое или гантелевидное красное возвышение.
Уровень жидкости: в положении сидя кровь оседает, верхняя часть кровоизлияния выглядит прозрачной.
Непрозрачность сосудов: в области кровоизлияния сосуды сетчатки полностью не видны (так как расположены перед слоем нервных волокон сетчатки).
Изменение цвета: с течением времени происходит дегемоглобинизация, цвет меняется на желтовато-белый. 7)
Субвитреальное кровоизлияние
Форма «лодки»: кровь оседает в нижней части, верхняя часть прозрачна, что может напоминать форму лодки. 8)
Симптом двойного кольца: одновременно наблюдаются наружный край субвитреального кровоизлияния (наружное кольцо) и край суб-ILM кровоизлияния (внутреннее кольцо).
Прорывное кровотечение: при разрыве внутренней пограничной мембраны кровь вытекает в стекловидное тело, вызывая гемофтальм. 1)
На ОКТ кровоизлияние непосредственно под внутренней пограничной мембраной визуализируется как зона высокой рефлективности. ОКТ необходима для послойной диагностики кровоизлияния (под ВПМ, под стекловидным телом, под сетчаткой). 6)
Woszczek и соавт. (2025) сообщили о случае спонтанного выздоровления у 29-летнего мужчины. При первичной ОКТ (Optovue AngioVue) выявлено суб-ВПМ кровоизлияние размером 524×246 мкм. При наблюдении кровоизлияние полностью рассосалось через 35 дней, острота зрения восстановилась с 0,4 до 1,0. 6)
Rajshri и соавт. (2021) описали случай 41-летнего мужчины, обратившегося через 6 недель после поднятия тяжестей. Наблюдалось полукруглое желтовато-белое поражение, обусловленное дегемоглобинизированной кровью. На ОКТ выявлено слоистое осаждение компонентов крови. 7)
Обесцвечивание крови в желтовато-белый цвет происходит из-за дегемоглобинизации эритроцитов. Это признак того, что кровотечение застарелое, и в таком состоянии дренирование с помощью Nd:YAG-лазера становится затруднительным. 7)8)
Следующие действия и состояния, соответствующие маневру Вальсальвы, являются провоцирующими факторами.
Обычно возникает на здоровом глазу, но риск выше при аномалиях сосудов сетчатки, таких как диабетическая ретинопатия, гипертоническая ретинопатия, телеангиэктазия сетчатки, врожденная извитость артерий сетчатки.
Да. Parvus и соавт. (2023) сообщили о случае развития ретинопатии Вальсальвы у здоровой 36-летней женщины без предрасполагающих факторов во время позы прогиба назад в йоге. Даже без выполнения стойки на голове или дыхательных упражнений, прогиб назад может вызвать сдавление брюшной и грудной полостей, что приводит к заболеванию. 2)
Диагноз в основном основывается на анамнезе и осмотре глазного дна. Наиболее важным признаком является внезапное безболезненное снижение зрения после пробы Вальсальвы.
Важно дифференцировать с заболеваниями, вызывающими преретинальное кровоизлияние.
| Заболевание | Ключевые дифференциальные признаки |
|---|---|
| Диабетическая ретинопатия | Сопровождается другими диабетическими изменениями глазного дна (точечные кровоизлияния, твердые экссудаты) |
| Гипертоническая ретинопатия | Признаки артериосклероза, наличие системной артериальной гипертензии в анамнезе |
| Разрыв ретинальной артериолы | Беловатые утолщения на ретинальных артериолах вокруг кровоизлияния |
| Синдром Терсона | В анамнезе субарахноидальное или внутричерепное кровоизлияние |
| Серповидноклеточная ретинопатия | Подтверждается анализом крови |
Если дифференциальная диагностика затруднена, с помощью ОКТ проверяют наличие возвышения пигментного эпителия сетчатки. Если возвышения пигментного эпителия нет, вероятность возрастной макулярной дегенерации низка.
Тактика лечения зависит от размера и локализации кровоизлияния, а также от состояния пациента.
| Состояние кровоизлияния | Рекомендуемое лечение |
|---|---|
| Малое (в пределах 1 диаметра диска зрительного нерва) | Наблюдение |
| Средняя степень (закрывает макулу) | Наблюдение или Nd:YAG-лазер |
| Большое или быстрое увеличение | Nd:YAG-лазер или витрэктомия |
| Прорыв в стекловидное тело | Витрэктомия |
| Субретинальное кровоизлияние (под макулу) | Витрэктомия + субретинальный tPA |
Во многих случаях является терапией первой линии. Спонтанное рассасывание происходит в течение нескольких недель или месяцев. 6)7)
Если диаметр кровоизлияния не превышает одного диаметра диска зрительного нерва, можно ожидать спонтанного восстановления. Рекомендуется избегать интенсивной физической активности. 6)
Это амбулаторная процедура, при которой Nd:YAG-лазером перфорируют заднюю гиалоидную мембрану или внутреннюю пограничную мембрану, чтобы обеспечить отток крови в стекловидное тело и ускорить ее рассасывание. 3)8)
Показания к применению:
Методика (Hernández-Emanuelli et al. 2024): 3) Под мидриазом (1% тропикамид) и местной анестезией с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана наносят одиночный импульс 1,8 мДж на наиболее возвышенный участок кровоизлияния (избегая центральной ямки и ретинальных сосудов) для перфорации задней гиалоидной мембраны.
Методика Nd:YAG-лазера (Leite et al. 2022): 8) Начинают с размера пятна 50 мкм и длительности импульса 100 мс, постепенно увеличивая мощность с 300 мВт (шаг 50 мВт). При конечной мощности 500 мВт успешно перфорировали задний гиалоид, через 1 неделю острота зрения восстановилась до 20/20.
Leite и соавт. (2022) сообщили о случае субгиалоидного кровоизлияния у 32-летней женщины, возникшего после рвоты, где была выполнена Nd:YAG-лазерная витреотомия, и через 1 неделю острота зрения восстановилась до 85 букв ETDRS (20/20). 8)
Примечание: после того как кровоизлияние становится желтовато-белым (дегемоглобинизация), эвакуация жидкости затрудняется. Оптимальный срок — 3–4 недели от появления симптомов, однако есть сообщения об успешных случаях даже через 45 дней и более. 8)
Проводится при отсутствии улучшения после наблюдения или Nd:YAG-лазерного лечения, а также при прорыве в стекловидное тело. 1)
Стандартная методика:
Han и соавт. (2023) выполнили стандартную 25G витрэктомию пациентке (45 лет) с COVID-19-ассоциированной вальсальва-ретинопатией. С помощью интраоперационной ОКТ (intraoperative OCT) было подтверждено, что фовеальное кровоизлияние находится в сетчатке, и манипуляции в этой области были исключены, что позволило сохранить фовеа. Через 6 недель после операции максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) улучшилась с hand motion до 20/20. 1)
Это редкая форма заболевания, однако раннее вмешательство после обнаружения имеет решающее значение для прогноза зрения. Субретинальное кровоизлияние токсично для фоторецепторов (фибрин, железо, гемосидерин), поэтому желательно раннее лечение до свертывания крови. 4)
Conci и соавт. (2024) провели витрэктомию, субретинальное введение tPA (25 мкг/0,1 мл, с использованием 38G субретинальной инфузионной иглы) и воздушную тампонаду у 35-летнего мужчины с субретинальным кровоизлиянием при ретинопатии Вальсальвы, возникшей после рвоты. После операции пациент находился в положении для чтения под углом 45° в течение 2 дней. Через 1 месяц была достигнута максимальная корригированная острота зрения 20/30. 4)
Sotani и соавт. (2024) сообщили о случае двустороннего субретинального кровоизлияния (женщина 48 лет, возникло во время задержки дыхания при КТ). Сначала была предпринята попытка интравитреального введения tPA (GRTPA 40 000 МЕ) с инъекцией газа SF6. Из-за недостаточного эффекта была выполнена 27G витрэктомия, создано отверстие во внутренней пограничной мембране (в направлении 4–5 часов ниже фовеа) и гематома дренирована в витреальную полость струей сбалансированного солевого раствора. Кровоизлияние удалено при полном сохранении внутренней пограничной мембраны фовеа, через 6 месяцев максимальная корригированная острота зрения улучшилась до 1,2. 5)
Это зависит от размера и локализации кровоизлияния. Небольшое суб-внутренней пограничной мембраны кровоизлияние размером менее одного диаметра диска зрительного нерва может спонтанно разрешиться, поэтому основой является наблюдение. 6) С другой стороны, если кровоизлияние большое и покрывает всю макулу, или если происходит прорыв в стекловидное тело, рассматривается раннее применение Nd:YAG-лазера или витрэктомия. При подозрении на субретинальное кровоизлияние, из-за токсичности для фоторецепторов, раннее вмешательство имеет решающее значение. 4)
При выполнении пробы Вальсальвы, когда при закрытой голосовой щели резко повышается внутригрудное или внутрибрюшное давление, возникает следующая цепь физиологических изменений.
Механизм повреждения при длительном контакте с кровью:
Han & Adrean (2023) показали, что использование интраоперационной ОКТ (intraoperative OCT) во время витрэктомии позволяет интраоперационно определить, что фовеальное кровоизлияние, которое внешне было трудно отличить от субвитреального или суб-ILM кровоизлияния, находится внутри сетчатки. Поскольку попытка удалить внутреннюю пограничную мембрану (ILM) может повредить фовеа, послойная диагностика с помощью интраоперационной ОКТ оказалась полезной для определения тактики лечения. 1)
Sotani и соавт. (Университет Кобе, 2024) сообщили о «хирургии с сохранением фовеальной внутренней пограничной мембраны» как альтернативе традиционному полному удалению ILM. Создавая фистулу (fissure) в ILM вокруг фовеа для дренирования суб-ILM кровоизлияния в витреальную полость, можно удалить кровоизлияние, сохраняя 100% фовеальной ILM. Этот метод привлекает внимание как превосходный с точки зрения профилактики макулярного разрыва (FTMH). 5)
Сообщается о нескольких случаях, когда сильный кашель и рвота, вызванные инфекцией SARS-CoV-2, провоцировали вальсальва-ретинопатию. Han & Adrean (2023) подробно описали тяжелый случай у 45-летней женщины с положительным результатом на COVID-19. Это состояние следует признать новым фактором риска после пандемии. 1)
Parvus и соавт. (2023) представили первый описанный случай вальсальва-ретинопатии, возникшей при занятиях йогой без традиционных факторов (стойка на голове или дыхательные упражнения). Предполагается, что поза прогиба назад (бэкбенд) может сдавливать брюшную и грудную полости, выступая триггером, однако установление причинно-следственной связи затруднено. Следует учитывать, что даже у молодых здоровых людей во время йоги могут возникать офтальмологические осложнения. 2)
