발살바 망막증

한눈에 보는 포인트

발살바 망막증은 흉복강 내압의 급격한 상승으로 황반부 표층 모세혈관이 파열되어 망막 전방 출혈이 발생하는 질환이다.
1972년 Duane에 의해 처음 보고되었다.
기침, 구토, 역도, 분만 등 일상적인 행동이 유발 요인이 됩니다.
건강한 눈에서도 발생하며, 갑작스러운 무통성 시력 저하가 전형적인 증상입니다.
대부분의 출혈은 내경계막(ILM) 바로 아래에서 발생하며, 수주에서 수개월 내에 자연 흡수되는 경우가 많습니다.
큰 출혈이나 유리체 출혈로 돌파하는 경우 Nd:YAG 레이저 또는 유리체 절제술이 필요할 수 있습니다.
예후는 일반적으로 양호하며, 대부분의 경우 발병 전 시력까지 회복됩니다.

1. 발살바 망막증이란?

발살바 망막병증(VR)은 흉강 내압 또는 복압의 급격한 상승으로 인해 안내 정맥압이 증가하여 황반부 표층 모세혈관이 파열되는 질환입니다. 결과적으로 망막전(주로 내경계막 아래) 출혈이 발생하여 갑작스러운 시력 저하를 초래합니다.

1972년 Duane에 의해 ‘발살바 출혈성 망막병증’으로 처음 보고되었습니다. 건강한 눈에서도 발생하며, 출혈은 시간이 지나면서 자연 흡수되는 것이 특징입니다.

젊은 성인에서 중년에 많이 발생하며, 양안성은 드물고 보통 단안성으로 발생합니다. ⁶⁾

Q 발살바 망막병증은 어떤 사람에게 잘 발생하나요?

특정 질환이 없는 건강한 젊은 성인에서 중년에서도 발생합니다. 역도, 기침, 구토, 분만 등 흉복강 내압을 급격히 상승시키는 동작이라면 누구나 유발 요인이 될 수 있습니다. 당뇨망막병증이나 고혈압망막병증 등 망막 혈관에 이상이 있는 경우에는 더 낮은 압력 상승에도 출혈이 발생하기 쉽습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

갑작스러운 시력 저하: 발살바 동작 직후 또는 수일 내에 빠르게 발생합니다. 일반적으로 통증이 없습니다. ¹⁾
암점/시야 결손: 황반 앞 출혈이 중심 시야를 가리기 때문입니다.
비문증: 출혈이 유리체강으로 돌파할 때 발생합니다. ¹⁾
시야의 붉어짐: 출혈된 혈액이 시야에 보일 수 있습니다. ¹⁾

시력에 미치는 영향은 출혈의 위치, 크기 및 정도에 따라 다양하며, 경미한 암점에서부터 수동 변별력까지 범위가 있습니다. ⁶⁾

임상 소견

출혈이 축적된 부위에 따라 소견이 다릅니다. 가장 흔한 것은 내경계막하 출혈이지만, 유리체하(후유리체하) 공간, 망막 내, 유리체강 내 출혈도 발생할 수 있습니다. 드물게 망막하 출혈이 발생하기도 합니다. ⁴⁾

내경계막하 출혈

모양: 경계가 명확한 원형 또는 아령 모양의 붉은 융기.

액체-혈액 경계면: 앉은 자세에서 혈액이 가라앉아 출혈의 위쪽 절반이 투명하게 보입니다.

혈관 불투시: 출혈 영역 내에서 망막 혈관이 전혀 보이지 않습니다(망막 신경섬유층 앞에 위치하기 때문).

색조 변화: 시간이 지남에 따라 탈헤모글로빈화가 진행되어 황백색으로 변합니다. ⁷⁾

유리체하 출혈

보트형 모양: 혈액이 하부에 가라앉고 상부는 투명하여 ‘보트형’을 나타낼 수 있습니다. ⁸⁾

이중 고리 징후: 유리체하 출혈의 외연(외고리)과 ILM하 출혈의 가장자리(내고리)가 동시에 관찰됩니다.

돌파 출혈: 내경계막이 파열되면 유리체강으로 출혈이 유출되어 유리체 출혈이 됩니다. ¹⁾

OCT 소견에서는 내경계막 바로 아래의 출혈이 고반사대로 확인됩니다. 출혈의 입체적 층별 진단(ILM하, 유리체하, 망막하)에 OCT가 필수적입니다. ⁶⁾

Woszczek 등(2025)은 29세 남성의 자연 회복 사례를 보고했습니다. 초진 시 OCT(Optovue AngioVue)에서 524×246μm 크기의 내경계막하 출혈이 확인되었습니다. 경과 관찰만으로 35일 후 완전히 소실되었고, 시력은 0.4에서 1.0으로 회복되었습니다. ⁶⁾

Rajshri 등(2021)은 역도 후 6주가 지나 내원한 41세 남성 사례를 보고했습니다. 반원형의 황백색 병변으로 관찰되었으며, 이는 탈헤모글로빈화된 혈액에 의한 것이었습니다. OCT에서는 혈액 성분의 층상 침전이 보였습니다. ⁷⁾

Q 출혈이 노랗게 변했는데, 무슨 일이 일어나고 있나요?

혈액 내 적혈구가 탈헤모글로빈화되면서 색조가 황백색으로 변합니다. 이는 출혈이 오래되었다는 증거이며, 이 상태가 되면 Nd:YAG 레이저를 이용한 배액이 어려워집니다. ⁷⁾⁸⁾

3. 원인 및 위험 요인

발살바 수기에 해당하는 다음 동작이나 상황이 유발 요인이 됩니다.

중량물 들기/격렬한 운동: 가장 흔한 유발 요인 중 하나입니다. ³⁾
기침/구토: COVID-19와 관련된 심한 기침/구토에서도 발병이 보고되었습니다. ¹⁾
배변 시 힘주기: 만성 변비 환자에서도 발생할 수 있습니다.
분만/임신: 복압 상승과 힘주기가 겹칩니다.
성행위
관악기 연주
요가(뒤로 젖히는 자세 등): 소인이 없는 건강한 사람에서도 보고됨. ²⁾
의료 시술 중 숨 참기(CT 검사 등): 기저 질환이 없어도 발생할 수 있음. ⁵⁾

보통 건강한 눈에서 발생하지만, 당뇨망막병증, 고혈압망막병증, 망막모세혈관확장증, 선천망막동맥구불구불증 등 망막 혈관 이상이 있는 경우 발병 위험이 높습니다.

Q 요가나 가벼운 운동으로도 발병할 수 있습니까?

네. Parvus 등(2023)은 소인이 없는 건강한 36세 여성이 요가 후굴 자세 중 발살바 망막병증을 발병한 사례를 보고했습니다. 물구나무서기나 호흡법을 하지 않더라도 후굴 동작으로 복강과 흉강이 압박되어 발병할 수 있습니다. ²⁾

4. 진단 및 검사 방법

진단의 기본

진단은 주로 병력과 안저검사에 기반합니다. Valsalva 동작 후 갑작스러운 무통성 시력 저하의 병력이 가장 중요한 단서입니다.

주요 검사

안저검사: 황반부 앞 경계가 명확한 망막전 출혈이 전형적인 소견입니다. 출혈 영역 내에서 망막 혈관이 보이지 않으면 내경계막하 출혈로 판단할 수 있습니다.
광간섭단층촬영(OCT): 출혈 위치(ILM하, 유리체하, 망막내, 망막하)를 정확히 확인합니다. 치료 방침 결정에 필수적입니다. ⁶⁾
형광안저혈관조영(FA) 및 인도시아닌그린혈관조영(ICGA): 신생혈관, 당뇨망막병증, 망막세동맥류, 폴립양맥락막혈관병증, 맥락막신생혈관을 배제합니다. ²⁾⁴⁾
혈액검사: 당뇨병, 겸상적혈구병, 백혈병 등의 기저 질환이 의심될 때 시행합니다.

감별 진단

망막전 출혈을 일으키는 질환과의 감별이 중요합니다.

질환	감별 포인트
당뇨망막병증	다른 당뇨 안저 소견(점상 출혈, 경성 백반)을 동반함
고혈압성 망막병증	동맥경화 소견, 전신 고혈압 병력
망막 세동맥류 파열	출혈 주변 망막 세동맥에 백색 덩어리
터슨 증후군	지주막하 출혈 또는 두개내 출혈 병력
겸상적혈구 망막병증	혈액 검사로 확인

감별이 어려운 경우 OCT로 망막색소상피 융기 유무를 확인합니다. 색소상피 융기가 없으면 연령 관련 황반변성 가능성이 낮습니다.

5. 표준 치료법

치료 방침은 출혈의 크기, 위치, 환자 상태에 따라 다릅니다.

출혈 상태	권장 치료
작음 (1유두 직경 이내)	경과 관찰
중등도 (황반을 덮음)	경과 관찰 또는 Nd:YAG 레이저
크거나 급속 확장	Nd:YAG 레이저 또는 유리체 절제술
유리체강 내로 돌파	유리체 절제술
망막하 출혈 (황반하)	유리체 절제술 + 망막하 tPA

경과 관찰

대부분의 경우 일차 선택. 수주에서 수개월 내에 자연 흡수됨. ⁶⁾⁷⁾

출혈 직경이 1유두 직경 이내이면 자연 회복이 가능합니다. 격렬한 신체 활동을 피하도록 지도합니다. ⁶⁾

Nd:YAG 레이저 유리체 절개술 (레이저 유리체막 절개술)

후유리체막 또는 내경계막을 Nd:YAG 레이저로 천공하여 출혈을 유리체강으로 배출하고 흡수를 촉진하는 외래 시술입니다. ³⁾⁸⁾

적응증 기준:

출혈이 3유두 직경 이상이고 황반을 덮는 경우
환자가 조기 시력 회복을 강력히 원하는 경우
유일하게 기능하는 눈에 발생한 경우

술기 (Hernández-Emanuelli et al. 2024): ³⁾ 산동(1% 트로피카미드) 및 점안 마취 하에 Goldmann 삼면 접촉 렌즈를 사용하여 출혈의 가장 융기된 부위(중심와와 망막 혈관을 피함)에 1.8mJ 단일 펄스를 조사하여 후유리체막을 천공합니다.

Nd:YAG 레이저 술기 (Leite et al. 2022): ⁸⁾ 스팟 크기 50μm, 펄스 폭 100ms로 시작하여 300mW부터 50mW씩 점진적으로 증량합니다. 최종 500mW에서 후유리체 천공에 성공하였고, 1주 후 20/20으로 회복되었습니다.

Leite 등(2022)은 구토 후 발생한 32세 여성의 유리체하 출혈 증례에 Nd:YAG 레이저 유리체 절개술을 시행하여 1주 후 85 ETDRS 글자(20/20)로 시력이 회복되었음을 보고하였습니다. ⁸⁾

주의사항: 출혈이 황백색화(탈헤모글로빈화)된 후에는 배액이 어려워집니다. 증상 발현 후 3~4주 이내가 적응증으로 간주되지만, 45일 이상 경과한 예에서도 성공한 보고가 있습니다. ⁸⁾

유리체 절제술(PPV)

경과 관찰이나 Nd:YAG 레이저로 호전되지 않거나 유리체 출혈이 돌파하는 경우 시행합니다. ¹⁾

표준 술기:

25G 또는 27G 유리체 절제술
필요에 따라 내경계막 박리 시행
수술 중 OCT로 출혈의 층 확인 가능

Han 등(2023)은 COVID-19 관련 발살바 망막병증(45세 여성)에 대해 표준 25G 유리체 절제술을 시행했습니다. 수술 중 OCT를 사용하여 중심와 출혈이 망막 내에 있음을 확인하고 이 부위의 조작을 피함으로써 중심와를 보호했습니다. 수술 후 6주에 최대교정시력(BCVA)이 안전 수동에서 20/20으로 개선되었습니다. ¹⁾

황반하 출혈(망막하 출혈)을 동반한 경우

드문 병형이지만 발견 후 조기 중재가 시력 예후에 중요합니다. 망막하 출혈은 광수용체에 독성(피브린, 철, 헤모시데린)이 있으므로 혈전 형성 전 조기 치료가 바람직합니다. ⁴⁾

Conci 등(2024)은 구토 후 발생한 35세 남성의 망막하 출혈형 발살바 망막병증에 대해 유리체 절제술, 망막하 tPA 주입(25μg/0.1mL, 38G 망막하 주입 바늘 사용), 공기 탐포네이드를 시행했습니다. 수술 후 환자는 45° 독서 자세를 2일간 유지했습니다. 1개월 후 최대교정시력 20/30을 달성했습니다. ⁴⁾

Sotani 등(2024)은 양안성 망막하 출혈형(48세 여성, CT 숨 참기 중 발병)에 대해 먼저 유리체내 tPA(GRTPA 40,000IU)+SF6 가스 주입을 시도했습니다. 효과가 불충분하여 27G 유리체 절제술을 시행하고, 중심와 하방(4-5시 방향)의 내경계막에 누공을 만들어 균형염액 분사로 혈종을 유리체강으로 배액했습니다. 중심와 내경계막을 100% 보존하면서 출혈을 제거하고, 6개월 후 최대교정시력 1.2로 개선되었습니다. ⁵⁾

Q 자연적으로 회복될 때까지 기다려야 합니까, 아니면 즉시 치료가 필요합니까?

출혈의 크기와 위치에 따라 다릅니다. 1유두 직경 이내의 작은 내경계막하 출혈은 자연 회복이 기대되므로 경과 관찰이 기본입니다. ⁶⁾ 반면, 출혈이 커서 황반 전체를 덮거나 유리체 출혈로 돌파한 경우 조기 Nd:YAG 레이저 또는 유리체 수술을 고려합니다. 망막하 출혈이 의심되는 경우 광수용체에 대한 독성이 있으므로 조기 중재가 중요합니다. ⁴⁾

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

발살바 수기가 안내에 미치는 영향

성문을 닫은 상태에서 흉강 내압 또는 복압이 급격히 상승하는 ‘발살바 수기’를 시행하면 다음과 같은 생리학적 변화가 연쇄적으로 발생합니다.

정맥 환류 감소: 흉강 내압 상승 → 상대정맥 및 하대정맥에서 우심방으로의 정맥혈 환류 감소 → 1회 박출량 감소
정맥압 상승: 심장보다 중추 측의 정맥계(두부 및 경부)에 압력이 축적됩니다.
안내 정맥압 항진: 두경부 정맥계에는 기능적인 역류 방지 판막이 부족하여 압력이 직접 안내로 전달됩니다²⁾⁸⁾
표층 모세혈관 파열: 황반부의 취약한 표층 모세혈관 및 세동맥이 급격한 내강압 상승을 견디지 못하고 파열됩니다³⁾

출혈의 축적과 확산

파열된 혈액은 먼저 내경계막 바로 아래(내경계막하)에 축적되어 내경계막의 출혈성 박리를 유발합니다.
출혈량이 많거나 후유리체 피질이 약한 경우, 혈액이 유리체하강 또는 유리체강으로 돌파합니다(돌파 출혈).
드물게 혈액이 내경계막과 감각망막 사이의 박리를 통해 망막하강까지 도달하여 망막하 출혈이 발생합니다. ⁴⁾

장기 경과와 합병증

혈액과의 장기 접촉에 의한 손상 기전:

헤모글로빈 및 철의 독성: 장기간 헤모글로빈, 피브린, 철, 헤모시데린에 노출되면 내망막의 광수용체와 망막색소상피가 손상됩니다. 특히 망막하 출혈은 1시간 이내에 광수용체 손상이 시작되고, 1주 이내에 망막 외층의 현저한 손상이 발생합니다. ⁴⁾
내경계막 분해와 전막 형성: 장기간의 혈액 저류가 내경계막을 용해시키고, 신경아교세포가 유리체강으로 이동·증식하여 전막(ERM)을 형성합니다. 이것이 장기적인 시력 저하의 원인이 됩니다. ⁸⁾
전층황반원공(FTMH) : 자연 경과 중 또는 유리체 수술 후 발생할 수 있습니다. 병적 위험은 전체의 약 1%로 보고됩니다. ⁵⁾
탈헤모글로빈화: 적혈구가 수일에서 수주에 걸쳐 헤모글로빈을 잃어 황백색 외관으로 변합니다. 이 상태에서는 Nd:YAG 레이저를 이용한 배액이 어려워집니다. ⁷⁾

7. 최신 연구와 향후 전망

수술 중 OCT 활용

Han & Adrean(2023)은 유리체 절제술 중 수술 중 OCT(intraoperative OCT)를 사용하여, 외관상 유리체하 출혈 또는 내경계막하 출혈과 감별이 어려웠던 중심와 출혈이 망막 내 출혈임을 수술 중에 판단했습니다. 내경계막을 벗겨내 제거하려 하면 중심와 손상 위험이 있으므로, 수술 중 OCT를 통한 층별 진단이 치료 방침 결정에 유용함을 보여주었습니다. ¹⁾

중심와 내경계막 보존 수술

Sotani 등(고베대학, 2024)은 기존의 내경계막 전층 박리를 대체하는 ‘중심와 내경계막 보존 수술’을 보고했습니다. 중심와 주변 내경계막에 열구(fissure)를 만들어 내경계막하 출혈을 유리체강으로 배출함으로써, 중심와 내경계막을 100% 보존하면서 출혈을 제거할 수 있습니다. 황반원공(FTMH) 예방 측면에서 우수한 방법으로 주목받고 있습니다. ⁵⁾

COVID-19 관련 발살바 망막병증

SARS-CoV-2 감염으로 인한 심한 기침과 구토가 발살바 망막병증을 유발할 수 있다는 여러 보고가 있습니다. Han & Adrean(2023)은 COVID-19 양성인 45세 여성의 중증 사례를 상세히 보고했습니다. 이 질환은 팬데믹 이후 새로운 위험 요인으로 인식되어야 합니다. ¹⁾

요가와 안과 합병증

Parvus 등(2023)은 전통적인 유발 요인(물구나무서기나 호흡법 없이) 없이 발살바 망막병증이 발생한 첫 사례를 보고했습니다. 뒤로 젖히는 자세(백벤드)가 복강과 흉강을 압박하여 유발 요인이 될 수 있음을 시사하지만, 인과 관계 확립에는 어려움이 따릅니다. 젊고 건강한 사람이라도 요가 중 안과적 합병증이 발생할 수 있음을 염두에 두어야 합니다. ²⁾

8. 참고문헌

Han W, Adrean SD. Valsalva retinopathy associated with COVID-19: diagnosis and surgical management. J Vitreoretin Dis. 2023;7(5):444-447.
Parvus MN, Trejo Corona S, Fan KC, Wykoff CC. Valsalva retinopathy after yoga in a patient with no clear predisposing condition. J Vitreoretin Dis. 2023;7(4):337-339.
Hernández-Emanuelli ME, Echegaray JJ, Emanuelli A. Nd:YAG laser hyaloidotomy: a therapeutic approach for Valsalva premacular hemorrhage. Cureus. 2024;16(3):e56872.
Conci L, Pereira E, Navajas S, Silva Neto E, Pimentel S, Zacharias L. Valsalva retinopathy presenting as subretinal hemorrhage. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:4865222.
Sotani Y, Imai H, Kishi M, Yamada H, Matsumiya W, Miki A, Kusuhara S, Nakamura M. Removal of subinternal limiting membrane hemorrhage secondary to Valsalva retinopathy using a fovea-sparing internal limiting membrane fissure creation technique. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:2774155.
Woszczek D, Górska A, Sirek S, Wyglądowska-Promieska D. A case of spontaneously resolving Valsalva retinopathy in a 29-year-old patient. Cureus. 2025;17(4):e82906.
Rajshri H, Krishnappa NC, Sharma U, Ganne P. Long-standing Valsalva retinopathy. BMJ Case Rep. 2021;14:e240812.
Leite J, Meireles A, Correia NA. Valsalva retinopathy after a vomiting episode. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:706-710.