內界膜下出血
形狀：邊界清晰的圓形或啞鈴形紅色隆起。
液平形成：坐位時血液下沉，出血上半部呈透明狀。
血管不可見：出血區域內視網膜血管完全不可見（因其位於視網膜神經纖維層前方）。
顏色變化：隨著天數增加，去血紅素化進展，變為黃白色。7)
Valsalva視網膜病變
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是Valsalva視網膜病變？
Section titled “1. 什麼是Valsalva視網膜病變？”Valsalva視網膜病變（VR）是因胸腔內壓或腹壓急劇升高導致眼內靜脈壓增高，使黃斑部表層微血管破裂的疾病。結果造成視網膜前（主要是在內界膜下）出血，引起突然的視力下降。
1972年Duane首次報告為「Valsalva出血性視網膜病變」。其特點是在健康眼中也可發生，出血會隨時間自然吸收。
多見於青中年，雙眼罕見，通常為單眼發病。6)
Q
Valsalva視網膜病變容易發生在什麼樣的人身上？
A
無特定疾病的健康青中年也可發病。舉重、咳嗽、嘔吐、分娩等使胸腹腔內壓急劇升高的動作均可成為誘因。患有糖尿病視網膜病變或高血壓視網膜病變等視網膜血管異常者，即使壓力升高較小也容易出血。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”- 突然視力下降：在Valsalva動作後立即或數日內迅速發生。通常無痛。1)
- 暗點/視野缺損：由於黃斑前出血遮擋中心視野所致。
- 飛蚊症：當出血突破進入玻璃體腔時發生。1)
- 視野發紅：出血的血液有時可在視野中看到。1)
視力影響因出血的部位、大小和程度而異，範圍從輕微暗點到手動視力。6)
根據血液積聚部位不同，表現各異。最常見的是內界膜下出血，但也可能發生玻璃體下（後玻璃體下）腔、視網膜內或玻璃體腔出血。罕見情況下可出現視網膜下出血。4)
玻璃體下出血
OCT表現：內界膜正下方的出血表現為高反射帶。OCT對於出血的立體分層診斷（ILM下、玻璃體下、視網膜下）至關重要。6)
Woszczek等人（2025年）報告了一名29歲男性自然康復的病例。初診時OCT（Optovue AngioVue）顯示內界膜下出血，大小為524×246μm。僅透過觀察，35天後完全消退，視力從0.4恢復至1.0。6)
Rajshri等人（2021年）報告了一名41歲男性在舉重後6週就診的病例。觀察到半圓形黃白色病變，這是由於去血紅蛋白化的血液所致。OCT顯示血液成分分層沉澱。7)
Q
出血變黃了，發生了什麼？
A
紅血球去血紅蛋白化導致顏色變為黃白色。這表示出血已陳舊，此時使用Nd:YAG雷射引流變得困難。7)8)
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”以下相當於Valsalva動作的行為或情況會成為誘因。
- 舉重/劇烈運動：最常見的誘因之一。3)
- 咳嗽/嘔吐：COVID-19相關的劇烈咳嗽/嘔吐也有發病報告。1)
- 排便時用力：慢性便秘患者也可能發生。
- 分娩/懷孕：腹壓升高和屏氣用力疊加。
- 性行為
- 吹奏管樂器
- 瑜伽（如後屈體位等）：即使沒有誘因的健康者中也有報告。2)
- 醫療處置中的憋氣（如CT檢查等）：即使沒有基礎疾病也可能發生。5)
通常發生在健康眼中，但如果存在糖尿病視網膜病變、高血壓視網膜病變、視網膜毛細血管擴張症、先天性視網膜動脈迂曲等視網膜血管異常，則發病風險較高。
Q
瑜伽或輕度運動也會引發嗎？
A
會。Parvus等人（2023）報告了一例無誘因的健康36歲女性在瑜伽後屈體位中發生Valsalva視網膜病變的病例。即使不做頭倒立或呼吸法，後屈動作壓迫腹腔和胸腔也可能引發。2)
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”診斷主要基於病史和眼底檢查。Valsalva動作後突然無痛性視力下降的病史是最重要的線索。
- 眼底檢查：黃斑區前邊界清晰的視網膜前出血是典型表現。如果出血區內無法透見視網膜血管，可判斷為內界膜下出血。
- 光學同調斷層掃描（OCT）：準確確定出血部位（ILM下、玻璃體下、視網膜內、視網膜下）。對制定治療方案至關重要。6)
- 螢光素眼底血管攝影（FA）和靛青綠血管攝影（ICGA）：用於排除新生血管、糖尿病視網膜病變、視網膜微動脈瘤、息肉狀脈絡膜血管病變和脈絡膜新生血管。2)4)
- 血液檢查：當懷疑有糖尿病、鐮狀細胞病或白血病等基礎疾病時進行。
與引起視網膜前出血的疾病進行鑑別很重要。
| 疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 糖尿病視網膜病變 | 伴有其他糖尿病眼底表現（點狀出血、硬性滲出） |
| 高血壓性視網膜病變 | 動脈硬化表現、全身性高血壓病史 |
| 視網膜小動脈瘤破裂 | 出血周圍視網膜小動脈有白色斑塊 |
| Terson症候群 | 蜘蛛膜下腔出血或顱內出血病史 |
| 鐮狀細胞視網膜病變 | 透過血液檢查確認 |
如果鑑別困難，使用OCT檢查視網膜色素上皮是否有隆起。如果沒有色素上皮隆起，則年齡相關性黃斑變性的可能性較低。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”治療方案取決於出血的大小、部位和患者的狀況。
| 出血狀態 | 推薦治療 |
|---|---|
| 小（1個視盤直徑以內） | 觀察 |
| 中等（覆蓋黃斑） | 觀察或Nd:YAG雷射 |
| 大或快速擴大 | Nd:YAG雷射或玻璃體手術 |
| 突破進入玻璃體腔 | 玻璃體手術 |
| 視網膜下出血（黃斑下） | 玻璃體手術 + 視網膜下tPA |
多數情況下為首選。數週至數月內自然吸收。6)7)
如果出血直徑在1個視盤直徑以內，可預期自然恢復。應指導患者避免劇烈體力活動。6)
Nd:YAG雷射玻璃體切開術（雷射玻璃體膜切開術）
Section titled “Nd:YAG雷射玻璃體切開術（雷射玻璃體膜切開術）”這是一種門診手術，透過Nd:YAG雷射在後玻璃體膜或內界膜上穿孔，將出血引流至玻璃體腔以促進吸收。3)8)
適應症參考：
- 出血直徑達3個視盤直徑以上且覆蓋黃斑時
- 患者強烈希望早期恢復視力時
- 當發生在唯一有功能的眼睛時
操作步驟（Hernández-Emanuelli 等，2024）：3) 在散瞳（1%托吡卡胺）和點眼麻醉下，使用Goldmann三面接觸鏡，在出血最隆起處（避開中心凹和視網膜血管）以1.8 mJ單脈衝照射，穿透後玻璃體膜。
Nd:YAG雷射操作步驟（Leite 等，2022）：8) 起始光斑直徑50 μm、脈衝寬度100 ms，從300 mW開始逐步增加（每次50 mW）。最終在500 mW時成功穿透後玻璃體，一週後視力恢復至20/20。
Leite 等（2022）報告了一例32歲女性嘔吐後發生的玻璃體下出血，行Nd:YAG雷射玻璃體切開術，一週後視力恢復至85 ETDRS字母（20/20）。8)
注意事項：出血變為黃白色（去血紅蛋白化）後引流困難。通常建議在症狀出現後3-4週內進行，但也有超過45天成功的報告。8)
玻璃體手術（PPV）
Section titled “玻璃體手術（PPV）”當觀察或Nd:YAG雷射治療無改善，或出現突破性玻璃體出血時進行。1)
標準術式：
- 25G或27G玻璃體切除術
- 必要時行內界膜剝離
- 術中OCT可確認出血的層次
Han等人（2023）對一名45歲女性COVID-19相關Valsalva視網膜病變患者實施了標準25G玻璃體切除術。術中OCT確認中心凹出血位於視網膜內，通過避免對該區域的操作保護了中心凹。術後6週最佳矯正視力（BCVA）從手動改善至20/20。1)
伴有黃斑下出血（視網膜下出血）的情況
Section titled “伴有黃斑下出血（視網膜下出血）的情況”雖然是罕見類型，但發現後早期介入對視力預後至關重要。視網膜下出血對光感受器有毒性（纖維蛋白、鐵、血鐵質），因此最好在凝血前進行早期治療。4)
Conci等人（2024）對一名35歲男性嘔吐後發生的視網膜下出血型Valsalva視網膜病變進行了玻璃體手術、視網膜下tPA注射（25μg/0.1mL，使用38G視網膜下灌注針）和空氣填塞。術後患者保持45°閱讀位2天。1個月後最佳矯正視力達到20/30。4)
Sotani等人（2024）對一名48歲女性雙眼視網膜下出血型（CT憋氣時發病）首先嘗試了玻璃體內tPA（GRTPA 40,000IU）+SF6氣體注射。因效果不佳，進行了27G玻璃體手術，在中心凹下方（4-5點方向）的內界膜上造瘻，用平衡鹽液噴射將血腫排入玻璃體腔。在100%保留中心凹內界膜的情況下清除出血，6個月後最佳矯正視力改善至1.2。5)
Q
是等待自然痊癒，還是需要立即治療？
A
取決於出血的大小和部位。對於1個視盤直徑以內的小的內界膜下出血，可望自然恢復，因此以觀察為基本。6) 另一方面，如果出血較大覆蓋整個黃斑，或發生向玻璃體腔的突破，則考慮早期Nd:YAG雷射或玻璃體手術。若懷疑視網膜下出血，由於對光感受器有毒性，早期干預很重要。4)
6. 病理生理學·詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機制”伐氏操作對眼內的影響
Section titled “伐氏操作對眼內的影響”當進行「伐氏操作」（聲門關閉狀態下胸腔內壓或腹壓急劇上升）時，會發生以下連鎖生理變化。
- 靜脈回流減少：胸腔內壓升高→上、下腔靜脈至右心房的靜脈血回流減少→每搏輸出量減少
- 靜脈壓升高：壓力積聚在心臟中樞側的靜脈系統（頭部和頸部）
- 眼內靜脈壓升高：頭頸部靜脈系統缺乏功能性防逆流瓣膜，壓力直接傳遞至眼內2)8)
- 表層微血管破裂：黃斑部脆弱的表層微血管和小動脈因管腔內壓急劇升高而破裂3)
出血的積聚與擴散
Section titled “出血的積聚與擴散”- 破裂的血液首先積聚在內界膜正下方（內界膜下），引起內界膜的出血性剝離。
- 如果出血量較大或後玻璃體皮質薄弱，血液會突破進入玻璃體下腔或玻璃體腔（突破性出血）。
- 罕見情況下，血液通過內界膜與感覺視網膜之間的剝離到達視網膜下腔，形成視網膜下出血。4)
長期病程與併發症
Section titled “長期病程與併發症”血液長期接觸導致的損傷機制：
- 血紅素和鐵的毒性：長期接觸血紅素、纖維蛋白、鐵和血鐵質會損傷內視網膜的光感受器和視網膜色素上皮。特別是視網膜下出血，1小時內開始出現光感受器損傷，1週內視網膜外層出現明顯損傷。4)
- 內界膜的分解與前膜形成：長期血液積聚溶解內界膜，膠質細胞遷移並增殖進入玻璃體腔，形成前膜（ERM）。這是長期視力下降的原因。8)
- 全層黃斑裂孔（FTMH）：可在自然病程或玻璃體手術後發生。據報導，病理風險約為總體的1%。5)
- 去血紅蛋白化：紅血球在數天至數週內失去血紅蛋白，外觀變為黃白色。在此狀態下，使用Nd:YAG雷射進行引流變得困難。7)
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”術中OCT的應用
Section titled “術中OCT的應用”Han & Adrean（2023）報告，在玻璃體手術中使用術中OCT，可以在術中判斷外觀上難以與玻璃體下出血或內界膜下出血鑑別的中心凹出血實際上是視網膜內出血。由於嘗試剝離並去除內界膜有損傷中心凹的風險，因此術中OCT的層次診斷被證明對制定治療策略有用。1)
中心凹內界膜保留手術
Section titled “中心凹內界膜保留手術”Sotani等人（神戶大學，2024）報告了一種替代傳統內界膜全剝離的「中心凹內界膜保留手術」。透過在中心凹周圍的內界膜上製造裂隙，將內界膜下出血引流至玻璃體腔，可以在100%保留中心凹內界膜的同時清除出血。該方法因能預防黃斑裂孔（FTMH）而備受關注。5)
COVID-19相關Valsalva視網膜病變
Section titled “COVID-19相關Valsalva視網膜病變”多項報告指出，SARS-CoV-2感染引起的劇烈咳嗽和嘔吐可能誘發Valsalva視網膜病變。Han & Adrean（2023）詳細報導了一名45歲COVID-19陽性女性的重症病例。該病應被視為大流行後的新興風險因子。1)
瑜伽與眼科併發症
Section titled “瑜伽與眼科併發症”Parvus等人（2023）報告了首例在沒有傳統誘因（如頭倒立或屏氣）的情況下發生Valsalva視網膜病變的病例。他們提示後彎體位可能壓迫腹腔和胸腔，從而成為誘因，但確定因果關係存在困難。應牢記即使是年輕健康者也可能在瑜伽中出現眼科併發症。2)
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Han W, Adrean SD. Valsalva retinopathy associated with COVID-19: diagnosis and surgical management. J Vitreoretin Dis. 2023;7(5):444-447.
- Parvus MN, Trejo Corona S, Fan KC, Wykoff CC. Valsalva retinopathy after yoga in a patient with no clear predisposing condition. J Vitreoretin Dis. 2023;7(4):337-339.
- Hernández-Emanuelli ME, Echegaray JJ, Emanuelli A. Nd:YAG laser hyaloidotomy: a therapeutic approach for Valsalva premacular hemorrhage. Cureus. 2024;16(3):e56872.
- Conci L, Pereira E, Navajas S, Silva Neto E, Pimentel S, Zacharias L. Valsalva retinopathy presenting as subretinal hemorrhage. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:4865222.
- Sotani Y, Imai H, Kishi M, Yamada H, Matsumiya W, Miki A, Kusuhara S, Nakamura M. Removal of subinternal limiting membrane hemorrhage secondary to Valsalva retinopathy using a fovea-sparing internal limiting membrane fissure creation technique. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:2774155.
- Woszczek D, Górska A, Sirek S, Wyglądowska-Promieska D. A case of spontaneously resolving Valsalva retinopathy in a 29-year-old patient. Cureus. 2025;17(4):e82906.
- Rajshri H, Krishnappa NC, Sharma U, Ganne P. Long-standing Valsalva retinopathy. BMJ Case Rep. 2021;14:e240812.
- Leite J, Meireles A, Correia NA. Valsalva retinopathy after a vomiting episode. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:706-710.