اعتلال الشبكية الناتج عن مناورة فالسالفا (Valsalva retinopathy: VR) هو مرض يحدث نتيجة ارتفاع مفاجئ في الضغط داخل الصدر أو البطن، مما يؤدي إلى زيادة الضغط الوريدي داخل العين وانفجار الشعيرات الدموية السطحية في منطقة البقعة. وينتج عن ذلك نزيف تحت الشبكية (بشكل رئيسي تحت الغشاء المحدد الداخلي)، مما يسبب انخفاضًا مفاجئًا في الرؤية.
تم الإبلاغ عنه لأول مرة في عام 1972 بواسطة Duane تحت اسم “اعتلال الشبكية النزفي الناتج عن مناورة فالسالفا”. يتميز بإمكانية حدوثه حتى في العيون السليمة، وامتصاص النزيف تلقائيًا مع مرور الوقت.
يحدث غالبًا في الشباب ومتوسطي العمر، ونادرًا ما يكون ثنائي العينين، وعادةً ما يصيب عينًا واحدة. 6)
يمكن أن يحدث أيضًا لدى الشباب ومتوسطي العمر الأصحاء دون أمراض محددة. أي حركة تسبب ارتفاعًا مفاجئًا في الضغط داخل الصدر والبطن، مثل رفع الأثقال، السعال، القيء، أو الولادة، يمكن أن تكون محفزًا. في حالة وجود تشوهات في الأوعية الدموية للشبكية مثل اعتلال الشبكية السكري أو ارتفاع ضغط الدم، قد يحدث النزيف حتى مع ارتفاع ضغط أقل.
تأثير النزيف على حدة البصر يختلف حسب موقع النزيف وحجمه وشدته، ويتراوح من عتمة خفيفة إلى إدراك حركة اليد فقط. 6)
تختلف العلامات حسب موقع تجمع النزيف. الأكثر شيوعًا هو النزيف تحت الغشاء الداخلي المحدد، ولكن قد يحدث نزيف أيضًا في الحيز تحت الزجاجي (تحت الزجاجي الخلفي)، وداخل الشبكية، وفي الحيز الزجاجي. نادرًا ما يحدث نزيف تحت الشبكية. 4)
نزيف تحت الغشاء الداخلي المحدد
الشكل: ارتفاع أحمر دائري أو على شكل دمبل (شكل الجرس) ذو حدود واضحة.
تكون مستوى سائل-هواء: في وضع الجلوس، يترسب الدم ويصبح الجزء العلوي من النزيف شفافًا.
إخفاء الأوعية الدموية: لا تُرى الأوعية الدموية الشبكية على الإطلاق داخل منطقة النزيف (لأنها تقع أمام طبقة الألياف العصبية الشبكية).
تغير اللون: مع مرور الأيام، يحدث إزالة للهيموغلوبين ويتحول اللون إلى الأصفر المائل للبياض. 7)
نزف تحت الزجاجي
شكل القارب: قد يترسب الدم في الجزء السفلي ويكون الجزء العلوي شفافًا، مما يعطي شكلًا يشبه القارب. 8)
علامة الحلقة المزدوجة: تُلاحظ الحافة الخارجية للنزف تحت الزجاجي (الحلقة الخارجية) وحافة النزف تحت الغشاء الداخلي المحدد (الحلقة الداخلية) في وقت واحد.
نزيف اختراقي: عندما يتمزق الغشاء الداخلي المحدد، يتدفق النزيف إلى التجويف الزجاجي مسببًا نزيفًا زجاجيًا. 1)
في فحوصات التصوير المقطعي البصري (OCT)، يمكن رؤية النزيف تحت الغشاء الداخلي المحدد كحزمة عالية الانعكاس. يعتبر التصوير المقطعي البصري ضروريًا للتشخيص الطبقي ثلاثي الأبعاد للنزيف (تحت الغشاء الداخلي المحدد، تحت الجسم الزجاجي، تحت الشبكية). 6)
أبلغ Woszczek وآخرون (2025) عن حالة شفاء تلقائي لرجل يبلغ من العمر 29 عامًا. أظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) باستخدام جهاز Optovue AngioVue عند الزيارة الأولى نزيفًا تحت الغشاء المحدد الداخلي بقياس 524×246 ميكرومتر. بعد 35 يومًا من المراقبة فقط، اختفى النزيف تمامًا، وتحسنت حدة البصر من 0.4 إلى 1.0. 6)
أفاد راجشري وآخرون (2021) عن حالة رجل يبلغ من العمر 41 عامًا راجع الطبيب بعد 6 أسابيع من رفع الأثقال. لوحظت آفة صفراء-بيضاء نصف دائرية، ناتجة عن الدم المزيل للهيموغلوبين. أظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) ترسبًا طبقيًا لمكونات الدم. 7)
يتغير لون خلايا الدم الحمراء إلى الأصفر المائل للبياض بسبب إزالة الهيموغلوبين (dehemoglobinization). وهذا دليل على أن النزيف قديم، وعند حدوث هذه الحالة يصبح تصريف السائل باستخدام ليزر Nd:YAG صعبًا. 7)8)
تؤدي الحركات والمواقف التالية التي تعادل مناورة فالسالفا إلى تحفيز الحالة.
عادةً ما يحدث في العين السليمة، ولكن خطر الإصابة يكون أعلى في حالة وجود تشوهات في الأوعية الدموية للشبكية مثل اعتلال الشبكية السكري، واعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، وتوسع الشعيرات الدموية الشبكية، والتعرج الخلقي للشريان الشبكي.
نعم. أبلغ بارفوس وآخرون (2023) عن حالة امرأة تبلغ من العمر 36 عامًا تتمتع بصحة جيدة وليس لديها عوامل استعداد، أصيبت باعتلال الشبكية الناتج عن مناورة فالسالفا أثناء وضعية الانحناء الخلفي في اليوجا. حتى بدون القيام بالوقوف على الرأس أو تمارين التنفس، يمكن أن يحدث ذلك بسبب ضغط البطن والصدر أثناء الانحناء الخلفي. 2)
يعتمد التشخيص بشكل أساسي على التاريخ المرضي وفحص قاع العين. يُعد التاريخ المرضي المتمثل في انخفاض مفاجئ وغير مؤلم في الرؤية بعد مناورة فالسالفا أهم دليل.
من المهم التفريق بينه وبين الأمراض التي تسبب نزيفًا أمام الشبكية.
| المرض | نقاط التفريق |
|---|---|
| اعتلال الشبكية السكري | مصحوب بعلامات أخرى لاعتلال الشبكية السكري (نزيف نقطي، بقع صلبة بيضاء) |
| اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم | علامات تصلب الشرايين، تاريخ من ارتفاع ضغط الدم الجهازي |
| تمزق الشريان الشبكي الدقيق | كتلة بيضاء على الشريان الشبكي الدقيق المحيط بالنزف |
| متلازمة تيرسون | تاريخ نزف تحت العنكبوتية أو نزف داخل القحف |
| اعتلال الشبكية المنجلي | التأكيد بفحص الدم |
في الحالات الصعبة للتشخيص التفريقي، يُستخدم التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) للتحقق من وجود ارتفاع في ظهارة الشبكية الصبغية. إذا لم يكن هناك ارتفاع، فإن احتمالية التنكس البقعي المرتبط بالعمر تكون منخفضة.
تختلف خطة العلاج حسب حجم النزيف وموقعه وحالة المريض.
| حالة النزيف | العلاج الموصى به |
|---|---|
| صغير (في حدود قطر حليمة العصب البصري) | المراقبة |
| متوسط (يغطي البقعة) | مراقبة أو ليزر Nd:YAG |
| كبير / سريع التوسع | ليزر Nd:YAG أو جراحة الجسم الزجاجي |
| اختراق التجويف الزجاجي | جراحة الزجاجية |
| نزف تحت الشبكية (تحت البقعة) | جراحة الزجاجية + منشط البلازمينوجين النسيجي تحت الشبكية |
في كثير من الحالات، الخيار الأول. يتم امتصاصه تلقائيًا خلال أسابيع إلى أشهر. 6)7)
إذا كان قطر النزيف ضمن قطر قرص العصب البصري، يمكن توقع الشفاء التلقائي. يُنصح بتجنب النشاط البدني الشاق. 6)
هو إجراء خارجي يتم فيه ثقب الغشاء الزجاجي الخلفي أو الغشاء المحدد الداخلي باستخدام ليزر Nd:YAG لتصريف النزيف إلى التجويف الزجاجي وتعزيز امتصاصه. 3)8)
مؤشرات الإجراء:
الإجراء (Hernández-Emanuelli et al. 2024): 3) تحت توسيع حدقة العين (تروبيكاميد 1%) والتخدير الموضعي بالقطرات، باستخدام عدسة غولدمان ثلاثية المرايا، يتم توجيه نبضة واحدة بقوة 1.8 مللي جول إلى المنطقة الأكثر بروزًا من النزيف (مع تجنب النقرة والأوعية الدموية الشبكية) لثقب الغشاء الزجاجي الخلفي.
إجراء ليزر Nd:YAG (Leite et al. 2022): 8) ابدأ بحجم بقعة 50 ميكرومتر وعرض نبضة 100 مللي ثانية، ثم زد الطاقة تدريجياً من 300 ملي واط بزيادات قدرها 50 ملي واط. تم بنجاح ثقب الجسم الزجاجي الخلفي عند 500 ملي واط، وتعافت الرؤية إلى 20/20 بعد أسبوع واحد.
أبلغ Leite وآخرون (2022) عن حالة نزيف تحت الجسم الزجاجي لامرأة تبلغ من العمر 32 عامًا حدث بعد القيء، حيث تم إجراء بضع الجسم الزجاجي بالليزر Nd:YAG، وبعد أسبوع واحد تعافت الرؤية إلى 85 حرفًا من ETDRS (20/20). 8)
ملاحظة مهمة: بعد أن يصبح النزف أصفر مائل للبياض (إزالة الهيموغلوبين)، يصبح التصريف صعبًا. يُوصى بإجراء العملية خلال 3-4 أسابيع من ظهور الأعراض، ولكن هناك تقارير عن نجاحها حتى بعد 45 يومًا. 8)
يتم إجراؤه في حالة عدم التحسن بالمراقبة أو ليزر Nd:YAG، أو في حالة وجود اختراق للنزف الزجاجي. 1)
التقنية القياسية:
أجرى هان وزملاؤه (2023) جراحة زجاجية قياسية 25G لمريضة (45 عامًا) تعاني من اعتلال الشبكية الفالسالفا المرتبط بكوفيد-19. باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة، تم التأكد من أن النزف النقري داخل الشبكية، وتم تجنب التعامل مع هذه المنطقة لحماية النقرة. بعد 6 أسابيع من الجراحة، تحسنت أفضل حدة بصرية مصححة من حركة اليد إلى 20/20. 1)
على الرغم من أنه نوع نادر، إلا أن التدخل المبكر بعد الاكتشاف مهم للتشخيص البصري. نظرًا لأن النزيف تحت الشبكية سام للمستقبلات الضوئية (الفيبرين والحديد والهيموسيديرين)، فمن المستحسن العلاج المبكر قبل التخثر. 4)
أجرى Conci وزملاؤه (2024) استئصال الزجاجية وحقن منشط البلازمينوجين النسيجي تحت الشبكية (25 ميكروغرام/0.1 مل، باستخدام إبرة حقن تحت الشبكية 38G) ودكاك هوائي لمريض يبلغ من العمر 35 عامًا مصاب باعتلال الشبكية الناتج عن مناورة فالسالفا من النوع تحت الشبكي والذي ظهر بعد القيء. حافظ المريض بعد الجراحة على وضعية القراءة بزاوية 45 درجة لمدة يومين. بعد شهر واحد، تم تحقيق أفضل حدة بصرية مصححة 20/30. 4)
Sotani وآخرون (2024) عالجوا حالة نزيف تحت الشبكية ثنائي العينين (امرأة تبلغ من العمر 48 عامًا، حدث أثناء حبس النفس في التصوير المقطعي المحوسب) بحقن داخل الجسم الزجاجي لـ tPA (GRTPA 40,000 وحدة دولية) + غاز SF6 أولاً. نظرًا لعدم كفاية التأثير، تم إجراء استئصال الزجاجية بإبرة 27G، وتم إنشاء ناسور في الغشاء المحدد الداخلي أسفل النقرة (اتجاه الساعة 4-5)، وتم تصريف الورم الدموي إلى التجويف الزجاجي بحقن محلول ملحي متوازن. تمت إزالة النزيف مع الحفاظ على الغشاء المحدد الداخلي للنقرة بنسبة 100%، وتحسنت حدة البصر المصححة القصوى إلى 1.2 بعد 6 أشهر. 5)
يعتمد ذلك على حجم النزيف وموقعه. النزيف الصغير تحت الغشاء الداخلي المحدد الذي يقل عن قطر قرص بصري واحد يمكن أن يتعافى طبيعيًا، لذا تكون المتابعة هي الأساس. 6) من ناحية أخرى، إذا كان النزيف كبيرًا ويغطي البقعة بأكملها، أو إذا حدث اختراق للنزيف الزجاجي، فيجب النظر في الليزر Nd:YAG المبكر أو جراحة الزجاجية. إذا كان هناك اشتباه في نزيف تحت الشبكية، فإن التدخل المبكر مهم بسبب سميته للمستقبلات الضوئية. 4)
عند إجراء “مناورة فالسالفا”، التي تؤدي إلى ارتفاع مفاجئ في الضغط داخل الصدر أو البطن مع إغلاق المزمار، تحدث سلسلة من التغيرات الفسيولوجية التالية:
آلية الضرر الناتج عن التلامس الطويل مع الدم:
أظهرت دراسة Han & Adrean (2023) أن استخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء العملية (intraoperative OCT) أثناء جراحة الجسم الزجاجي ساعد في تحديد أن النزف النقري الذي كان يصعب تمييزه ظاهريًا عن النزف تحت الجسم الزجاجي أو تحت الغشاء الداخلي المحدد كان داخل الشبكية. نظرًا لخطر إصابة النقرة عند محاولة إزالة الغشاء الداخلي المحدد، فقد تبين أن التشخيص الطبقي باستخدام OCT أثناء العملية مفيد في تحديد خطة العلاج. 1)
أبلغ سوتاني وآخرون (جامعة كوبه، 2024) عن «جراحة الحفاظ على الغشاء المحدد الداخلي للنقرة» كبديل للتقشير الكامل للغشاء المحدد الداخلي التقليدي. عن طريق إنشاء شق (fissure) في الغشاء المحدد الداخلي حول النقرة لتصريف النزيف تحت الغشاء المحدد الداخلي إلى التجويف الزجاجي، يمكن إزالة النزيف مع الحفاظ بنسبة 100% على الغشاء المحدد الداخلي للنقرة. تُعتبر هذه الطريقة واعدة من منظور الوقاية من الثقب البقعي الكامل السمك (FTMH).5)
تم الإبلاغ عن عدة حالات حيث تسبب السعال والقيء الشديدان الناتجان عن عدوى SARS-CoV-2 في اعتلال الشبكية الفالسالفا. أفاد Han & Adrean (2023) عن حالة شديدة لامرأة تبلغ من العمر 45 عامًا مصابة بكوفيد-19. يجب التعرف على هذه الحالة كعامل خطر ناشئ بعد الجائحة. 1)
أظهر Parvus وآخرون (2023) أول حالة موثقة لاعتلال الشبكية الفالسالفا الناتج عن اليوغا دون وضعية الوقوف على الرأس أو تمارين التنفس. يشير ذلك إلى أن وضعية الانحناء الخلفي (Backbend) قد تضغط على تجويف البطن والصدر وتكون محفزًا، لكن إثبات العلاقة السببية صعب. يجب أن نضع في الاعتبار أن المضاعفات العينية يمكن أن تحدث حتى لدى الشباب الأصحاء أثناء اليوغا. 2)
