จอประสาทตาเสื่อมจากภาวะ Valsalva (Valsalva retinopathy: VR) เป็นโรคที่เกิดจากความดันในช่องอกหรือช่องท้องเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ทำให้ความดันเลือดดำในลูกตาเพิ่มสูงขึ้น ส่งผลให้เส้นเลือดฝอยบริเวณชั้นผิวของจอประสาทตาส่วนกลางแตก ทำให้เกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มจอประสาทตา (ส่วนใหญ่ใต้เยื่อหุ้มชั้นใน) และทำให้การมองเห็นลดลงอย่างกะทันหัน
โรคนี้ได้รับการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1972 โดย Duane ภายใต้ชื่อ “จอประสาทตาเลือดออกจากภาวะ Valsalva” (hemorrhagic retinopathy of Valsalva) ลักษณะเด่นคือสามารถเกิดได้ในตาปกติ และเลือดออกจะค่อยๆ ถูกดูดซึมกลับไปเองตามธรรมชาติ
พบได้บ่อยในวัยหนุ่มสาวถึงวัยกลางคน มักเกิดข้างเดียว ไม่ค่อยเกิดสองข้าง 6)
สามารถเกิดในคนหนุ่มสาวถึงวัยกลางคนที่แข็งแรงไม่มีโรคประจำตัว การกระทำที่ทำให้ความดันในช่องอกและช่องท้องเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เช่น การยกน้ำหนัก การไอ การอาเจียน การคลอดบุตร ล้วนเป็นปัจจัยกระตุ้นได้ ในผู้ที่มีความผิดปกติของหลอดเลือดจอประสาทตา เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา หรือจอประสาทตาจากความดันโลหิตสูง อาจมีเลือดออกได้แม้ความดันเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย
ผลกระทบต่อการมองเห็นขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ขนาด และความรุนแรงของการตกเลือด ซึ่งมีตั้งแต่จุดบอดเล็กน้อยไปจนถึงการมองเห็นเพียงการเคลื่อนไหวของมือ 6)
อาการแสดงแตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่เลือดสะสม ที่พบบ่อยที่สุดคือเลือดออกใต้เยื่อหุ้มชั้นใน (internal limiting membrane) แต่อาจเกิดเลือดออกในช่องใต้แก้วตา (subhyaloid) ภายในจอประสาทตา หรือในแก้วตาได้เช่นกัน ในบางกรณีอาจเกิดเลือดออกใต้จอประสาทตา 4)
เลือดออกใต้เยื่อชั้นในของจอตา
รูปร่าง：นูนแดงรูปกลมหรือรูปดัมเบลล์ขอบเขตชัดเจน
การเกิดระดับน้ำ：ในท่านั่ง เลือดจะตกตะกอน ทำให้ส่วนบนของเลือดออกดูใส
การบดบังหลอดเลือด：ไม่เห็นหลอดเลือดจอตาเลยในบริเวณที่มีเลือดออก (เนื่องจากอยู่ด้านหน้าชั้นใยประสาทจอตา)
การเปลี่ยนแปลงสี: เมื่อเวลาผ่านไป การสูญเสียฮีโมโกลบินจะดำเนินไป ทำให้เปลี่ยนเป็นสีเหลืองขาว 7)
เลือดออกใต้จอแก้วตา
รูปร่างคล้ายเรือ: เลือดจะตกตะกอนลงด้านล่าง ส่วนบนใส ทำให้มีลักษณะเป็นรูปเรือ 8)
สัญญาณวงแหวนคู่: ขอบด้านนอกของเลือดออกใต้จอแก้วตา (วงแหวนนอก) และขอบของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มชั้นใน (วงแหวนใน) จะถูกสังเกตเห็นพร้อมกัน
เลือดออกทะลุ : เมื่อเยื่อหุ้มชั้นในแตก เลือดจะไหลออกสู่โพรงวุ้นตา กลายเป็นเลือดออกในวุ้นตา 1)
ในการตรวจ OCT จะพบเลือดออกใต้เยื่อหุ้มชั้นใน (ILM) เป็นบริเวณสะท้อนแสงสูง OCT เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยแยกชั้นของเลือดออกในสามมิติ (ใต้ ILM ใต้แก้วตา ใต้จอประสาทตา) 6)
Woszczek และคณะ (2025) รายงานกรณีผู้ป่วยชายอายุ 29 ปีที่ฟื้นตัวได้เองตามธรรมชาติ การตรวจ OCT (Optovue AngioVue) ครั้งแรกพบเลือดออกใต้เยื่อหุ้มชั้นในขนาด 524×246 μm หลังจากสังเกตอาการเพียงอย่างเดียว เลือดออกหายไปอย่างสมบูรณ์ใน 35 วัน และการมองเห็นดีขึ้นจาก 0.4 เป็น 1.0 6)
Rajshri และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วยชายอายุ 41 ปีที่เข้ารับการตรวจ 6 สัปดาห์หลังการยกน้ำหนัก พบรอยโรคสีขาวอมเหลืองรูปครึ่งวงกลม ซึ่งเกิดจากเลือดที่สูญเสียฮีโมโกลบิน การตรวจ OCT พบการตกตะกอนของส่วนประกอบของเลือดเป็นชั้น 7)
เม็ดเลือดแดงในเลือดสูญเสียฮีโมโกลบิน (dehemoglobinization) ทำให้สีเปลี่ยนเป็นเหลืองขาว นี่เป็นหลักฐานว่าเลือดออกเก่า และเมื่อถึงภาวะนี้ การระบายด้วยเลเซอร์ Nd:YAG จะทำได้ยาก 7)8)
การกระทำหรือสถานการณ์ต่อไปนี้ซึ่งเทียบเท่ากับการทำ Valsalva maneuver เป็นปัจจัยกระตุ้น
โดยปกติแล้วจะเกิดในตาที่แข็งแรง แต่หากมีความผิดปกติของหลอดเลือดจอตา เช่น จอตาเบาหวาน จอตาความดันโลหิตสูง หลอดเลือดฝอยจอตาขยายผิดปกติ หรือหลอดเลือดแดงจอตาคดเคี้ยวแต่กำเนิด จะมีความเสี่ยงสูงขึ้น
ได้ Parvus และคณะ (2023) รายงานกรณีหญิงอายุ 36 ปีที่แข็งแรงดีไม่มีปัจจัยเสี่ยงเกิดจอประสาทตาจากการเบ่ง (Valsalva retinopathy) ขณะทำท่าโยคะที่ก้มหลัง แม้ไม่ได้ทำท่าศีรษะหรือฝึกหายใจ การก้มหลังก็สามารถกดทับช่องท้องและช่องอกจนทำให้เกิดโรคได้ 2)
การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับ ประวัติการเจ็บป่วย และ การตรวจอวัยวะภายในลูกตา เป็นหลัก ประวัติการมองเห็นลดลงอย่างกะทันหันโดยไม่เจ็บปวดหลังจากการทำท่าบาลซัลวาเป็นเบาะแสที่สำคัญที่สุด
การแยกโรคจากภาวะที่มีเลือดออกก่อนจอประสาทตาเป็นสิ่งสำคัญ
| โรค | จุดสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค |
|---|---|
| จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน | ร่วมกับอาการทางจอประสาทตาอื่นจากเบาหวาน (จุดเลือดออก, จุดขาวแข็ง) |
| จอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูง | มีอาการของหลอดเลือดแดงแข็ง, ประวัติความดันโลหิตสูงทั้งตัว |
| การแตกของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาขนาดเล็ก | มีก้อนสีขาวในหลอดเลือดแดงจอประสาทตารอบๆ เลือดออก |
| กลุ่มอาการเทอร์สัน | ประวัติการมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางหรือเลือดออกในกะโหลกศีรษะ |
| จอประสาทตาจากโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว | ยืนยันด้วยการตรวจเลือด |
หากแยกโรคได้ยาก ให้ใช้ OCT ตรวจดูว่ามีการยกตัวของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาหรือไม่ หากไม่มีการยกตัว โอกาสเป็นจอประสาทตาเสื่อมตามอายุก็ต่ำ
แผนการรักษาขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งของเลือดออก รวมถึงสภาพของผู้ป่วย
| ลักษณะเลือดออก | การรักษาที่แนะนำ |
|---|---|
| เล็ก (ภายใน 1 เส้นผ่านศูนย์กลางหัวนมประสาทตา) | สังเกตอาการ |
| ปานกลาง (ครอบคลุมจอประสาทตา) | สังเกตอาการ หรือ เลเซอร์ Nd:YAG |
| ใหญ่ / ขยายตัวอย่างรวดเร็ว | เลเซอร์ Nd:YAG หรือ การผ่าตัดน้ำวุ้นตา |
| การทะลุเข้าไปในโพรงน้ำวุ้นตา | การผ่าตัดน้ำวุ้นตา |
| เลือดออกใต้จอประสาทตา (ใต้จุดรับภาพ) | การผ่าตัดน้ำวุ้นตา + tPA ใต้จอประสาทตา |
ในหลายกรณี เป็นทางเลือกแรก มักจะถูกดูดซึมตามธรรมชาติภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน 6)7)
หากเส้นผ่านศูนย์กลางของเลือดออกน้อยกว่า 1 เส้นผ่านศูนย์กลางของหัวประสาทตา คาดว่าจะฟื้นตัวได้เอง แนะนำให้หลีกเลี่ยงกิจกรรมทางกายที่หนักหน่วง 6)
เป็นการรักษาแบบผู้ป่วยนอก โดยใช้เลเซอร์ Nd:YAG เจาะเยื่อแก้วตาเหลวด้านหลังหรือเยื่อจำกัดชั้นใน เพื่อให้เลือดไหลออกสู่ช่องแก้วตาเหลวและส่งเสริมการดูดซึม 3)8)
ข้อบ่งชี้โดยประมาณ:
手技（Hernández-Emanuelli et al. 2024）：3) ミドリアシス（1%トロピカミド）と点眼麻酔下でGoldman三面接触レンズを用い、出血の最も隆起した部位（中心窩と網膜血管を避けた位置）に1.8mJの単発パルスを照射して後部硝子体膜を穿孔する。
Nd:YAGレーザーの手技（Leite et al. 2022）：8) スポットサイズ50μm・パルス幅100msで開始し、300mWから段階的に増量（50mW刻み）。最終500mWで後部硝子体穿孔に成功し、1週後に20/20に回復した。
Leiteら（2022）は、嘔吐後に生じた32歳女性の硝子体下出血例にNd:YAGレーザー硝子体切開術を施行し、1週後に85 ETDRS letters（20/20）へ視力が回復したことを報告した。8)
ข้อควรระวัง: หลังจากเลือดออกเปลี่ยนเป็นสีเหลืองขาว (dehemoglobinization) การระบายของเหลวจะทำได้ยาก โดยทั่วไปควรทำภายใน 3-4 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการ แต่มีรายงานว่าประสบความสำเร็จแม้ในกรณีที่ผ่านไปนานกว่า 45 วัน 8)
ทำในกรณีที่ไม่ดีขึ้นจากการสังเกตอาการหรือการรักษาด้วยเลเซอร์ Nd:YAG หรือมีเลือดออกในน้ำวุ้นตา 1)
เทคนิคมาตรฐาน:
Han และคณะ (2023) ได้ทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตาแบบมาตรฐาน 25G ในผู้ป่วยหญิงอายุ 45 ปีที่มีภาวะจอประสาทตาฉีกขาดจาก Valsalva ที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 โดยใช้ OCT ระหว่างผ่าตัด (intraoperative OCT) เพื่อยืนยันว่ามีเลือดออกในจอประสาทตาบริเวณรอยบุ๋มจอตา และหลีกเลี่ยงการจัดการบริเวณนี้เพื่อปกป้องรอยบุ๋มจอตา หลังผ่าตัด 6 สัปดาห์ ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว (BCVA) ดีขึ้นจาก hand motion เป็น 20/20 1)
เป็นโรคที่พบได้ยาก แต่การแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ หลังการตรวจพบมีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรคทางสายตา เนื่องจากเลือดใต้จอประสาทตามีความเป็นพิษต่อเซลล์รับแสง (ไฟบริน เหล็ก และเฮโมไซด์ริน) จึงควรได้รับการรักษาโดยเร็วที่สุดก่อนที่เลือดจะแข็งตัว 4)
Conci และคณะ (2024) รายงานกรณีผู้ชายอายุ 35 ปีที่มีภาวะ Valsalva จอประสาทตาแบบมีเลือดออกใต้จอประสาทตาหลังจากอาเจียน โดยทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตา ฉีด tPA ใต้จอประสาทตา (25 ไมโครกรัม/0.1 มล. ใช้เข็มฉีดใต้จอประสาทตาขนาด 38G) และอัดแก๊ส tamponade หลังผ่าตัดผู้ป่วยอยู่ในท่านอนอ่านหนังสือที่ 45 องศาเป็นเวลา 2 วัน หลังจาก 1 เดือน ค่าสายตาที่แก้ไขดีที่สุดคือ 20/30 4)
Sotani และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วยหญิงอายุ 48 ปีที่มีเลือดออกใต้จอประสาทตาชนิดสองตา (เกิดขึ้นขณะกลั้นหายใจในการตรวจ CT) โดยเริ่มต้นด้วยการฉีด tPA เข้าแก้วตา (GRTPA 40,000 IU) ร่วมกับการฉีดแก๊ส SF6 เมื่อไม่ได้ผล จึงทำการผ่าตัดแก้วตาโดยใช้เข็ม 27G สร้างช่องเปิดที่เยื่อหุ้มชั้นในบริเวณใต้รอยบุ๋มจอตา (ทิศทาง 4-5 นาฬิกา) และใช้สารละลายสมดุลฉีดพ่นเพื่อระบายก้อนเลือดเข้าสู่ช่องแก้วตา สามารถกำจัดเลือดออกได้โดยคงเยื่อหุ้มชั้นในบริเวณรอยบุ๋มจอตาไว้ 100% หลัง 6 เดือน ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วดีขึ้นเป็น 1.2 5)
ขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งของเลือดออก เลือดออกใต้เยื่อหุ้มชั้นในของจอตาขนาดเล็กไม่เกิน 1 เส้นผ่านศูนย์กลางของหัวประสาทตา สามารถรอให้หายเองได้ ดังนั้นการติดตามอาการจึงเป็นพื้นฐาน 6) ในทางกลับกัน หากเลือดออกมีขนาดใหญ่ครอบคลุมจอตาทั้งหมด หรือเกิดการทะลุเข้าไปในน้ำวุ้นตา ควรพิจารณาการรักษาด้วยเลเซอร์ Nd:YAG หรือการผ่าตัดน้ำวุ้นตาตั้งแต่ระยะแรก หากสงสัยว่ามีเลือดออกใต้จอตา เนื่องจากมีความเป็นพิษต่อเซลล์รับแสง การแทรกแซงตั้งแต่ระยะแรกจึงมีความสำคัญ 4)
เมื่อทำ “Valsalva maneuver” ซึ่งเป็นการเพิ่มความดันในช่องอกหรือช่องท้องอย่างรวดเร็วขณะที่ปิดสายเสียง จะเกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาต่อเนื่องดังนี้
กลไกการเกิดความเสียหายจากการสัมผัสเลือดเป็นเวลานาน:
Han & Adrean (2023) รายงานว่าการใช้ OCT ระหว่างผ่าตัด (intraoperative OCT) ระหว่างการผ่าตัดน้ำวุ้นตาช่วยให้สามารถระบุได้ในระหว่างผ่าตัดว่าภาวะเลือดออกใต้จอประสาทตาส่วนโฟเวียซึ่งแยกได้ยากจากภาวะเลือดออกใต้ชั้นไฮยาลอยด์หรือใต้เยื่อบุชั้นในของจอประสาทตาด้วยการตรวจภายนอกนั้น แท้จริงแล้วอยู่ในชั้นจอประสาทตา เนื่องจากการพยายามลอกเยื่อบุชั้นในออกเพื่อเอาออกอาจเสี่ยงต่อการทำลายโฟเวีย การวินิจฉัยแยกชั้นด้วย OCT ระหว่างผ่าตัดจึงมีประโยชน์ในการกำหนดแนวทางการรักษา 1)
Sotani และคณะ (มหาวิทยาลัยโกเบ, 2024) รายงาน “การผ่าตัดสงวนเยื่อบุชั้นในบริเวณโฟเวีย” ซึ่งเป็นทางเลือกแทนการลอกเยื่อบุชั้นในทั้งหมดแบบดั้งเดิม โดยการสร้างรูรั่ว (fissure) ในเยื่อบุชั้นในรอบโฟเวียเพื่อระบายเลือดออกใต้เยื่อบุชั้นในออกสู่ช่องว่างน้ำวุ้นตา ทำให้สามารถกำจัดเลือดออกได้ในขณะที่สงวนเยื่อบุชั้นในบริเวณโฟเวียไว้ได้ 100% วิธีนี้ได้รับความสนใจว่าเป็นวิธีการที่เหนือกว่าในการป้องกันการเกิดรูพรุนที่จอประสาทตาชนิดฟูลธิคนีส (FTMH) 5)
มีรายงานหลายฉบับว่า การไอและอาเจียนอย่างรุนแรงจากการติดเชื้อ SARS-CoV-2 สามารถกระตุ้นให้เกิดจอประสาทตาอักเสบจาก Valsalva ได้ Han & Adrean (2023) รายงานรายละเอียดกรณีรุนแรงในหญิงอายุ 45 ปีที่ติดเชื้อ COVID-19 ภาวะนี้ควรได้รับการยอมรับว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงใหม่หลังการระบาดใหญ่ 1)
Parvus และคณะ (2023) รายงานกรณีแรกของจอประสาทตาอักเสบจาก Valsalva ที่เกิดขึ้นโดยไม่มีรายงานก่อนหน้านี้ (เช่น การยืนศีรษะหรือการฝึกหายใจ) การก้มตัวไปด้านหลัง (backbend) อาจกดทับช่องท้องและช่องอกจนเป็นสาเหตุกระตุ้นได้ แต่การยืนยันความสัมพันธ์เชิงสาเหตุยังทำได้ยาก ควรตระหนักว่าแม้ในคนหนุ่มสาวที่แข็งแรงก็อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาขณะเล่นโยคะได้ 2)
