A retinopatia de Valsalva (RV) é uma doença causada pelo aumento súbito da pressão intratorácica ou intra-abdominal, que eleva a pressão venosa intraocular e rompe os capilares superficiais da mácula. Como resultado, ocorre hemorragia pré-retiniana (principalmente sob a membrana limitante interna) e perda súbita da visão.
Foi descrita pela primeira vez em 1972 por Duane como “retinopatia hemorrágica de Valsalva”. Caracteriza-se por ocorrer mesmo em olhos saudáveis e pela absorção espontânea da hemorragia ao longo do tempo.
Ocorre com mais frequência em adultos jovens a de meia-idade, sendo raro o envolvimento bilateral; geralmente é unilateral. 6)
QEm que tipo de pessoa a retinopatia de Valsalva é mais provável de ocorrer?
A
Também ocorre em adultos jovens a de meia-idade saudáveis, sem doenças específicas. Qualquer ação que aumente rapidamente a pressão intratorácica ou intra-abdominal, como levantamento de peso, tosse, vômito ou parto, pode ser um fator desencadeante. Em pessoas com anormalidades nos vasos retinianos, como retinopatia diabética ou retinopatia hipertensiva, o sangramento pode ocorrer mesmo com aumentos menores de pressão.
Perda súbita da visão: ocorre rapidamente imediatamente após ou dentro de alguns dias de uma manobra de Valsalva. Geralmente é indolor. 1)
Escotoma ou defeito de campo visual: devido à hemorragia pré-macular que obstrui a visão central.
Moscas volantes: ocorrem quando o sangramento se rompe para a cavidade vítrea. 1)
Vermelhidão no campo visual: o sangue do sangramento pode ser visível no campo visual. 1)
O impacto na acuidade visual varia conforme a localização, tamanho e gravidade do sangramento, podendo variar de um escotoma leve até a percepção de movimento de mãos. 6)
Os achados variam conforme o local de acúmulo do sangramento. O mais comum é o sangramento sub-hialoideo, mas também podem ocorrer sangramentos no espaço sub-vítreo (sub-vítreo posterior), intra-retiniano e no vítreo. Raramente, pode ocorrer sangramento sub-retiniano. 4)
Hemorragia sub-hialoidea
Forma: Elevação vermelha, circular ou em forma de haltere (dumbbell), com bordas bem definidas.
Formação de nível: Na posição sentada, o sangue sedimenta e a metade superior da hemorragia parece transparente.
Ocultação vascular: Os vasos retinianos não são visíveis dentro da área de hemorragia (devido à localização anterior à camada de fibras nervosas da retina).
Mudança de coloração: Com o passar dos dias, ocorre deshemoglobinização progressiva, tornando-se amarelada. 7)
Hemorragia sub-hialoidea
Forma de barco: O sangue pode sedimentar na parte inferior, com a parte superior transparente, apresentando uma forma de “barco”. 8)
Sinal do duplo anel: A borda externa da hemorragia sub-hialoidea (anel externo) e a borda da hemorragia sub-ILM (anel interno) são observadas simultaneamente.
Hemorragia por ruptura: Quando a membrana limitante interna se rompe, o sangramento extravasa para a cavidade vítrea, resultando em hemorragia vítrea. 1)
Na OCT, o sangramento diretamente abaixo da membrana limitante interna pode ser identificado como uma faixa hiperrefletiva. A OCT é essencial para o diagnóstico estratificado tridimensional do sangramento (abaixo da ILM, sub-hialoideano, sub-retiniano). 6)
Woszczek et al. (2025) relataram um caso de recuperação espontânea em um homem de 29 anos. A OCT inicial (Optovue AngioVue) mostrou uma hemorragia sub-hialoidea de 524×246 μm. Após apenas observação, a hemorragia desapareceu completamente em 35 dias, e a acuidade visual melhorou de 0,4 para 1,0. 6)
Rajshri et al. (2021) relataram o caso de um homem de 41 anos que procurou atendimento 6 semanas após levantar peso. A lesão foi observada como uma lesão amarelo-esbranquiçada semicircular, devido ao sangue desoxigenado. A OCT mostrou uma precipitação em camadas dos componentes sanguíneos. 7)
QO sangramento mudou para amarelo, o que está acontecendo?
A
A deshemoglobinização dos glóbulos vermelhos no sangue altera a cor para amarelo-esbranquiçado. Isso é evidência de sangramento antigo e, nesse estado, a drenagem com laser Nd:YAG torna-se difícil. 7)8)
As seguintes ações/situações equivalentes à manobra de Valsalva são fatores desencadeantes.
Levantamento de peso e exercícios intensos: um dos fatores desencadeantes mais frequentes. 3)
Tosse e vômito: foi relatado que tosse e vômito intensos associados à COVID-19 também podem desencadear a condição. 1)
Esforço durante a evacuação: pode ocorrer mesmo em pessoas com constipação crônica.
Parto e gravidez: aumento da pressão abdominal combinado com esforço.
Relação sexual
Tocar instrumentos de sopro
Ioga (posturas de flexão para trás, etc.): relatada mesmo em indivíduos saudáveis sem predisposição. 2)
Prender a respiração durante procedimentos médicos (como tomografia computadorizada): pode ocorrer mesmo sem doença de base. 5)
Normalmente ocorre em olhos saudáveis, mas o risco é maior se houver anormalidades nos vasos da retina, como retinopatia diabética, retinopatia hipertensiva, telangiectasia retiniana ou tortuosidade arterial retiniana congênita.
QÉ possível desenvolver a condição mesmo com ioga ou exercícios leves?
A
Sim. Parvus et al. (2023) relataram um caso de retinopatia de Valsalva em uma mulher saudável de 36 anos, sem fatores predisponentes, durante uma postura de extensão para trás na ioga. Mesmo sem realizar posições de cabeça para baixo ou técnicas de respiração, a compressão abdominal e torácica durante a extensão pode desencadear o quadro. 2)
O diagnóstico baseia-se principalmente no histórico médico e no exame de fundo de olho. O histórico de perda súbita e indolor da visão após a manobra de Valsalva é a pista mais importante.
Exame de fundo de olho: Hemorragia pré-retiniana bem delimitada na frente da mácula é um achado típico. Se os vasos retinianos não puderem ser vistos dentro da área de hemorragia, pode-se determinar que é uma hemorragia sub-hialoidea.
Tomografia de coerência óptica (OCT): Identifica com precisão a localização da hemorragia (abaixo da membrana limitante interna, abaixo do vítreo, intra-retiniana ou sub-retiniana). Essencial para determinar a estratégia de tratamento. 6)
Se o diagnóstico diferencial for difícil, verifique a presença de elevação do epitélio pigmentar da retina com OCT. Se não houver elevação do epitélio pigmentar, a probabilidade de degeneração macular relacionada à idade é baixa.
Na maioria dos casos, é a primeira opção. A absorção espontânea ocorre em semanas a meses. 6)7)
Se o diâmetro do sangramento for igual ou menor que um diâmetro de papila, a recuperação espontânea é esperada. Recomenda-se evitar atividades físicas intensas. 6)
Vitrectomia com laser Nd:YAG (laser de membrana vítrea)
É um procedimento ambulatorial no qual a membrana vítrea posterior ou a membrana limitante interna é perfurada com laser Nd:YAG para drenar o sangramento para a cavidade vítrea e promover sua absorção. 3)8)
Critérios de indicação:
Quando o sangramento tem mais de 3 diâmetros papilares e cobre a mácula
Quando o paciente deseja fortemente uma recuperação visual precoce
Quando ocorre no único olho funcional
Técnica (Hernández-Emanuelli et al. 2024): 3)
Sob midríase (tropicamida 1%) e anestesia tópica, utilizando uma lente de contato de três espelhos de Goldman, aplica-se um pulso único de 1,8 mJ na área mais elevada do sangramento (evitando a fóvea e os vasos retinianos) para perfurar a membrana vítrea posterior.
Técnica do laser Nd:YAG (Leite et al. 2022): 8)
Iniciando com tamanho de ponto de 50 μm e largura de pulso de 100 ms, aumenta-se gradualmente a potência a partir de 300 mW (incrementos de 50 mW). A perfuração do vítreo posterior foi bem-sucedida com 500 mW finais, e a visão recuperou para 20/20 após uma semana.
Leite et al. (2022) relataram o caso de uma mulher de 32 anos com hemorragia subvítrea após vômito, submetida à vitreotomia com laser Nd:YAG, com recuperação da acuidade visual para 85 letras ETDRS (20/20) após uma semana. 8)
Atenção: após o sangramento tornar-se amarelo-esbranquiçado (deshemoglobinização), a drenagem torna-se difícil. A indicação é geralmente dentro de 3 a 4 semanas do início dos sintomas, mas há relatos de sucesso mesmo após 45 dias. 8)
É realizada quando a observação ou o laser Nd:YAG não melhoram o quadro, ou quando há hemorragia vítrea. 1)
Técnica padrão:
Vitrectomia 25G ou 27G
Realização de peeling da membrana limitante interna, se necessário
Possibilidade de confirmação da camada de hemorragia com OCT intraoperatório
Han et al. (2023) realizaram vitrectomia padrão 25G em uma paciente de 45 anos com retinopatia de Valsalva associada à COVID-19. Utilizando OCT intraoperatório, confirmou-se que a hemorragia foveal era intra-retiniana, evitando manipulação nessa área para proteger a fóvea. Seis semanas após a cirurgia, a melhor acuidade visual corrigida (BCVA) melhorou de movimento de mãos para 20/20. 1)
Quando acompanhado de hemorragia submacular (hemorragia sub-retiniana)
É um tipo raro, mas a intervenção precoce após a descoberta é crucial para o prognóstico visual. Como a hemorragia sub-retiniana é tóxica para os fotorreceptores (fibrina, ferro, hemossiderina), o tratamento precoce antes da coagulação é desejável. 4)
Conci et al. (2024) realizaram vitrectomia, injeção sub-retiniana de tPA (25 μg/0,1 mL, usando agulha de infusão sub-retiniana 38G) e tamponamento com ar em um homem de 35 anos com retinopatia de Valsalva do tipo hemorragia sub-retiniana desencadeada por vômito. O paciente manteve uma posição de leitura a 45° por 2 dias após a cirurgia. Um mês depois, alcançou acuidade visual corrigida máxima de 20/30. 4)
Sotani et al. (2024) trataram uma hemorragia sub-retiniana bilateral (mulher de 48 anos, ocorrida durante apneia na TC) com injeção intravítrea de tPA (GRTPA 40.000 UI) + gás SF6. Como o efeito foi insuficiente, realizaram vitrectomia com agulha 27G, criando uma fístula na membrana limitante interna inferior à fóvea (direção de 4 a 5 horas) e drenando o hematoma para a cavidade vítrea com jato de solução salina balanceada. A hemorragia foi removida preservando 100% da membrana limitante interna da fóvea, e após 6 meses a melhor acuidade visual corrigida melhorou para 1,2. 5)
QDeve-se esperar a cura natural ou é necessário tratamento imediato?
A
Depende do tamanho e da localização da hemorragia. Pequenas hemorragias sob a membrana limitante interna, com até um diâmetro de papila, têm potencial de recuperação espontânea, sendo a observação a conduta padrão. 6) Por outro lado, se a hemorragia for grande e cobrir toda a mácula, ou se houver ruptura para hemorragia vítrea, considere Nd:YAG laser precoce ou vitrectomia. Se houver suspeita de hemorragia subrretiniana, a intervenção precoce é crucial devido à toxicidade para os fotorreceptores. 4)
Ao realizar a “manobra de Valsalva”, que consiste em fechar a glote e aumentar abruptamente a pressão intratorácica ou intra-abdominal, ocorre a seguinte cascata de alterações fisiológicas.
Redução do retorno venoso: aumento da pressão intratorácica → diminuição do retorno venoso das veias cava superior e inferior para o átrio direito → redução do volume sistólico
Aumento da pressão venosa: A pressão se acumula no sistema venoso central ao coração (cabeça e pescoço)
Aumento da pressão venosa intraocular: Como o sistema venoso da cabeça e pescoço possui poucas válvulas funcionais para evitar refluxo, a pressão é transmitida diretamente para o olho2)8)
Ruptura de capilares superficiais: Os capilares e arteríolas superficiais frágeis da mácula não suportam o aumento abrupto da pressão intraluminal e se rompem3)
O sangue rompido primeiro se acumula sob a membrana limitante interna (submembrana limitante interna), causando descolamento hemorrágico da membrana limitante interna.
Quando o volume de sangramento é grande ou a cortical vítrea posterior é fraca, o sangue rompe para o espaço subvítreo ou para a cavidade vítrea (hemorragia de ruptura).
Raramente, o sangue atinge o espaço sub-retiniano através do descolamento entre a membrana limitante interna e a retina sensorial, resultando em hemorragia sub-retiniana. 4)
Mecanismo de dano pelo contato prolongado com o sangue:
Toxicidade da hemoglobina e do ferro: O contato prolongado com hemoglobina, fibrina, ferro e hemossiderina danifica os fotorreceptores da retina interna e o epitélio pigmentar da retina. Especialmente na hemorragia sub-retiniana, o dano aos fotorreceptores começa dentro de 1 hora e, dentro de 1 semana, ocorre dano significativo às camadas externas da retina. 4)
Degradação da membrana limitante interna e formação de membrana epirretiniana: O acúmulo prolongado de sangue dissolve a membrana limitante interna, permitindo que células gliais migrem e proliferem para o vítreo, formando uma membrana epirretiniana (ERM). Isso causa diminuição da visão a longo prazo. 8)
Buraco macular de espessura total (BMET): Pode ocorrer durante a evolução natural ou após vitrectomia. O risco patológico é relatado em cerca de 1% do total. 5)
Deshemoglobinização: Os glóbulos vermelhos perdem hemoglobina ao longo de dias a semanas, adquirindo uma aparência amarelo-esbranquiçada. Nesse estado, a drenagem com laser Nd:YAG torna-se difícil. 7)
Han & Adrean (2023) demonstraram que o uso de OCT intraoperatório durante a vitrectomia permitiu determinar intraoperatoriamente que uma hemorragia foveal, que aparentemente era indistinguível de hemorragia sub-hialoidea ou sub-membrana limitante interna, era na verdade intra-retiniana. Como tentar remover a membrana limitante interna após sua dissecção pode danificar a fóvea, o diagnóstico de camadas por OCT intraoperatório mostrou-se útil para definir a conduta terapêutica. 1)
Cirurgia de preservação da membrana limitante interna da fóvea
Sotani et al. (Universidade de Kobe, 2024) relataram uma “cirurgia de preservação da membrana limitante interna da fóvea” como alternativa à dissecção completa convencional da membrana limitante interna. Ao criar uma fissura na membrana limitante interna ao redor da fóvea para drenar a hemorragia sub-membrana limitante interna para a cavidade vítrea, é possível remover a hemorragia enquanto preserva 100% da membrana limitante interna da fóvea. Este método tem atraído atenção como uma abordagem superior na prevenção de buraco macular (FTMH). 5)
Vários relatos indicam que tosse e vômito intensos causados pela infecção por SARS-CoV-2 podem desencadear retinopatia de Valsalva. Han & Adrean (2023) descreveram um caso grave em uma mulher de 45 anos com COVID-19 positivo. Esta condição deve ser reconhecida como um fator de risco emergente após a pandemia. 1)
Parvus et al. (2023) apresentaram o primeiro relato de retinopatia de Valsalva ocorrida durante a prática de ioga sem as posturas tradicionais (como parada de cabeça ou técnicas respiratórias). Sugere-se que a postura de flexão para trás (backbend) pode comprimir o abdômen e o tórax, atuando como gatilho, embora a determinação da relação causal seja difícil. Deve-se ter em mente que complicações oftalmológicas podem ocorrer durante a ioga mesmo em jovens saudáveis. 2)
Han W, Adrean SD. Valsalva retinopathy associated with COVID-19: diagnosis and surgical management. J Vitreoretin Dis. 2023;7(5):444-447.
Parvus MN, Trejo Corona S, Fan KC, Wykoff CC. Valsalva retinopathy after yoga in a patient with no clear predisposing condition. J Vitreoretin Dis. 2023;7(4):337-339.
Hernández-Emanuelli ME, Echegaray JJ, Emanuelli A. Nd:YAG laser hyaloidotomy: a therapeutic approach for Valsalva premacular hemorrhage. Cureus. 2024;16(3):e56872.
Conci L, Pereira E, Navajas S, Silva Neto E, Pimentel S, Zacharias L. Valsalva retinopathy presenting as subretinal hemorrhage. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:4865222.
Sotani Y, Imai H, Kishi M, Yamada H, Matsumiya W, Miki A, Kusuhara S, Nakamura M. Removal of subinternal limiting membrane hemorrhage secondary to Valsalva retinopathy using a fovea-sparing internal limiting membrane fissure creation technique. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:2774155.
Woszczek D, Górska A, Sirek S, Wyglądowska-Promieska D. A case of spontaneously resolving Valsalva retinopathy in a 29-year-old patient. Cureus. 2025;17(4):e82906.
Rajshri H, Krishnappa NC, Sharma U, Ganne P. Long-standing Valsalva retinopathy. BMJ Case Rep. 2021;14:e240812.
Leite J, Meireles A, Correia NA. Valsalva retinopathy after a vomiting episode. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:706-710.
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