Valsalva视网膜病变

一目了然的要点

1. 什么是Valsalva视网膜病变？

Valsalva视网膜病变（VR）是由于胸腔内压或腹压急剧升高导致眼内静脉压增高，使黄斑部表层毛细血管破裂的疾病。结果导致视网膜前（主要在内界膜下）出血，引起突然的视力下降。

1972年Duane首次报道为“Valsalva出血性视网膜病变”。其特点是在健康眼中也可发病，出血随时间自然吸收。

多见于青中年，双眼发病罕见，通常为单眼发病。⁶⁾

Q Valsalva视网膜病变容易发生在什么样的人身上？

无特定疾病的健康青中年也可发病。举重、咳嗽、呕吐、分娩等使胸腹腔内压急剧升高的动作均可成为诱因。患有糖尿病视网膜病变或高血压视网膜病变等视网膜血管异常者，即使压力升高较小也容易出血。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

突然视力下降：在Valsalva动作后立即或数日内迅速发生。通常无痛。¹⁾
暗点/视野缺损：由于黄斑前出血遮挡中心视野所致。
飞蚊症：当出血突破进入玻璃体腔时发生。¹⁾
视野发红：出血的血液有时可在视野中看到。¹⁾

视力影响因出血的部位、大小和程度而异，范围从轻微暗点到手动视力。⁶⁾

临床所见

根据血液积聚部位不同，表现各异。最常见的是内界膜下出血，但也可能发生玻璃体下（后玻璃体下）腔、视网膜内或玻璃体腔出血。罕见情况下可出现视网膜下出血。⁴⁾

内界膜下出血

形态：边界清晰的圆形或哑铃形红色隆起。

液平形成：坐位时血液下沉，出血上半部呈透明状。

血管不可见：出血区域内视网膜血管完全不可见（因其位于视网膜神经纤维层前方）。

颜色变化：随着天数增加，去血红蛋白化进展，变为黄白色。⁷⁾

玻璃体下出血

船型外观：血液沉积于下方，上方透明，呈“船型”。⁸⁾

双环征：玻璃体下出血的外缘（外环）与ILM下出血的边缘（内环）同时可见。

突破性出血：内界膜破裂时，血液流入玻璃体腔，形成玻璃体出血。¹⁾

OCT表现：内界膜正下方的出血表现为高反射带。OCT对于出血的立体分层诊断（ILM下、玻璃体下、视网膜下）至关重要。⁶⁾

Woszczek等人（2025年）报告了一名29岁男性自然康复的病例。初诊时OCT（Optovue AngioVue）显示内界膜下出血，大小为524×246μm。仅通过观察，35天后完全消退，视力从0.4恢复至1.0。⁶⁾

Rajshri等人（2021年）报告了一名41岁男性在举重后6周就诊的病例。观察到半圆形黄白色病变，这是由于脱血红蛋白化的血液所致。OCT显示血液成分分层沉淀。⁷⁾

Q 出血变黄了，发生了什么？

红细胞脱血红蛋白化导致颜色变为黄白色。这表明出血已陈旧，此时使用Nd:YAG激光引流变得困难。⁷⁾⁸⁾

3. 原因与风险因素

以下相当于Valsalva动作的行为或情况会成为诱因。

举重/剧烈运动：最常见的诱因之一。³⁾
咳嗽/呕吐：COVID-19相关的剧烈咳嗽/呕吐也有发病报道。¹⁾
排便时用力：慢性便秘患者也可能发生。
分娩/妊娠：腹压升高和屏气用力叠加。
性行为
吹奏管乐器
瑜伽（如后屈体位等）：即使在没有诱因的健康者中也有报道。²⁾
医疗操作中的屏气（如CT检查等）：即使没有基础疾病也可能发生。⁵⁾

通常发生在健康眼中，但如果存在糖尿病视网膜病变、高血压视网膜病变、视网膜毛细血管扩张症、先天性视网膜动脉迂曲等视网膜血管异常，则发病风险较高。

Q 瑜伽或轻度运动也会引发吗？

会。Parvus等人（2023）报告了一例无诱因的健康36岁女性在瑜伽后屈体位中发生Valsalva视网膜病变的病例。即使不做头倒立或呼吸法，后屈动作压迫腹腔和胸腔也可能引发。²⁾

4. 诊断与检查方法

诊断基础

诊断主要基于病史和眼底检查。Valsalva动作后突然无痛性视力下降的病史是最重要的线索。

主要检查

眼底检查：黄斑区前边界清晰的视网膜前出血是典型表现。如果出血区内无法透见视网膜血管，可判断为内界膜下出血。
光学相干断层扫描（OCT）：准确确定出血部位（ILM下、玻璃体下、视网膜内、视网膜下）。对制定治疗方案至关重要。⁶⁾
荧光素眼底血管造影（FA）和吲哚青绿血管造影（ICGA）：用于排除新生血管、糖尿病视网膜病变、视网膜微动脉瘤、息肉状脉络膜血管病变和脉络膜新生血管。²⁾⁴⁾
血液检查：当怀疑有糖尿病、镰状细胞病或白血病等基础疾病时进行。

鉴别诊断

与引起视网膜前出血的疾病进行鉴别很重要。

疾病	鉴别要点
糖尿病视网膜病变	伴有其他糖尿病眼底表现（点状出血、硬性渗出）
高血压性视网膜病变	动脉硬化表现、全身性高血压病史
视网膜小动脉瘤破裂	出血周围视网膜小动脉有白色斑块
Terson综合征	蛛网膜下腔出血或颅内出血病史
镰状细胞视网膜病变	通过血液检查确认

如果鉴别困难，使用OCT检查视网膜色素上皮是否有隆起。如果没有色素上皮隆起，则年龄相关性黄斑变性的可能性较低。

5. 标准治疗方法

治疗方案取决于出血的大小、部位和患者的状况。

出血状态	推荐治疗
小（1个视盘直径以内）	观察
中等（覆盖黄斑）	观察或Nd:YAG激光
大或快速扩大	Nd:YAG激光或玻璃体手术
突破进入玻璃体腔	玻璃体手术
视网膜下出血（黄斑下）	玻璃体手术 + 视网膜下tPA

观察

多数情况下首选。数周至数月内自然吸收。⁶⁾⁷⁾

如果出血直径在1个视盘直径以内，可预期自然恢复。应指导患者避免剧烈体力活动。⁶⁾

Nd:YAG激光玻璃体切开术（激光玻璃体膜切开术）

这是一种门诊手术，通过Nd:YAG激光在后玻璃体膜或内界膜上穿孔，将出血引流至玻璃体腔以促进吸收。³⁾⁸⁾

适应症参考：

出血直径达3个视盘直径以上且覆盖黄斑时
患者强烈希望早期恢复视力时
当发生在唯一有功能的眼时

操作步骤（Hernández-Emanuelli 等，2024）：³⁾ 在散瞳（1%托吡卡胺）和表面麻醉下，使用Goldmann三面接触镜，在出血最隆起处（避开中心凹和视网膜血管）以1.8 mJ单脉冲照射，穿透后玻璃体膜。

Nd:YAG激光操作步骤（Leite 等，2022）：⁸⁾ 起始光斑直径50 μm、脉冲宽度100 ms，从300 mW开始逐步增加（每次50 mW）。最终在500 mW时成功穿透后玻璃体，一周后视力恢复至20/20。

Leite 等（2022）报告了一例32岁女性呕吐后发生的玻璃体下出血，行Nd:YAG激光玻璃体切开术，一周后视力恢复至85 ETDRS字母（20/20）。⁸⁾

注意事项：出血变为黄白色（去血红蛋白化）后引流困难。通常建议在症状出现后3-4周内进行，但也有超过45天成功的报告。⁸⁾

玻璃体手术（PPV）

当观察或Nd:YAG激光治疗后无改善，或出现突破性玻璃体积血时进行。¹⁾

标准术式：

25G或27G玻璃体切除术
必要时行内界膜剥离
术中OCT可确认出血的层次

Han等人（2023）对一名45岁女性COVID-19相关Valsalva视网膜病变患者实施了标准25G玻璃体切除术。术中OCT确认中心凹出血位于视网膜内，通过避免对该区域的操作保护了中心凹。术后6周最佳矫正视力（BCVA）从手动改善至20/20。¹⁾

伴有黄斑下出血（视网膜下出血）的情况

虽然是一种罕见类型，但发现后早期干预对视力预后至关重要。视网膜下出血对光感受器有毒性（纤维蛋白、铁、含铁血黄素），因此最好在凝血前进行早期治疗。⁴⁾

Conci等人（2024）对一名35岁男性呕吐后发生的视网膜下出血型Valsalva视网膜病变进行了玻璃体手术、视网膜下tPA注射（25μg/0.1mL，使用38G视网膜下灌注针）和空气填塞。术后患者保持45°阅读位2天。1个月后最佳矫正视力达到20/30。⁴⁾

Sotani等人（2024）对一名48岁女性双眼视网膜下出血型（CT屏气时发病）首先尝试了玻璃体内tPA（GRTPA 40,000IU）+SF6气体注射。因效果不佳，进行了27G玻璃体手术，在中心凹下方（4-5点方向）的内界膜上造瘘，用平衡盐液喷射将血肿排入玻璃体腔。在100%保留中心凹内界膜的情况下清除出血，6个月后最佳矫正视力改善至1.2。⁵⁾

Q 是等待自然痊愈，还是需要立即治疗？

取决于出血的大小和部位。对于1个视盘直径以内的小的内界膜下出血，可望自然恢复，因此以观察为基本。⁶⁾ 另一方面，如果出血较大覆盖整个黄斑，或发生向玻璃体腔的突破，则考虑早期Nd:YAG激光或玻璃体手术。若怀疑视网膜下出血，由于对光感受器有毒性，早期干预很重要。⁴⁾

6. 病理生理学·详细发病机制

瓦尔萨尔瓦动作对眼内的影响

当进行“瓦尔萨尔瓦动作”（声门关闭状态下胸腔内压或腹压急剧上升）时，会发生以下连锁生理变化。

静脉回流减少：胸腔内压升高→上、下腔静脉至右心房的静脉血回流减少→每搏输出量减少
静脉压升高：压力积聚在心脏中枢侧的静脉系统（头部和颈部）
眼内静脉压升高：头颈部静脉系统缺乏功能性防逆流瓣膜，压力直接传递至眼内²⁾⁸⁾
表层毛细血管破裂：黄斑部脆弱的表层毛细血管和小动脉因管腔内压急剧升高而破裂³⁾

出血的积聚与扩散

破裂的血液首先积聚在内界膜正下方（内界膜下），引起内界膜的出血性脱离。
如果出血量较大或后玻璃体皮质薄弱，血液会突破进入玻璃体下腔或玻璃体腔（突破性出血）。
罕见情况下，血液通过内界膜与感觉视网膜之间的脱离到达视网膜下腔，形成视网膜下出血。⁴⁾

长期病程与并发症

血液长期接触导致的损伤机制：

血红蛋白和铁的毒性：长期接触血红蛋白、纤维蛋白、铁和含铁血黄素会损伤内视网膜的光感受器和视网膜色素上皮。尤其是视网膜下出血，1小时内开始出现光感受器损伤，1周内视网膜外层出现明显损伤。⁴⁾
内界膜的分解与前膜形成：长期血液积聚溶解内界膜，胶质细胞迁移并增殖进入玻璃体腔，形成前膜（ERM）。这是长期视力下降的原因。⁸⁾
全层黄斑裂孔（FTMH）：可在自然病程或玻璃体手术后发生。据报道，病理风险约为总体的1%。⁵⁾
脱血红蛋白化：红细胞在数天至数周内失去血红蛋白，外观变为黄白色。在此状态下，使用Nd:YAG激光进行引流变得困难。⁷⁾

7. 最新研究与未来展望

术中OCT的应用

Han & Adrean（2023）报告，在玻璃体手术中使用术中OCT，可以在术中判断外观上难以与玻璃体下出血或内界膜下出血鉴别的中心凹出血实际上是视网膜内出血。由于尝试剥离并去除内界膜有损伤中心凹的风险，因此术中OCT的层次诊断被证明对制定治疗策略有用。¹⁾

中心凹内界膜保留手术

Sotani等人（神户大学，2024）报告了一种替代传统内界膜全剥离的“中心凹内界膜保留手术”。通过在中心凹周围的内界膜上制造裂隙，将内界膜下出血引流至玻璃体腔，可以在100%保留中心凹内界膜的同时清除出血。该方法因能预防黄斑裂孔（FTMH）而备受关注。⁵⁾

COVID-19相关Valsalva视网膜病变

多项报告指出，SARS-CoV-2感染引起的剧烈咳嗽和呕吐可诱发Valsalva视网膜病变。Han & Adrean（2023）详细报道了一名45岁COVID-19阳性女性的重症病例。该病应被视为大流行后的新兴风险因素。¹⁾

瑜伽与眼科并发症

Parvus等人（2023）报告了首例在没有传统诱因（如头倒立或屏气）的情况下发生Valsalva视网膜病变的病例。他们提示后弯体位可能压迫腹腔和胸腔，从而成为诱因，但确定因果关系存在困难。应牢记即使是年轻健康者也可能在瑜伽中出现眼科并发症。²⁾

8. 参考文献

Han W, Adrean SD. Valsalva retinopathy associated with COVID-19: diagnosis and surgical management. J Vitreoretin Dis. 2023;7(5):444-447.
Parvus MN, Trejo Corona S, Fan KC, Wykoff CC. Valsalva retinopathy after yoga in a patient with no clear predisposing condition. J Vitreoretin Dis. 2023;7(4):337-339.
Hernández-Emanuelli ME, Echegaray JJ, Emanuelli A. Nd:YAG laser hyaloidotomy: a therapeutic approach for Valsalva premacular hemorrhage. Cureus. 2024;16(3):e56872.
Conci L, Pereira E, Navajas S, Silva Neto E, Pimentel S, Zacharias L. Valsalva retinopathy presenting as subretinal hemorrhage. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:4865222.
Sotani Y, Imai H, Kishi M, Yamada H, Matsumiya W, Miki A, Kusuhara S, Nakamura M. Removal of subinternal limiting membrane hemorrhage secondary to Valsalva retinopathy using a fovea-sparing internal limiting membrane fissure creation technique. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:2774155.
Woszczek D, Górska A, Sirek S, Wyglądowska-Promieska D. A case of spontaneously resolving Valsalva retinopathy in a 29-year-old patient. Cureus. 2025;17(4):e82906.
Rajshri H, Krishnappa NC, Sharma U, Ganne P. Long-standing Valsalva retinopathy. BMJ Case Rep. 2021;14:e240812.
Leite J, Meireles A, Correia NA. Valsalva retinopathy after a vomiting episode. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:706-710.